- Chọn mẫu lâm sàng thuận tiện. - Khung mẫu: danh sách bệnh nhân.
- Đơn vị mẫu: Bệnh nhâncó tiền sử nghi ngờ dị ứng thuốc NSAIDs có chỉ định thử nghiệm kích thích.
2.2.4. Các bước thu thập số liệu
- Khai thác tiền sử nghi ngờ dị ứng thuốc NSAIDs.
- Đối với các bệnh nhân nhập viện trong tình trạng còn tổn thương dị ứng sẽ được điều trị khỏi, cho ra viện và hẹn bệnh nhân khám lại sau ít nhất 4 tuần và ngừng các thuốc điều trị dị ứng trước khi thực hiện thử nghiệm kích thích từ 1-2 tuần tùy thuốc. Bệnh nhân sẽ được thực hiện hiện thử nghiệm kích thích và theo dõi ngoại trú tại Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai.
- Loại trừ các trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định khi thực hiện thử nghiệm kích thích
Phụ nữ mang thai.
Bệnh nhân mắc các bệnh phối hợp nặng như nhiễm trùng cấp tính, hen phế quản không kiểm soát hoặc suy tim, suy gan, suy thận.
Bệnh nhân có tiền sử tổn thương dị ứng thuốc nặng như viêm mạch nặng, tổn thương gan, thận, phổi do thuốc, SJS/TEN, AGEP, DRESS, cơn hen phế quản kịch phát do thuốc.
Các bệnh lý do thuốc: lupus, pemphygus, tổn thương các tế bào máu. - Xét nghiệm các chỉ số sinh hóa cơ bản, IgE toàn phần làm tại Khoa
- Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi tại Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai. - Xét nghiệm IgE đặc hiệu với dị nguyên hô hấp, lẩy da với các dị nguyên hô hấp, thăm dò chức năng hô hấp tại phòng dị nguyên Trung tâm Dị ứng – MDLS, Bệnh viện Bạch Mai.
- Chụp XQ, CT hệ xoang tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Bạch Mai.
- Nội soi tai mũi họng tại Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Bạch Mai. - Tiến hành thử nghiệm kích thích với thuốc theo phác đồ, tại phòng dị nguyên Trung tâm Dị ứng- MDLS Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.5. Kỹ thuật tiến hành thử nghiệm kích thích
2.2.5.1. Địa điểm thực hiện:
Phòng dị nguyên Trung tâm Dị ứng- MDLS Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.5.2. Chuẩn bị
- Các phương tiện theo dõi các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân: máy lifescope, máy đo lưu lượng đỉnh (PFM)
- Các thuốc và phương tiện cấp cứu: Adrenalin, kháng histamin, corticoid, bóng ambu, mask và dây thở oxy, dịch truyền, bơm kim tiêm.
- Các chế phẩm thuốc thực hiện thử nghiệm kích thích:
Bảng 2.1. Thuốc, nồng độ và thời gian giữa các liều thử nghiệm kích thích với thuốc theo Messaad và cộng sự.[44]
Tên thuốc Liều 1 Liều 2 Liều 3 Liều 4 Thời gian giữa
các liều Aspirin 20mg 50mg 100 mg 250mg/500mg 120 phút Paracetamol 50 mg 250mg 500 mg 1000mg 120 phút Arcoxia 10mg 30mg 90 mg 120mg 120 phút Ibuprofen 20mg 80mg 150 mg 300mg 120 phút Diclofenac 5mg 20mg 80 mg 120 phút Meloxicam 1 mg 3mg 7.5 mg Khác ... ... ... ... ...
- Lắp các phương tiện theo dõi chỉ số cho bệnh nhân.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch Natriclorua 0,9% duy trì trong 6- 8 giờ đầu khi thực hiện thử nghiệm kích thích.
2.2.5.3. Tiến hành thử nghiệm kích thích
Đo chức năng hô hấp bệnh nhân tại phòng dị nguyên Trung tâm Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai. Chức năng hô hấp của bệnh nhân được đo 3 lần, giá trị FEV1 giữa 3 lần giao động dưới 15% và trên 80% giá trị lý thuyết. Đồng thời bệnh nhân cũng được đo lưu lượng đỉnh 3 lần, giao động giữa 3 lần dưới 15% và lấy giá trị trung bình.
Đường đưa thuốc, liều thuốc và thời gian cách liều trong xét nghiệm kích thích: đường uống, nồng độ thuốc và thời gian giữa các liều như bảng 2.1 được tham khảo dựa trên hướng dẫn thử nghiệm kích thích của hội dị ứng aspirin/NSAIDs Châu Âu và nghiên cứu của nhóm nhiều nhóm tác giả [38], [43], [44].
Thứ tự các thuốc thực hiện xét nghiệm kích thích: Chúng tôi tiến hành xét nghiệm kích thích với các thuốc lần lượt theo thứ tự: Arcoxia Meloxicam Paracetamol Thuốc có tiền sử nghi ngờ dị ứng, chúng tôi tiến hành thực hiện các thuốc theo thứ tự trên là do tính an toàn giảm dần được khuyến cáo từ các nguyên cứu trước. Do đó bệnh nhân được tiến hành từ thuốc có ít nguy cơ dị ứng hơn trước, thuốc nghi ngờ có tiền sử dị ứng sẽ được thực hiện sau cùng [44], [45].
Cách pha thuốc để thực hiện xét nghiệm kích thích: Thuốc được nghiền nát, hòa với nước lọc. Dung dịch thuốc sau khi đã pha đều lấy 10ml đúng nồng độ thuốc cần dùng.
2.2.5.4. Theo dõi và đánh giá kết quả
- Theo dõi khi thực hiện thử nghiệm kích thích:
+ Bệnh nhân phải được theo dõi trong vòng ít nhất 6-8 giờ sau khi thuốc được đưa vào cơ thể tại phòng dị nguyên Trung tâm Dị ứng – MDLS và
+ Sau khi thực hiện thử nghiệm kích thích. Sau mỗi 15 phút bệnh nhân được đo lưu lượng đỉnh 1 lần nếu lưu lượng đỉnh giảm trên 20% bệnh nhân được dừng làm thử nghiệm kích thích và đọc kết quả là thử nghiệm kích thích dương tính.
+ Theo dõi các chỉ số sinh tồn, biểu hiện phản ứng trên da, triệu chứng hô hấp, tiêu hóa, tuần hoàn và ghi vào phiếu theo dõi.
- Đánh giá kết quả:
Phản ứng dị ứng nhanh
+ Thử nghiệm kích thích được cho là dương tính khi gặp ít nhất 1 triệu chứng trong bảng 2.2.
Bảng 2.2. Dấu hiệu theo dõi khitiến hành thử nghiệm kích thích với thuốc NSAIDs [43],[44] Xét nghiệm dương tính Thể lâm sàng Triệu chứng
Hen phế quản PEF giảm > 20%, khó thở, ran rít, ran ngáy Viêm mũi, kết
mạc dị ứng
Ngạt mũi, ngứa mũi,chảy nước mũi, sụt sịt, ngứa mắt, chảy nước mắt, đỏ mắt
Mày đay Ngứa, ban đỏ
Phù mạch Phù ở các vị trí niêm mạc, môi, quanh mắt Phản ứng sốc
phản vệ
Mày đay, phù mạch, tụt huyết áp, khó thở, đau bụng, đi ngoài, nhịp tim nhanh
Xét nghiệm âm tính Không xuất hiện triệu chứng với liều điều trị
+ Thử nghiệm kích thích âm tính khi không xảy ra biểu hiện phản ứng dị ứng khi thực hiện với mỗi thuốc ở liều điều trị trong thời gian 24 giờ.
Phản ứng dị ứng chậm
+ Bệnh nhân được tư vấn và cung cấp số điện thoại thông báo cho bác sỹ các triệu chứng xuất hiện tại nhà trong vòng 1 tháng sau khi xuất viện
+ Hẹn khám lại và đánh giá bệnh nhân sau một tháng làm thử nghiệm kích thích.
2.2.5.5. Tiến trình thực hiện thử nghiệm kích thích và xử trí phản ứng dịứng khi xét nghiệm dương tính
- Tiến trình thực hiện thử nghiệm kích thích:
+ Thử nghiệm kích thích kết quả âm tính thực hiện tiếp với từng thuốc còn lại.
+ Nếu thử nghiệm kích thích dương tính, điều trị khỏi tổn thương dị ứng trước khi thực hiện với thuốc tiếp theo sau vài ngày hoặc vài tuần.
- Xử trí phản ứng dị ứng khi thử nghiệm kích thích dương tính
+ Trường hợp bệnh nhân xuất hiện các phản ứng dị ứng, tùy từng thể lâm sàng khác nhau mà có phương án điều trị thích hợp sử dụng các thuốc kháng histamin, adrenalin, corticoid, giãn phế quản...
o Trường hợp nhẹ như viêm mũi dị ứng, mày đay, phù mạch nhẹ vùng quanh mắt chỉ cần dừng thử nghiệm kích thích và theo dõi sát bệnh nhân
o Trường hợp bệnh nhân phù mạch nhiều, co thắt phế quản sẽ được chỉ đinh xịt ventolin MDI 3 nhát và nhắc lại 3 lần sau mỗi 15 phút, solumedrol lọ 40mg tiêm tĩnh mạch 1 lọ, dimedreol ống 10mg tiêm bắp 1 ống, telfast 180mg uống 1 viên, singulair 10 mg uống 1 viên.
o Trường hợp bệnh nhân có các dấu hiệu của sốc phản vệ sẽ được chỉ định điều trị sốc theo phác đồ điều trị sốc.