Dịch tễ học di truyền và lâm sàng di truyền có ý nghĩa hỗ trợ trong việc xác định bệnh UTNBVM là di truyền hay không di truyền và góp phần tư vấn di truyền. Theo y văn, có thể xác định UTNBVM là di truyền hay không di truyền dựa vào bệnh sử gia đình (có cha/ mẹ / anh chị em cùng bệnh) và kiểu hình (UTNBVM một mắt hay hai mắt; một u hay nhiều u) [98]. Có các tác giả khác nhau xem xét khía cạnh di truyền/không di truyền của UTNBVM dựa theo các yếu tố là một hay hai mắt, một hay nhiều u, có/không có bệnh sử gia đình. Đây là một cách khảo sát tính chất
di truyền hay khôngdi truyền của UTNBVM đã được các tác giả áp dụng
trong thực tế (không phải quốc gia nào cũng có đủ điều kiện thực hiện xét nghiệm di truyền phân tử) [61]. Nói chung, nhiều nghiên cứu trên các quần thể lớn đã thống nhất đưa ra tần suất nguy cơ thực tế (empirical risk): UTNBVM hai mắt/nhiều u/có bệnh sử gia đình hầu hết là bệnh di truyền; UTNBVM một mắt + một u hầu hết là bệnh không di truyền [15], [84] [98]. Trong lô nghiên cứu của mình, tôi xác định các loại bệnh UTNBVM di truyền hay không di truyền dựa tiêu chí này (Bảng 3.16, Bảng 3.25, Sơ đồ 3.1, Sơ đồ 3.2).
o Yếu tố bệnh sử gia đình
Trong 61 ca nghiên cứu của tôi, 3 ca có thân nhân bị UTNBVM (5%), 58 ca (95%) không có bệnh sử gia đình UTNBVM. Trong số 3 ca có bệnh sử gia đình, có 2 ca UTNBVM hai mắt, và 1 ca UTNBVM một mắt + nhiều u. Tần suất này lớn hơn nhiều so với 2/240 ca (0,83%) trong nghiên cứu của Phạm Thị Chi Lan (Bảng 4.34). Sự khác biệt có thể liên quan đến
tâm lý mặc cảm tội lỗi của thân nhân bệnh nhi mà thường gặp khi khai thác bệnh sử gia đình (thân nhân bệnh nhi khai không đầy đủ, giấu bệnh). Do đó việc tư vấn bệnh UTNBVM cho gia đình bệnh nhi ngay sau khi xác định bệnh là rất quan trọng trong toàn bộ quá trình xử trí bệnh. Khi so sánh với các tác giả nước ngoài, tỉ lệ UTNBVM có bệnh sử gia đình của bằng phân nửa so với phân loại kiểu hình theo bệnh sử gia đình của La-ongsri Atchaneeyasakul và A. Linn Murphree (UTNBVM có bệnh sử gia đình là 10%, UTNBVM không có bệnh sử gia đình là 90%) [48], và hơi thấp hơn James J. Augsburger, Norbert Bornfeld và Michael E. Giblin [46], [71] (UTNBVM có bệnh sử gia đình là 7% và UTNBVM không có bệnh sử gia đình là 93%). Theo nghiên cứu của Franzco Dondey và cs thì tỉ lệ có bệnh sử gia đình là rất cao (16%) [40].
o UTNBVM hai mắt và một mắt, một u và nhiều u
UTNBVM một mắt hay hai mắt là một biểu hiện quan trọng về khía cạnh dịch tễ di truyền. Nhiều nghiên cứu trên quần thể lớn ghi nhận đa số UTNBVM hai mắt có di truyền, còn đa số UTNBVM một mắt/ một u không di truyền. [67], [98]. Trong 61 ca nghiên cứu của tôi , có 18 ca UTNBVM hai mắt (29,5%), 43 ca UTNBVM 1 mắt (70,5%) tương đương với Lohmann và Leal [67]. So sánh tỉ lệ này với các nghiên cứu trước đây có cùng cỡ mẫu, cùng thời gian nghiên cứu là 2 năm, cùng địa điểm nghiên cứu là BV Mắt Tp HCM ghi nhận có khoảng sai biệt là 14,29 - 28,5%, thấp hơn có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) so với tỉ lệ 40-47% của các nghiên cứu ở các nước Âu Mỹ, đặc biệt ở Ấn độ tỉ lệ này là 50% theo một báo cáo năm 2005 (Bảng 4.34). Sự khác biệt về tỉ lệ này khó thuyết phục nếu chỉ giải thích bằng sai biệt khoảng thời gian nghiên cứu UTNBVM của chúng
ta nhỏ hơn 5 năm bởi vì với các khoảng thời gian khác nhau, cỡ mẫu tuy có khác nhau nhưng tỉ lệ UTNBVM hai mắt vẫn là 14,29-28,5%. Như vậy vấn đề còn lại là có phải biểu hiện kiểu hình UTNBVM 2 mắt có liên quan tới chủng tộc, địa dư?, nghĩ rằng câu trả lời sẽ nằm trong các nghiên cứu khác
về UTNBVM trong tương lai. UTNBVM một u hay nhiều u có ý nghĩa về
khía cạnh lâm sàng di truyền (gợi ý bệnh có tính di truyền), đã được các tác giả công nhận [84], [98]. UTNBVM một u trong lô nghiên cứu của tôi là 51 ca (83,61%) và UTNBVM nhiều u có tính di truyền là 10 ca (16,40%) Bảng 4.34. So sánh tỉ lệ UTNBVM hai mắt ở các nghiên cứu [7], [12], [37], [40].
Tác giả Thời điểm và số ca Số mắt bệnh Bệnh sử gia đình
hai mắt một mắt
Nguyễn Công Kiệt 2003-2005 (61 ca) (28,5%) 18 ca (70,5%) 43 ca (5%) 3 ca Phạm Thị Chi lan 1990-1998 (240 ca) (17,5%) 42 ca (82,5%) 198 ca (0,85%) 2 ca Nguyễn Ngọc Châu Trang 1991-2001 (84 ca) (14,29%) 12 ca (85,71%) 72 ca -
Seer 1975-1995 (625 ca) (24,60%) 154 ca (72,5%) 453 ca -
Childhood Cancer Research
Group 1962-1985 (1600 ca) 640 ca (40%) 960 ca (60%) -
John A. Epstein, Carol L. Shields, Jerry A. Shields
1989-2001 (528 ca) 246 ca (47%) 282 ca (53%) 47 ca (14%)
Mahhesh P. Shanmugam (355 ca) 2005 278 ca (50%) 277 ca (50%) -
Franzco Dondey 1976 -
2000 (88 ca)
32 ca
Ngoài ra, theo các tác giả James J. Augsburger, Norbert Bornfeld và Michael E. Giblin, có thể xếp loại bệnh UTNBVM di truyền/không di truyền dựa vào bệnh sử gia đình và số mắt bệnh (Sơ đồ 4.4) [98].
Sơ đồ 4.4. Tần suất bệnh UTNBVM di truyền/không di truyền theo bệnh sử gia đình và số mắt bệnh. “Nguồn Retinoblastoma. Ophthalmology” [98].
So sánh tần suất di truyền/không di truyền theo các tác giả này với cách xếp loại UTNBVM theo bệnh sử gia đình, số mắt bệnh và số u (một u hay nhiều u) mà đưa ra trong lô nghiên cứu này (Sơ đồ 4.4) có thể thấy các tần suất nguy cơ thực tế là tương đồng.
Sơ đồ 4.4 cho thấy tỉ lệ UTNBVM di truyền của là 39,35% gần với
tần suất nguy cơ thực tế của y văn là 40%. Trong đó, UTNBVM di truyền
qua giao tử (transmitted germline mutation) của là 3 ca (5%), hơi thấp hơn
hơn tỉ lệ của y văn. Và tỉ lệ UTNBVM ngẫu nhiên hay không di truyền là 37 ca (60,65%) tương đương tỉ lệ 60% của y văn. Có lẽ vì vậy mà có tác giả cho rằng có thể dựa vào yếu tố bệnh sử gia đình, dịch tễ di truyền và lâm sàng di truyền để xếp loại và tư vấn di truyền cho bệnh UTNBVM [98]. đã áp dụng, xây dựng sơ đồ 4.5 cho xếp loại bệnh UTNBVM.
Sơ đồ 4.5. Tần suất các loại bệnh UTNBVM theo bệnh sử gia đình, số mắt bệnh và số lượng u
o Tương quan giữa tuổi phát hiện bệnh với UTNBVM hai mắt
Trong lô nghiên cứu của tôi, có 18 ca UTNBVM hai mắt (29,5%) và trong số đó có 15 ca phát hiện bệnh trước 1 tuổi. Tương quan giữa tuổi phát hiện bệnh UTNBVM di truyền có ý nghĩa thống kê (p = 0,002) (Bảng
Tổng số BN 61 ca UTNBVM 1 mắt 1 ca = 1,6% UTNBVM 2 mắt 16 ca = 26,2% Di truyền do giao tử UTNBVM 1 mắt 42 ca = 68,8% Không có bệnh sử gia đình: 58 ca = 95% UTNBVM 2 mắt 2 ca = 3,4% UTNBVM nhiều u 5 ca = 8,15% Di truyền do giao tử UTNBVM 1 u 37 ca = 60,65% Không di truyền Có bệnh sử gia đình: 3 ca = 5%
3.26). Như vậy phù hợp với y văn ghi nhận UTNBVM di truyền có tuổi phát hiện bệnh rất sớm [71]. Trên nghiên cứu của tôi, có 8 ca UTNBVM hai mắt có dấu hiệu đồng tử trắng ngay sau sinh. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Alejandra Arbetman, Mirta Abdala, Adriana Fandifio [21]. Điều này được giải thích theo thuyết “two hits” của Knudson là do cú hích thứ nhất và cú hích thứ hai xảy ra khá sớm [71], [[98].
Sự tương quan giữa tuổi phát hiện bệnh với kết quả vi thể của tôi phù hợp với giả thuyết này (Bảng 3.22). Theo bảng này, có 5 ca UTNBVM vi thể không có hình hoa hồng Flexner-Winterstein và Homer Wright, được phát hiện bệnh trước 6 tháng tuổi. Trên thực tế, 4 trẻ có dấu hiệu đồng tử trắng ngay sau sinh. Phát hiện sớm UTNBVM ở 5 bệnh nhi này gợi ý rằng chúng đã có hai cú hích xảy ra sớm, trước khi có quá trình biệt hóa của các nguyên bào võng mạc. Sự liên quan chặt chẽ giữa các trường hợp UTNBVM hai mắt, có bệnh sử gia đình với sự xuất hiện UTNBVM rất sớm (nhỏ hơn 6 tháng sau sinh) cũng gợi ý rằng có thể bản thân sự xuất hiện UTNBVM rất sớm ở trẻ mới sinh là một marker tính trạng của tính di truyền. Để khẳng định điều nầy cần phải nghiên cứu các marker tính trạng với một cỡ mẫu lớn hơn và có sự tham gia của xét nghiệm sinh học phân tử.
4.3.2. CÂY GIA HỆ CỦA 3 BỆNH NHI UTNBVM CÓ BỆNH SỬ GIA ĐÌNH ĐÌNH
Cây gia hệ của 3 bệnh nhi UTNBVM có tính gia đình (familial
retinoblastoma) được xếp vào nhóm bệnh di truyền qua giao tử (transmitted
(đều dưới 6 tháng tuổi) + UTNBVM hai mắt + nhiều u, một ca có tổn thương di truyền tế bào là del13q14 và tổn thương di truyền phân tử là mất pRb130, pRb107 và pRb110 (Hình 3.64, Hình 3.65, Hình 3.66).
4.3.3. VỀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN TẾ BÀO CỦA UTNBVM Xét nghiệm di truyền tế bào máu bệnh nhi và cha mẹ:
Qua phân tích karyotype bằng phần mềm Cytovision 2002 máu bệnh nhi và cha mẹ bệnh nhi, tôi ghi nhận có 2 ca (3,27%) có tổn thương di truyền ở nhiễm sắc thể (del 13q14) ở máu bệnh nhi. Sở dĩ kết quả thấp là do biểu hiện tổn thương lớn mới thấy được trên khảo sát di truyền tế bào (minh họa ở hình 1.9) Hai trường hợp này gồm 1 bệnh nhi UTNBVM hai mắt, phát bệnh < 1 tuổi có kèm tật không mống mắt, đục thủy tinh thể bẩm sinh; và 1 bệnh nhi UTNBVM một mắt có nhiều u kèm bệnh bạch cầu. Theo y văn, tần suất tổn thương di truyền ở mức độ nhiễm sắc thể trong UTNBVM là 5-7% [67]. Về phương tiện khảo sát, kỹ thuật di truyền tế bào ở Việt Nam với phần mềm Cytovision 2002 là hiện đại tương đương với các nước phát triển, các kết quả di truyền tế bào đều được đọc bằng phần mềm tin học giống nhau với thiết bị như nhau nên kết quả là đáng tin cậy.
4.3.4. VỀ ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN PHÂN TỬ CỦA UTNBVM
Về phương tiện kỹ thuật, hiện nay tôi chỉ dùng thử nghiệm Western blot thực hiện tại Singapore cho mục tiêu nghiên cứu chức năng của hệ protein Rb và vai trò của nó trong sự hình thành UTNBVM.
Hệ protein Rb gồm có 3 loại protein pRb107; pRb110; pRb130 được biết đến với chức năng đè nén sự phát triển tế bào. Protein Rb hoạt động
như một người giữ cửa trong việc chuyển pha G1 sang pha S (pha tổng hợp) trong chu kỳ tế bào. Hoạt động này phụ thuộc vào sự phosphoryl hóa. Phức hợp enzym chịu trách nhiệm phosphoryl hóa pRb và bất hoạt nó là phức hợp cyclin-cdk. Nếu phức hợp này không gắn vào protein Rb thì chu kỳ tế bào sẽ dừng lại ở pha G1. Mặt khác khi bị phosphoryl hóa, gen RB không gắn vào E2F, tế bào tăng sinh vô định, gây ung thư [34], [61].
Kết quả từ xét nghiệm Western blot cho thấy mẫu mô UTNBVM ở 14 u, có 3 mẫu không sử dụng được (Hình 3.69) cho thấy tất cả các trường hợp UTNBVM đều có tổn thương mất protein. Trên một mẫu u có thể có 1 đến 3 tổn thương.
4.3.5. VỀ TƯ VẤN VA Ø THỰC HIỆN TÀI LIỆU TUYÊN TRUYỀN VỀ UTNBVM
Tư vấn ngay sau chẩn đoán bệnh: Nội dung tư vấn di truyền ngay chẩn đoán bệnh là thông tin cho thân nhân biết tính chất ác của UTNBVM, kiểu di truyền của bệnh. Cần lưu ý, các bệnh di truyền theo định luật Mendel có thể suy đoán tần suất nguy cơ dựa qua hỏi bệnh sử và lập cây gia hệ, còn UTNBVM đòi hỏi có phân loại bệnh di truyền/ không di truyền thì mới có thể tư vấn được, và dựa vào tần suất nguy cơ thực tế. Mặt khác ngay sau khi xác định được bệnh di truyền/không di truyền, các tần suất tư vấn di truyền cũng không thể suy luận lý thuyết mà dựa vào tần suất thực tế từ các nghiên cứu có số lượng bệnh nhi tương đối lớn. Vì vậy, việc tư vấn của tôi sử dụng các số liệu của các tác giả nước ngoài [35], [46] (từ nghiên cứu trên nhiều bệnh nhi trong thời gian dài). Thực tế ở Việt Nam cho thấy quan điểm mê tín, mặc cảm tội lỗi do sinh con bệnh là có, và việc tư vấn di
truyền có cả nội dung này. Các nội dung tư vấn bệnh UTNBVM cho tất cả thân nhân bệnh nhi thể hiện ở bảng 3.30.
Về việc phát hiện sớm:
Việc sàng lọc tìm đối tượng nguy cơ cao mắc bệnh UTNBVM của tôi dựa vào khai thác bệnh sử (tìm số lượng và tuổi anh chị em ruột bệnh nhi), phác đồ sàng lọc (Sơ đồ 3.3), lịch khám theo dõi (Bảng 3.33). Với bảng kết quả sàng lọc các đối tượng nguy cơ (Bảng 3.31), tôi nhận thấy rằng nếu gia đình bệnh nhi hợp tác một cách đầy đủ thì việc chẩn đoán sớm qua sàng lọc là có hiệu quả (trong lô nghiên cứu cho thấy ở 3 bệnh nhi có bệnh sử gia đình có thể được điều trị bảo tồn, sẽ không phải cắt bỏ nhãn cầu nếu được khám định kỳ ngay từ đầu), và sẽ phát hiện được những bệnh nhi UTNBVM mới ở những giai đoạn đầu của bệnh. Trong quá trình thực hiện chương trình sàng lọc, tôi phát hiện hai trường hợp. Trường hợp thứ nhất là một bệnh nhân bị UTNBVM có nhiều u (marker tính trạng di truyền), phát hiện bệnh trước 6 tháng tuổi và đã cắt bỏ nhãn cầu. Tôi đã tư vấn cho cha mẹ rằng có khả năng trong anh, chị em của bệnh nhi sẽ có thể có người bị bệnh và tất cả anh, chị em dưới 7 tuổi hoặc sinh sau này phải được khám định kỳ theo lịch [72]. Có một bé là em của bệnh nhân được sinh sau này bị UTNBVM, tiếc rằng phải cắt bỏ nhãn cầu vì khối u đãlớn khi đến với chúng tôi do gia đình không đưa bé đi khám ngay sau sinh theo như tư vấn. Trường hợp thứ hai là một bệnh nhân UTNBVM đã cắt bỏ nhãn cầu một mắt có chị bị UTNBVM trước đó. Tôi tư vấn và khuyên đưa bé đi khám định kỳ mắt thứ hai. Song, khi mắt thứ hai đến bệnh viện thì u quá lớn vượt quá khả năng bảo tồn là do cha mẹ bệnh nhi không tuân thủ theo tư vấn di
truyền, bệnh nhi chưa bao giờ được quay lại tái khám sau khi xuất viện. Tất cả hai bệnh nhân trên không tuân thủ lịch khám là do điều kiện kinh tế khó khăn (Hình 4.70 và 4.71). Do đó tư vấn di truyền rất quan trọng trong việc phát hiện sớm UTNBVM và bệnh UTNBVM phải được xem như là một bệnh xã hội để gia đình bệnh nhi được sự trợ giúp về mặt y tế cũng như kinh tế.
Hình 4.70: Bệnh nhi UTNBVM có anh bị UTNBVM có nhiều u, trước 6 tháng tuổi
Qua nghiên cứu 61 ca UTNBVM thì tất cả đều đến muộn , mà nguyên nhân chủ yếu là cha mẹ bệnh nhi cho rằng bệnh không nguy hiểm(62,12%) (bảng 3.10)và với mục đích phát hiện sớm không chỉ điều trị bảo tồn mà còn tránh tử vong cho trẻ, thì việc sàng lọc phối hợp với việc phổ biến tài liệu tuyên truyền về bệnh UTNBVM (phụ lục) rộng rãi, tôi nghĩ rằng trong thời gian tới, tình hình đến điều trị muộn của bệnh nhi UTNBVM sẽ được cải thiện , tỉ lệ được điều trị bảo tồn sẽ cao hơn.
Tình hình đến điều trị sớm hơn ,tỉ lệ UTNBVM được điều trị bảo tồn sẽ được báo cáo ở những nghiên cứu tiếp theo.
KẾT LUẬN
Sau khi tiến hành nghiên cứu trên 61 bệnh nhi và thân nhân bệnh nhi UTNBVM điều trị tại bệnh viện Mắt Tp. HCM từ tháng 11 năm 2003 đến tháng 11 năm 2005, với các mục tiêu nghiên cứu về các lĩnh vực lâm sàng, cận lâm sàng, di truyền tế bào và di truyền phân tử phục vụ cho mục đích phát hiện sớm UTNBVM, tôi rút ra các kết luận như sau:
1. VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ, LÂM SÀNG CỦA UTNBVM
1.1. DỊCH TE:Ã Tỉ lệ UTNBVM tương đương ở nam và nữ, thấy có ở 5 dân tộc phổ biến và phân bố đều trên các vùng địa dư ở các tỉnh phía nam, với tỉ lệ khoảng 2 bệnh nhi/ 1 triệu dân / 2 năm. Tất cả đều đến muộn sau khi phát hiện dấu hiệu bệnh đầu tiên với lí do chủ yếu là chưa hiểu biết về mức độ nguy hiểm của bệnh.
1.2. CÁC TRIỆU CHỨNG VÀ BIẾN CHỨNG: Triệu chứng lâm sàng chủ