Viêm gan virus B mạn tính là một bệnh phổ biến do HBV gây ra. Việt Nam nằm trong vùng lưu hành dịch cao. Theo số liệu của nhiều tác giả thì tỷ lệ mang HBV mạn tính trong cộng đồng Việt Nam vào khoảng 10-15%, tức là có khoảng trên dưới 10 triệu người mang HBV mạn tính [23].
Lâm sàng của bệnh viêm gan virus B mạn tính rất đa dạng, tiến triển bệnh hết sức âm thầm, không có chỉ điểm giai đoạn nhiễm trùng cấp tính [1]. Quá trình bệnh lý tổn thương gan liên tục, xen kẽ các đợt bùng phát với thời kỳ lắng dịu. Tiến triển của bệnh thường phức tạp và thường dẫn đến những hậu quả nặng nề như xơ gan và ung thư gan.
Tại hội nghị gan mật ở Châu Âu năm 1968, DeGroote và Thaler đã đưa ra phân loại viêm gan virus B gồm 2 thể [27]:
- Viêm gan mạn tính tồn tại (Chronic persistent hepatitis). - Viêm gan mạn tính tấn công (Chronic active hepatitis).
1.3.6.1. Viêm gan mạn tính tồn tại
- Triệu chứng lâm sàng:
Viêm gan mạn tồn tại diễn biến đa số lành tính, bệnh tiến triển chậm và có thể khỏi ở một số ít trường hợp, ít chuyển sang viêm gan B mạn tính và xơ gan. Tuy vậy, Dienstag JL và cộng sự theo dõi trong một thời gian dài (13 năm) thấy có khoảng 25% số bệnh nhân chuyển từ viêm gan mạn tính thể tồn tại sang viêm gan mạn tính thể hoạt động [28] [29] [30].
Hầu hết các bệnh nhân viêm gan mạn tính tồn tại thường không có triệu chứng lâm sàng, hoặc có thì biểu hiện bằng các triệu chứng rất mờ nhạt, ít triệu chứng và triệu chứng thường nhẹ (mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn). Mệt hoặc làm việc chóng mệt là triệu chứng thường gặp, đôi khi là triệu chứng duy nhất. Đa số bệnh nhân phàn nàn về ăn kém, cảm giác đầy bụng khó tiêu, cảm giác đau tức mơ hồ hạ sườn phải gặp ở một số bệnh nhân. Đại tiện đôi khi phân không thành khuôn, nước tiểu vàng đậm hơn bình thường, gan to thường dưới bờ sườn 2-4 cm theo đường giữa đòn, lách thường không to, da niêm mạc rất ít vàng [25].
- Triệu chứng cận lâm sàng [15] [29]:
+ Enzym Transaminase bình thường hoặc tăng nhẹ <2 lần bình thường. + Phản ứng Gross, Maclagan bình thường hoặc dương tính nhẹ.
+ Bilirubin huyết thanh bình thường, phosphatase kiềm bình thường hoặc tăng nhẹ.
+ HBsAg (+) kéo dài > 6 tháng. + Anti-HBc-IgG (+).
+ HBeAg hầu như (-) ở phần lớn các bệnh nhân, anti-HBe (+) ở phần lớn bệnh nhân.
Tổn thương mô bệnh học là tổn thương khu trú ở khoảng cửa với sự thâm nhiễm tế bào lymphocyte, không xâm lấn vào tiểu thùy gan, không có hoại tử mối gặm và hoại tử cầu nối, có thể xơ hóa nhẹ khoảng cửa, cấu trúc tiểu thùy gan bình thường [15] [21] [22].
1.3.6.2. Viêm gan mạn tính hoạt động
- Triệu chứng lâm sàng:
Đây là thể viêm gan virus B mạn tính tiến triển liên tục và bùng phát rầm rộ xen kẽ thời kỳ lắng dịu về lâm sàng. Tuy vậy, tổn thương về mô học
gan là liên tục và gần như thành quy luật dẫn tới xơ gan và ung thư gan nếu không được điều trị tích cực.
Người ta nhận thấy rằng ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính thể hoạt động, khoảng 50% bệnh nhân có tiền sử vàng da, niêm mạc hoặc HBsAg (+) trước 6 tháng [11] [13].Hầu hết bệnh nhân vào viện đều có triệu chứng lâm sàng rõ rệt nhưng cũng có một số bệnh nhân chỉ có biểu hiện thoáng qua. Triệu chứng lâm sàng hay gặp là: mệt mỏi không thường xuyên và không giải thích được nguyên nhân. Có thể gặp các triệu chứng khác như sốt từng đợt, ăn kém ngon, buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, đau tức hạ sườn phải [11]. Dấu hiệu sao mạch, bàn tay son gặp khoảng 20%. Gan to dưới bờ sườn 100% , mật độ chắc. Lách to gặp 25% [11].
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Enzym Transaminase tăng 100% nhưng chủ yếu là tăng nhẹ cho đến vừa, đôi khi tăng cao [11] [15]. Có thể gặp albumin giảm nhẹ, globulin tăng, phosphatase kiềm tăng, tỷ lệ prothrombin giảm trong trường hợp nặng, giai đoạn chuyển xơ gan [15] [29].
+ Bilirubin toàn phần tăng nhẹ, vừa; tăng cao trong đợt bùng phát [3] [11]. Xét nghiệm HBsAg (+) thì cho phép khẳng định chắc chắn bị nhiễm HBV nhưng không cho phép xác định nhiễm cấp tính hay mạn tính. Ở bệnh nhân nhiễm HBV cấp tính nếu HBsAg tồn tại kéo dài > 6 tháng thì được gọi là nhiễm HBV mạn tính. Đa số các trường hợp nhiễm HBV cấp tính tiến triển âm thầm vào khoảng 25% là có biểu hiện lâm sàng [15]. Chính vì vậy, hầu hết bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng lần đầu đã là viêm gan virus B mạn tính.
Ở bệnh nhân viêm gan virus B cấp tính nếu bệnh tiến triển kéo dài >6 tháng hoặc HBsAg (+) kéo dài > 6 tháng thì có thể chẩn đoán là viêm gan virus B mạn tính. Khi theo dõi biến động của HBsAg ở bệnh nhân viêm gan virus B cấp tính, Their-M đã nhận thấy rằng: nếu hàm lượng HBsAg ở bệnh nhân viêm gan virus B
cấp tính không giảm < 25% lúc ban đầu và luôn luôn cao hằng định là có xu hướng tiến triển mạn tính.
Nguyễn Văn Mùi cho rằng: HBsAg (+) kéo dài trên 3 tháng cũng là dấu hiệu báo hiệu viêm gan virus B mạn tính [15]. Anti-HBc là dấu ấn xác định nhiễm HBV cấp hay mạn tính. Anti-HBc-IgM (+) gặp ở nhiễm HBV cấp. Hoàng Vũ Hùng lấy Anti-HBc-IgM (+) là tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B cấp. Anti-HBc-IgG (+) là xác định nhiễm HBV mạn tính [14].
Nguyễn Văn Mùi thấy 100% bệnh nhân viêm gan B mạn tính có anti- HBc-IgG (+) [15]. Tuy vậy ở một số bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính hoạt động người ta gặp cả anti-HBc-IgM (+) và anti-HBc-IgG (+). Ở bệnh nhân viêm gan virus B cấp tính, HBV-DNA kéo dài trên 8 tuần kể từ khi có triệu chứng lâm sàng đầu tiên, là dấu hiệu dự báo chuyển mạn tính. Ở bệnh nhân viêm gan virus B mạn, HBV-DNA (+) cùng HBeAg (+).
Khi HBeAg (-) thì HBV-DNA được phát hiện ở những bệnh nhân có hoạt độ Transaminase tăng cao và những trường hợp đột biến Pre-Core [9].
Đối với bệnh nhân viêm gan virus B, xét nghiệm bạch cầu và bạch cầu lympho không có giá trị chẩn đoán nguyên nhân. Trong viêm gan virus B mạn, quần thể tế bào lympho giảm về cả số lượng và chất lượng.
Tổn thương mô bệnh học của viêm gan B mạn tính hoạt động là sự thâm nhiễm dày đặc của tế bào viêm (chủ yếu là lymphocyte) ở khoảng cửa xâm lấn vào trong tiểu thùy gan. Hoại tử mối gặm và hoại tử cầu nối, hiện tượng tái cực các đám tế bào tạo nên các tiểu thùy giả hoặc đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan khi tổ chức xơ phát triển mạnh. Khi có hoại tử cầu nối hoặc hoại tử nhiều thùy là tiên lượng nặng, có thể tiến triển đến xơ gan, suy gan cấp và tử vong. Đa số trường hợp có hại tử cầu nối sẽ dẫn đến xơ gan [13].