PHẦN C HOẠT ĐỘNG CHUYÊN MÔN C1 AN NINH, TRẬT TỰ VÀ AN TOÀN CHÁY NỔ
C4 PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN
C4.1 Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Thông tư số 18/2009/TT-BYT hướng dẫn tổ chức, thực hiện kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
• Nhiều người bệnh trong quá trình nằm viện đã mắc thêm các bệnh mới do bệnh viện làm không tốt công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
• Thiết lập và hoàn thiện hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn giúp bệnh viện triển khai các hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn khoa học, hiệu quả.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1 1. Bệnh viện chưa thiết lập hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.
Mức 2
3. Đã thành lập hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện. 4. Đã thành lập khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn.
5. Đã thành lập mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn.
Mức 3
6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.
7. Có nhân viên chuyên trách cho công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.
8. Đã xác định cơ cấu, số lượng, vị trí việc làm của nhân viên phòng/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên quy mô hoạt động và hạng bệnh viện.
9. Đã xây dựng quy chế hoạt động của hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn.
10. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn phân công nhiệm vụ rõ ràng cho các thành viên.
11. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn hoạt động thường xuyên theo kế hoạch, họp ít nhất 3 tháng 1 lần hoặc khi cần thiết.
Mức 4
12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 11.
13. Khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn đã tuyển dụng đầy đủ nhân lực chuyên trách theo đề án vị trí việc làm.
14. Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn đã xây dựng và ban hành các văn bản, hướng dẫn về kiểm soát nhiễm khuẩn cho các khoa/phòng của bệnh viện. 15. Trưởng khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn có trình độ đại học (hoặc cao hơn)
thuộc chuyên ngành y, điều dưỡng hoặc dược.
16. Trưởng khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn (ngắn hoặc dài hạn).
Mức 5
17. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 12 đến 16.
18. Trưởng khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn có trình độ sau đại học đúng chuyên ngành về kiểm soát nhiễm khuẩn.
C4.2 Xây dựng và hướng dẫn nhân viên y tế thực hiện các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Thông tư số 18/2009/TT-BYT hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn. • Các hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện của Bộ Y tế.
• Nhân viên y tế là đối tượng có vai trò đặc biệt quan trọng trong việc kiểm soát hoặc làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1
1. Bệnh viện chưa xây dựng các hướng dẫn cụ thể về kiểm soát nhiễm khuẩn sử dụng trong bệnh viện.
2. Không đạt tiểu mục 3.
Mức 2
3. Bệnh viện xây dựng và ban hành một số quy trình cơ bản liên quan đến kiểm soát nhiễm khuẩn, tối thiểu bao gồm:
- Khử khuẩn, tiệt khuẩn dụng cụ - Xử lý đồ vải
- Xử lý chất thải…
Mức 3
4. Đạt tiểu mục 3.
5. Các nhân viên của khoa/tổ kiểm soát nhiễm khuẩn được tham gia các lớp đào tạo về kiểm soát nhiễm khuẩn.
6. Các thành viên của mạng lưới được tham gia huấn luyện cập nhật chuyên môn về kiểm soát nhiễm khuẩn.
7. Bệnh viện xây dựng/phê chuẩn và ban hành các hướng dẫn về phòng ngừa chuẩn (sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân, vệ sinh hô hấp và vệ sinh khi ho, sắp xếp người bệnh, tiêm an toàn và phòng ngừa tổn thương do vật sắc nhọn, vệ sinh môi trường, xử lý dụng cụ, xử lý đồ vải, xử lý chất thải). 8. Bệnh viện có quy trình xử lý các trường hợp rủi ro, phơi nhiễm với các bệnh
nguy hiểm hoặc có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (tổn thương do vật sắc nhọn, niêm mạc/da tổn thương tiếp xúc với dịch cơ thể…).
Mức 4
9. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 8.
10. Có hệ thống khử khuẩn/tiệt khuẩn tập trung.
11. Toàn bộ nhân viên mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn được tập huấn/đào tạo về các quy trình kỹ thuật chuyên môn kiểm soát nhiễm khuẩn, sử dụng đúng và thành thạo các phương tiện phòng hộ cá nhân.
12. Có tiến hành theo dõi, giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện.
Mức 5
13. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 12.
14. Bệnh viện huấn luyện, đào tạo, tham gia đào tạo, tập huấn cho nhân viên trong bệnh viện/bệnh viện khác về kiểm soát nhiễm khuẩn.
15. Có bản báo cáo kết quả giám sát việc thực hiện các quy trình và hướng dẫn phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện, trong đó có phân tích quy trình nào được tuân thủ tốt và quy trình không được tuân thủ tốt.
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Thông tư số 18/2009/TT-BYT hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn.
• Kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK) giúp làm giảm chi phí điều trị, bảo đảm an toàn người bệnh và nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh.
• Rửa tay là một chương trình can thiệp đơn giản và có hiệu quả cao phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện do Tổ chức Y tế thế giới phát động. Tăng cường tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế là một hoạt động ưu tiên trong KSNK.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1 1. Bệnh viện chưa xây dựng chương trình rửa tay.
2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 5.
Mức 2
3. Đã xây dựng chương trình rửa tay (dựa trên văn bản của lãnh đạo bệnh viện hoặc kế hoạch hoạt động…).
4. Đã tổ chức lớp hướng dẫn/tập huấn về rửa tay cho nhân viên y tế. 5. Có hệ thống cung cấp nước sạch cho toàn bệnh viện.
Mức 3
6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 3 đến 5.
7. Bệnh viện đã triển khai thực hiện chương trình rửa tay.
8. Thiết lập hệ thống bồn rửa tay đầy đủ cho nhân viên y tế tại các khoa/phòng/buồng có thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.
9. Có các hướng dẫn rửa tay tại các bồn rửa tay.
10. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các bàn/buồng tiêm và buồng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật.
11. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế.
Mức 4
12. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 11.
13. Có hệ thống bồn rửa tay cho nhân viên, người bệnh và người thăm/nuôi tại tất cả các khoa/phòng trong bệnh viện.
14. Sẵn có dung dịch sát khuẩn tay nhanh tại các vị trí (hành lang, trước cửa phòng/buồng…) có nhiều người tiếp xúc chung với vật dụng (tay nắm cửa…). 15. Có triển khai đánh giá giám sát tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế dựa trên các
công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.
16. Có nghiên cứu/khảo sát/đánh giá việc thực hiện rửa tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện.
Mức 5
17. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 12 đến 16.
18. Công bố kết quả khảo sát, đánh giá về việc thực hiện rửa tay của nhân viên các khoa/phòng trong bệnh viện và đề xuất giải pháp can thiệp.
19. Tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường tuân thủ rửa tay.
20. Tỷ lệ tuân thủ rửa tay của nhân viên y tế trong bệnh viện có xu hướng tăng dần theo thời gian.
C4.4 Đánh giá, giám sát và triển khai kiểm soát nhiễm khuẩn trong bệnh viện
đề xuất và ý nghĩa
thường xuyên sẽ giúp bệnh viện xác định được thực trạng, tiến hành các hoạt động can thiệp và giảm lây nhiễm cho nhân viên y tế và người bệnh.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1 1. Bệnh viện chưa thực hiện đánh giá và giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn.2. Không đạt một trong các tiểu mục từ 3 đến 4. Mức 2
3. Bệnh viện có phân công nhân viên giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn (KSNK). 4. Đã xây dựng kế hoạch/chương trình giám sát kiểm soát nhiễm khuẩn trên phạm
vi bệnh viện; trong đó có đề cập kế hoạch cụ thể giám sát khoa trọng điểm, người trọng điểm…
Mức 3
5. Đạt các tiểu mục 3 và 4.
6. Đã xây dựng các công cụ (câu hỏi, bảng kiểm…) đánh giá việc tuân thủ của nhân viên y tế về KSNK huyết, tuân thủ phòng ngừa viêm phổi bệnh viện… 7. Có thực hiện giám sát khoa trọng điểm, nhóm người bệnh trọng điểm/các đối
tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao như người bệnh thở máy; người bệnh phẫu thuật; người bệnh suy giảm miễn dịch; người bệnh làm các thủ thuật/can thiệp như thông tiểu, đặt catheter, đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, đặt kim luồn tĩnh mạch ngoại vi v.v.
8. Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa chủ động theo đường lây (không khí, giọt bắn, tiếp xúc, đường tiêu hóa…).
9. Có thực hiện các biện pháp phòng ngừa làm giảm lây nhiễm cho người bệnh và nhân viên y tế (như rửa tay, mang găng, mang phương tiện phòng hộ, xử lý dụng cụ, tiêm an toàn…).
10.Có thực hiện phòng ngừa chủ động cho nhân viên y tế (như tiêm phòng cho nhân viên có nguy cơ cao, cho một số bệnh dịch theo mùa hoặc theo mô hình bệnh tật của bệnh viện…).
Mức 4
11.Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 5 đến 10.
12.Có tiến hành theo dõi tình hình vi khuẩn kháng thuốc tại bệnh viện.
13.Có triển khai đánh giá, giám sát tỷ lệ tuân thủ của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn dựa trên các công cụ đã được xây dựng của bệnh viện.
14.Có tiến hành nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện.
15.Có danh sách người bị nhiễm khuẩn và tính được tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.
Mức 5
16.Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 11 đến 15.
17. Có báo cáo kết quả nghiên cứu về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, có đề xuất các giải pháp can thiệp và phổ biến cho các khoa/phòng.
18.Có kết quả giám sát việc tuân thủ KSNK các khoa/phòng tại khoa KSNK. 19.Công bố tỉ lệ tuân thủ KSNK của các khoa/phòng cho các khoa/phòng. 20.Công bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện tại các báo cáo chất lượng bệnh viện. 21.Có cơ sở dữ liệu về nhiễm khuẩn bệnh viện.
22.Ứng dụng các kết quả nghiên cứu vào hoạt động thực tiễn, tiến hành biện pháp can thiệp tăng cường KSNK, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện.
23.Tỷ lệ tuân thủ KSNK của nhân viên y tế đối với một số chương trình có xu hướng tăng dần hàng năm.
24.Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện được theo dõi và giảm hàng năm.
C4.5 Chất thải rắn bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định
Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Quy chế quản lý chất thải y tế ban hành kèm theo Quyết định 43/QĐ-BYT. • Chất thải y tế là một vấn đề được quan tâm hiện nay. Chất thải y tế không được
quản lý tốt là nguy cơ đối với người bệnh, nhân viên y tế và cộng đồng.
• Một số bệnh viện do chưa thực hiện tốt quy chế quản lý chất thải nên đã bị lực lượng chức năng như cảnh sát môi trường xử phạt.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1
1. Bệnh viện không thực hiện phân loại, không thu gom chất thải y tế. 2. Bệnh viện xả thẳng chất thải ra môi trường.
3. Bệnh viện có hình thức xử lý rác gây ô nhiễm (chôn, đốt rác tự nhiên…).
4. Bệnh viện bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý chất thải rắn (trong 1 năm qua).
5. Bệnh viện bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm về bảo vệ môi trường (trong 1 năm qua).
6. Không đạt một trong các tiểu mục từ 7 đến 9.
Mức 2
7. Bệnh viện có thực hiện phân loại chất thải y tế.
8. Bệnh viện có trang bị các túi, thùng để thu gom chất thải y tế.
9. Có 1 thùng rác có nắp đậy trong phạm vi 1 hành lang hoặc trong phạm vi dưới 50 m và ngoài sân. Thùng rác được đặt ở vị trí dễ thấy, thuận tiện.
Mức 3
10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 7 đến 9.
11. Bệnh viện có trang bị đủ về số lượng và đúng về chất lượng, màu sắc các túi, thùng để thu gom chất thải y tế.
12. Có quy định phân loại rác, được dán/treo ở những vị trí dễ đọc và ngay tại nơi đặt thùng rác.
13. Bệnh viện có nhà lưu trữ tạm thời chất thải y tế theo quy định.
14. Bệnh viện thực hiện xử lý chất thải rắn y tế theo quy định (có hệ thống xử lý chất thải rắn vận hành theo quy định hoặc thuê cơ quan/đơn vị khác xử lý theo đúng quy trình an toàn, vệ sinh).
Mức 4
15. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 10 đến 14.
16. Có thực hiện phân loại chất thải rắn y tế tại nguồn.
17. Thùng rác có các màu khác nhau, có in biểu tượng, có in vạch giới hạn theo quy định cho từng loại chất thải rắn: chất thải lây nhiễm, chất thải thông thường, chất thải tái chế...
18. Có nhà lưu trữ rác đạt chuẩn quy định: có phòng lưu trữ chất thải lây nhiễm, chất thải nguy hại riêng…
19. Có hướng dẫn rõ ràng (bằng chữ viết hoặc hình ảnh, tranh vẽ…) về phân loại chất thải cho người bệnh, người nhà và nhân viên y tế.
Mức 5
20. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 15 đến 19.
21. Có thực hiện các biện pháp can thiệp để giảm thiểu chất thải y tế nguy hại. 22. Có thực hiện giảm thiểu chất thải y tế nguy hại ngay từ khi mua sắm các trang
thiết bị, vật tư y tế mới.
23. Áp dụng các giải pháp để giảm thiểu phát sinh chất thải rắn y tế tại nguồn. 24. Có thu gom chất thải tái chế riêng để giao cho đơn vị có tư cách pháp nhân
thực hiện việc tái chế.
25. Có sáng kiến/cải tiến về kỹ thuật nhằm giảm chi phí trong xử lý chất thải y tế. 26. Các chỉ tiêu về xử lý chất thải bảo đảm các quy chuẩn Quốc gia về môi trường.
C4.6 Chất thải lỏng bệnh viện được quản lý chặt chẽ, xử lý an toàn và tuân thủ theo đúng quy định Căn cứ đề xuất và ý nghĩa
• Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia về nước thải y tế (QCVN 28:2010/BTNMT) • Một số bệnh viện do chưa thực hiện tốt quy chế quản lý chất thải lỏng nên đã
bị lực lượng chức năng như Cảnh sát môi trường xử phạt.
Các bậc thang chất lượng
Mức 1
1. Bệnh viện không có hệ thống xử lý chất thải lỏng, xả thẳng ra môi trường gây ô nhiễm.
2. Bệnh viện bị cảnh sát môi trường phạt về hành vi vi phạm xử lý chất thải lỏng (trong 1 năm qua).
3. Không đạt một trong các tiểu mục từ 4 đến 5.
Mức 2
4. Có hệ thống xử lý chất thải lỏng.
5. Có xây dựng kế hoạch phấn đấu nhằm đạt quy chuẩn môi trường nước thải bệnh viện.
Mức 3
6. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 4 đến 5.
7. Bệnh viện có hệ thống xử lý chất thải lỏng và hoạt động thường xuyên. 8. Có tiến hành đánh giá các chỉ tiêu đầu ra (về lý, hóa, vi sinh vật) sau khi xử
lý chất thải lỏng ít nhất 1 lần trong 6 tháng.
9. Các chỉ tiêu đầu ra của nước thải đạt quy chuẩn về môi trường.
Mức 4
10. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 6 đến 8.
11. Có kế hoạch và các giải pháp khắc phục sự cố hệ thống xử lý nước thải. 12. Định kỳ đánh giá chỉ tiêu về môi trường đối với nước thải bệnh viện (căn cứ
theo báo cáo đánh giá tác động môi trường, đề án bảo vệ môi trường).
Mức 5
13. Đạt toàn bộ các tiểu mục từ 9 đến 11.
14. Chất thải lỏng sau khi xử lý đạt loại A QCVN 28:2010/BTNMT và được bệnh viện tái sử dụng cho một số hoạt động phù hợp.