3.3.1. Kết quả nội soi tai mũi họng
Bảng 3.17. Kết quả nội soi tai mũi họng
Nội soi TMH Tất cả Dương tính Âm tính P
n % n % n %
Viêm mũi dị ứng 24 70,6 24 77,4 0 0
< 0,01
Không VMDƯ 10 29,4 7 22,6 3 100
Tổng 34 100 31 100 3 100
Nhận xét: Kết quả nội soi tai mũi họng cho thấy đa số bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu mắc viêm mũi dị ứng (70,6%). Tất cả bệnh nhâm viêm mũi dị ứng đều nằm trong nhóm thử nghiệm kích thích dương tính. Tỷ lệ phát hiện viêm mũi dị ứng qua nội soi tai mũi họng trong nhóm dương tính cao hơn nhóm âm tính với p < 0,01.
3.3.2. Kết quả X-Quang hệ xoang
Bảng 3.18.Kết quả X-Quang hệ xoang
X-Quang hệ xoang Tất cả Dương tính Âm tính P N % n % n % Viêm xoang 19 57,6 19 63,3 0 0 < 0,05
Không viêm xoang 14 42,4 11 36,7 3 100
Nhận xét: Trên phim chụp X-quang hệ xoang, có 57,6% bệnh nhân có hình ảnh viêm xoang trên phim, 42,4% có phim chụp kết quả bình thường.Tất cả bệnh nhân có hình ảnh viêm xoang trên phim X-quang đều nằm trong nhóm dương tính. Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh viêm xoang trong nhóm dương tính cao hơn nhóm âm tính với p < 0,05.
3.3.3. Đặc điểm test lẩy da với dị nguyên bọ nhà Dp/Df
Bảng 3.19.Test lẩy da với dị nguyên bọ nhà Dp/Df
Test lẩy da Tất cả Dương tính Âm tính P
N % n % n %
Dương tính 25 80,6 24 85,7 1 33,3
< 0,05
Âm tính 6 19,4 4 14,3 2 66,7
Tổng 31 100 28 100 3 100
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có kết quả
test lẩy da với dị nguyên bọ nhà Dp/Df dương tính (80,6%). Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả test lẩy da dương tính với dị nguyên bọ nhà trong nhóm dương tính cao hơn nhóm âm tính với p < 0,05.
3.3.4. Định lượng nồng độ IgE toàn phần
Bảng 3.20. Nồng độ IgE toàn phần Nồng độ IgE toàn phần Tất cả Dương tính Âm tính P N % n % n % < 100U/l 5 14,7 2 6,5 3 100 < 0,0001 > 100U/l 29 85,3 29 93,5 0 0 Tổng 34 100 31 100 3 100
Nhận xét: Đa số kết quả định lượng nồng độ IgE toàn phần trong nhóm
có nồng độ IgE trung bình trong nhóm dương tính cao hơn nhóm âm tính với p < 0,0001.
3.3.5. Định lượng nồng độ IgE trung bình
Bảng 3.21. Nồng độ IgE trung bình n 𝓧 SD Min Max P Nhóm dương tính 31 657,2 524,9 92,1 2396 > 0.05 Nhóm âm tính 3 70,3 76,4 15,1 92,3 Tất cả 34 605,4 528,6 15,1 2396
Nhận xét: Nồng độ IgE trung bình trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu
là 605,4±528,6U/L. Trong đó nồng độ IgE thấp nhất là 15,1U/L và cao nhất là 2396U/L. Không có sự khác biệt về nồng độ IgE trung bình giữa nhóm dương tính và nhóm âm tính.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. KẾT QUẢTHỬ NGHIỆM KÍCH THÍCH VỚI THUỐC NSAIDs NSAIDs
4.1.1. Kết quả thử nghiệm kích thích với NSAIDs
Aspirin và NSAIDs khác được chỉ định rộng rãi trong nhiều chuyên khoa và đặc biệt tại Việt Nam hiện nay các thuốc này được các dược sỹ bán thuốc tự bán cho bệnh nhân sử dụng với mục đích điều trị cảm cúm và giảm đau rất phổ biến mà không cần chỉ định của bác sỹ. Điều này khiến việc kiểm soát nguy cơ phản ứng dị ứng với nhóm thuốc này vô cùng khó khăn và nguy hiểm, trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, có một số bệnh nhân có tiền sử dị ứng với nhóm thuốc này lên tới 4 lần. Chẩn đoán xác định phản ứng quả mẫn với NSAIDs rất có ý nghĩa cho bệnh nhân. Bên cạnh việc khai thác tiền sử thì thử nghiệm kích thích với NSAIDs là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán dị ứng .
Mục tiêu chính của nghiên cứu này là để chẩn đoán xác định bệnh nhân có tiền sử gợi ý dị ứng với NSAIDs bằng test kích tích đường uống, thử nghiệm kích thích âm tính hay dương tính rất có ý nghĩa với bệnh nhân, cũng như các bác sỹ điều trị nhằm tránh những phản ứng quá mẫn nguy hiểm do nhóm thuốc này gây ra, cũng như tìm được thuốc giảm đau hạ sốt để thay thế cho bệnh nhân, và có hay không tiếp tục dùng được thuốc gợi ý gây ra phản ứng quá mẫn.
Nghiên cứu được tiến hành trên 34 bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ có phản ứng dị ứng với NSAIDs. 31/34 bệnh nhân có kết quả thử nghiệm kích thích dương tính, chiếm 91,2%, chỉ có 3 bệnh nhân có kết quả âm tính.
Tỉ lệ test kích dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với một số nghiên cứu của một số tác giả tại Châu Âu và Bắc Mỹ. Tác giả Quiralte nghiên cứu trên 98 bệnh nhân có tiền sử gợi ý dị ứng NSAIDs bằng thử nghiệm kích thích, 80% bệnh nhân cho kết quả dương tính với ít nhất một thuốc. Tác giả Djamel và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 1372 bệnh nhân có tiền sử gợi ý phản ứng dị ứng do thuốc và cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính là 34,8%, nhóm tác giả Blanca –Lopez và cộng sự nghiên cứu trên 75 bệnh nhân có tiền sử gợi ý dị ứng với NSAIDs cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính là 75%. Một nghiên cứu khác thực trên nhóm bệnh nhân có biểu hiện mày đay phù mạch nghi do NSAIDs cho kết quả rất khác biệt với các nghiên cứu khác, với số lượng bệnh nhân nghiên cứu là 159 bệnh nhân chỉ có 10,69% bệnh nhân cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vai trò rất lớn của khai thác tiền sử trong chẩn đoán phản ứng dị ứng với NSAIDs, có tới trên 90% bệnh nhân cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính trên tổng số bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ phản ứng dị ứng với NSAIDs. Tuy nhiên, khi so sánh với nhiều nhóm tác giả ở nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ khác nhau trên thế giới cho thấy vai trò thực sự của tiền sử không thực sự đáng tin cậy và đây chỉ là một kênh thông tin giúp bác sỹ lâm sàng định hướng chẩn đoán và đưa ra xét nghiệm chẩn đoán phù hợp. Do đó chúng tôi mạnh dạn khuyến cáo tất cả bệnh nhân có tiền sử gợi ý phản ứng dị ứng vớiNSAIDs nên được thực hiện thử nghiệm kích thích để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây ra phản ứng dị ứng. [39], [41], [42], [43], [44].
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả dương tính cao hơn so với các nhóm tác giả khác vì đa số đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có tiền sử nghi ngờ dị ứng với NSAIDs nhiều lần, phần lớn trong số đó có ít nhất 1 lần biểu hiện dị ứng được các bác sỹ ghi nhận. Tổng cộng có 204 thử nghiệm kích
thích được thực hiện, trong đó 83 thử nghiệm kích thích dương tínhchiếm tỉ lệ 40,6%, và trong đó thử nghiệm kích thích dương tính cao nhất với Aspirin 87,1% tiếp đó là Ibuprofen 80,6%, và Diclofenac 77,4%, Paracetamol và Meloxicam cùng cho kết quả dương tính thấp lần lượt là 9,7%, Etoricoxib cho kết quả dương tính thấp nhất là 3,2%, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho tỉ lệ dương tính với từng thuốc tương đương với nghiên cứu của một số nhóm tác giả khác. Tác giả Bavbek và cộng sự, Çelik GE và cộng sự nghiên cứu tính an toàn của thuốc NSAIDs ức chế COX-2 trên nhóm bệnh nhân quá mẫn với NSAIDs cho kết quả dương tính với Meloxicam lần lượt là 8,1% và 9,8%. Một nghiên cứu chỉ đánh giá tính an toàn của Meloxicam trên nhóm bệnh nhân quá mẫn với NSAIDs cho kết quả tới 91,4% bệnh nhân dung nạp với thuốc này ở liều điều trị 7,5mg [45], [46], [47].
Aspirin, Ibuprofen và Diclofenac đều là thuốc ức chế COX-1 vậy tại sao có sự khác biệt về tỉ lệ phần trăm dị ứng được thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, cũng như trong nghiên cứu của các nhóm tác giả khác. Điều này được lý giải do khả năng ức chế COX-1 hoàn tác khác nhau giữa 3 thuốc Aspirin có khả năng ức chế COX-1đến 92%, Ibuprofen có khả năng COX-1 khoảng 88% và Diclofenac có khả năng ức chế COX-1 là 66%, điều này phù hợp với kết quả thử nghiệm kích thích với mỗi thuốc. Tương tự như vậy Meloxicam và Paracetamol đều cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính thấp do ức khả năng ức chế COX-1 thấp (Meloxicam có khả năng ức chế COX-1 khoảng28%, Paracetamol có khả năng ức chế COX-1 rất yếu), Etoricoxib là thuốc ức chế chọn lọc COX-2 nên không gây phản quá mẫn theo cơ chế tác dụng của thuốc(thử nghiệm kích thích với Etoricoxib dương tính theo cơ chế tác dụng của thuốc là 0%), chỉ có 1 bệnh nhân dị ứng với Etoricoxib theo cơ chế miễn dịch qua trung gian IgE [51].
Mặc dù cùng có tiền sử nghi ngờ dị ứng với thuốc NSAIDs nhưng 3/34 bệnh nhân trong nghiên cứu có kết quả thử nghiệm kích thích với các thuốc NSAIDs âm tính. Điều này có thể được giải thích do thời điểm sử dụng thuốc có phản ứng dị ứng, bệnh nhân đã sử dụng NSAIDs cùng với một hay nhiều loại thuốc khác. Do đó, bệnh nhân có thể phản ứng với thuốc khác chứ không phải NSAIDs. Ngoài ra, khi khai thác kỹ tiền sử dùng thuốc của một bệnh nhân trong nhóm âm tính, chúng tôi thấy rằng, bệnh nhân sốt virus, dùng thuốc NSAIDs để hạ sốt, sau đó xuất hiện mày đay. Tuy nhiên, thử nghiệm kích thích với thuốc NSAIDs trên bệnh nhân này cho kết quả âm tính. Như vậy, ban mày đay của bệnh nhân có thể do virus chứ không phải do phản ứng với thuốc. Điều này càng cho thấy vai trò quan trọng của việc khai thác tiền sử cũng như vai trò của thử nghiệm kích thích trong chẩn đoán dị ứng thuốc.
4.1.2. Kết quả thử nghiệm kích thích dương tính theo cơ chế dị ứng hay giả dị ứng hay giả dị ứng
Phản ứng quá mẫn với NSAIDs rất đa dạng và phức tạp, tuy nhiên được xếp thành hai thể lâm sàng khác nhau là phản ứng quá mẫn với đơn độc một thuốc NSAIDs hoặc phản ứng quá mẫn với nhiều thuốc NSAIDs khác nhau, điều này được lý giải dựa trên cơ chế tác dụng của thuốc thông qua việc ức chế COX-1 hoặc COX-2 và chính điều này gây ra một vấn đề rất lớn trên thực tế lâm sàng, một bệnh nhân dị ứng với Aspirin thường hay gây ra các phản ứng chéo với các NSAIDs có cùng cơ chế tác dụng hay gọi là phản ứng giả dị ứng với biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân có phản ứng dị ứng với nhiều loại thuốc NSAIDs ức chế COX-1 khác nhau, tuy nhiên cũng phải nhấn mạnh rằng không phải tất cả các phản ứng với ASA và các NSAIDs khác đều thông qua cơ chế tác dụng mà vẫn tồn tại những phản ứng dị ứng thực sự qua trung gian IgE được gây ra do NSAIDs, với biểu hiện lâm sàng là bệnh nhân chỉ xuất hiện phản ứng dị ứng với 1 thuốc NSAIDs đơn độc mà không có phản
ứng với các thuốc NSAIDs cùng nhóm khác, điều này đã được làm sáng tỏ ở nghiên cứu của chúng tôi cũng như nhiều nhóm tác giả khác. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 83,9% bệnh nhân dương tính với nhiều thuốc và là các thuốc ức chế COX-1 và chỉ có 16,1% bệnh nhân dương tính với 1 loại thuốc duy nhất bao gồm cả thuốc ức chế COX-1 và COX-2.
Phản ứng dị ứng với một thuốc duy nhất trong nhóm nghiên cứu bao gồm 1 bệnh nhân dị ứng với Aspirin với biểu hiện mày đay, phù mạch sau 30 phút thực hiện thử nghiệm kích thích với liều 50mg, 1 bệnh nhân dị ứng với Etoricoxib với biểu hiện mày đay sau khithử nghiệm kích thích 120 phút với liều 60mg, 1 bệnh nhân xuất hiện mày đay sau 30phút thử nghiệm kích thích với Paracetamol liều 500mg, 1 bệnh nhân biểu hiện mày đay sau 60 phút thử nghiệm kích thích với Diclofenac và 1 bệnh nhân mày đay - phù mạch sau 90 phút thử nghiệm kích thích với Meloxicam liều 7,5mg. [48],[49]. Việc xác định được phản ứng của NSAIDs là phản ứng dị ứng hay giả dị ứng rất có ý nghĩa trên thực tế lâm sàng cũng như trong việc tư vấn dùng thuốc cho bệnh nhân.
4.1.3. Liều thuốc NSAIDs cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính. dương tính.
Thử nghiệm kích thích là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán phản ứng dị ứng với thuốc nói chung và đặc biệt với NSAIDs và sự khác biệt rất lớn luôn được nhấn mạnh trước khi thực hiện thử nghiệm kích thích là việc đưa thuốc vào cơ thể bệnh nhân với một liều nhỏ tăng dần đủ gây phản ứng dị ứng nhưng phải đảm bảo phản ứng đó là nhẹ nhất, do đó việc xác định được liều trung bình cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính với mỗi loại thuốc rất có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng nhằm cung cấp cho bác sỹ thực hành lâm sàng không chỉ dự đoán được liều thử nghiệm kích thích phù hợp tránh những phản ứng dị ứng nghiêm trọng có thể xảy ra, mà còn có thể xác định được liều ban đầu cho những bệnh nhân có chỉ định điều trị giảm mẫn cảm
đặc hiệu nhanh với thuốc. Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả với thử nghiệm kích thích dương tính với liều trung bình của Aspirin là 57,4 ± 44,1mg, Diclofenac 28,4 ± 23,4mg, Etoricoxib 30mg, Ibuprofen 108,8 ± 54,2mg, Meloxicam 7,5mg, Paracetamol 503,8 ± 701,8mg. Chúng tôi thấy liều trung bình của Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen thấp hơn nhiều so với liều điều trị thông thường, tuy nhiên với Meloxicam và Paracetamol thì ngược lại liều thử nghiệm kích thích dương tính trung bình tương đương hoặc cao hơn liều điều trị, kết quả này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu khác [42], [46].
4.1.4. Thời gian phản ứng dương tính khi thực hiện thử nghiệm kích thích kích thích
Thời gian phản ứng dương tính khi thực hiện thử nghiệm kích thích được tính từ khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng sau liều thuốc kích thích gần nhất. Cũng như liều thuốc thử nghiệm kích thích dương tính, thời gian thử nghiệm kích thích dương tính có ý nghĩa lớn đối với bác sỹ lâm sàng không chỉ cho việc xác định thời gian giữa các liều khi thực hiện thử nghiệm kích thích mà còn giúp bác sỹ lâm sàng xác định thời gian giữa các liều khi thực hiện điều trị giảm mẫn cảm đặc hiệu nhanh với thuốc khi bệnh nhân có chỉ định.
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả thời gian trung bình khi thực hiện thử nghiệm kích thích với từng thuốc là Aspirin 62 ± 35,7 phút, Diclofenac 80,5 ±. 70,4 phút, Etoricoxib 120 phút, Ibuprofen 72,4 ±. 37,8 phút, Meloxicam 83,3 ±. 20,8 phút, Paracetamol 161,7 ± 124,1 phút. Đối với Aspirin, Diclofenac, Ibuprofen và Meloxicam đa số bệnh nhân cho kết quả thử nghiệm kích thích dương tính dưới 2 giờ, riêng Paracetamol cho kết quả dương tính sau 2 giờ và những bệnh nhân này dương tính ở liều thử test cuối cùng, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có khoảng 1% bệnh nhân cho kết quả dương tính trong vòng 15 phút sau khi thử test, mặc dù chỉ chiếm tỉ lệ thấp, tuy nhiên phải nhấn mạnh rằng phản ứng dị ứng có thể diễn ra rất nhanh
và chúng ta cần rất thận trọng khi thực hiện và theo dõi bệnh nhân khi thực hiện thử nghiệm kích thích.
Trong số bệnh nhân thực hiện thử nghiệm kích thích có 2 bệnh nhân xuất hiện phản ứng dương tính chỉ sau 15 phút sau khi uống Aspirin liều 50mg và bệnh nhân cho kết quả dương tính lâu nhất là 300 phút khi thực hiện thử nghiệm kích thích với Paracetamol liều 150mg. Trong số 34 bệnh nhân nghiên cứu không có bệnh nhân nào có phản ứng dương tính muộn được báo cáo qua điện thoại hoặc khám lại sau 1 tháng, điều này có thể lý giải do chúng tôi chủ động loại trừ nhóm bệnh nhân có tiền sử quá mẫn chậm với ra khỏi đối tượng nghiên cứu.
4.1.5. Biểu hiện lâm sàng phản ứng dị ứng khi thực hiện thử nghiệm kích thích dương tính nghiệm kích thích dương tính
Quan sát, thăm khám, đánh giá và thu thập thông tin về triệu chứng lâm sàng khi thực hiện thử nghiệm kích thích đóng vai trò rất quan trọng trong việc chẩn đoán test và đòi hỏi bác sỹ chuyên khoa, nhằm nhận định sớm và đúng kết quả thử nghiệm kích thích để có hướng xử trí hợp lý và cũng đồng thời tránh sai số về kết quả thử nghiệm kích thích.
Chúng tôi nhận thấy trong nghiên cứu của chúng tôi biểu hiện lâm sàng khi thử nghiệm kích thích dương tính khá đa dạng, và thường có sự kết hợp nhiều triệu chứng như mày đay + phù mạch + viêm mũi dị ứng 44,6% chiếm