3.2.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3. 9. Đặc điểm chung của bệnh nhân mẫu can thiệp
Nội dung Kết quả
Khoa điều trị, n (%) Hồi sức tích cực 17 (33,3) Viện Tim mạch 11 (21,6) Truyền nhiễm 10 (19,6) Thần kinh 5 (9,8) Hô hấp 4 (7,8) Trung tâm chống độc 3 (5,9)
Trung tâm dị ứng và miễn dịch lâm sàng 1 (2,0)
Độ thanh thải creatinin (ml/phút), n (%)
< 20 2 (3,9)
20 - 59 12 (23,5)
60 - 90 22 (43,1)
≥ 90 15 (29,4)
Giới tính, Nam n (%) 36 (70,6)
Tuổi (năm), Trung vị (tứ phân vị) 52 (33 - 63)
Cân nặng (kg), (n=51), Trung vị (tứ phân vị) 53 (47 - 61)
Số ngày nằm viện (ngày), Trung vị (tứ phân vị) 20 (11 - 38)
Số ngày sử dụng vancomycin (ngày), Trung vị (tứ phân vị) 12 (8 - 17)
Nhận xét: Tương tự như mẫu khảo sát, bệnh nhân trong mẫu can thiệp tập trung nhiều ở khoa Hồi sức tích cực (33,3%), viện Tim mạch (21,6%) và khoa truyền
41
nhiễm (19,6%). Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế hơn (70,6%). Các bệnh nhân có Clcr từ 60-90 ml/phút chiếm đa số, 43,1%.
3.2.1.2. Đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn
Chi tiết bệnh nhiễm khuẩn của mẫu khảo sát được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3. 10. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu can thiệp
Bệnh nhiễm khuẩn Số lƣợng (%)
Nhiễm khuẩn huyết 17 (33,3)
Viêm phổi 14 (27,5)
Nhiễm khuẩn da, mô mềm có biến chứng 9 (17,6)
Viêm nội tâm mạc 5 (9,8)
Sốc nhiễm khuẩn 2 (3,9)
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương 2 (3,9)
Viêm phúc mạc 2 (3,9)
Tổng 51 (100,0)
Nhận xét: Tỉ lệ nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chiếm phần lớn (33,3%) trong mẫu nghiên cứu, sau đó là nhóm bệnh nhân viêm phổi, tỉ lệ 27,5%.
3.2.1.3. Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ
Có 55 chủng vi khuẩn phân lập được trên tổng 51 bệnh nhân trong mẫu can thiệp, chi tiết được trình bày trong bảng 3.11
Bảng 3. 11. Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu can thiệp
Vi khuẩn Số lƣợng (%) Gram dƣơng 34 (61,8) MSSA 8 (23,5) MRSA 15 (44,1) Staphylococcus epidermidis 1 (2,9) Streptococcus sp. 2 (5,9) Enterococcus sp. 8 (23,5) Gram âm 21 (38,2) Tổng 55 (100,0)
Nhận xét: Tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram dương và Gram âm phân lập được trong mẫu can thiệp lần lượt là 61,8% và 38,2%. Các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) chiếm 44,1%; tụ cầu nhạy methicilin (MSSA), 23,5%; còn lại là các vi khuẩn Gram dương khác gồm: liên cầu đường ruột và liên cầu tan máu alpha.
42
Đặc điểm MIC các chủng S.aureus thể hiện trong bảng 3.12.
Bảng 3. 12. Đặc điểm MIC các chủng S.aureus trong mẫu can thiệp
Kháng sinh Khoảng MIC (µg/ml) MIC50 (µg/ml) MIC90 (µg/ml)
Vancomycin (n=23) 0,5 – 1,5 0,75 1,5
Nhận xét: Trong mẫu can thiệp, khoảng phân bố MIC của S.aureus từ 0,5 – 1,5µg/mL, không xuất hiện MIC = 2µg/mL. MIC90 của S.aureus với vancomycin trong mẫu nghiên cứu là 1,5µg/mL.
3.2.2. Các can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng đến việc sử dụng vancomycin
3.2.2.1. Sơ đồ phân bố bệnh nhân của các bước can thiệp
Hình 3. 3. Sơ đồ phân bố bệnh nhân của các bước can thiệp
Nhận xét: Trong số 51 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu, chúng tôi tiến hành
can thiệp về chỉ định trên 8 bệnh nhân, can thiệp về liều dùng cho 36 bệnh nhân, 45 bệnh nhân được can thiệp về cách dùng. Về giám sát nồng độ thuốc trong máu, chúng tôi tư vấn bác sĩ chỉ định TDM trên 49 bệnh nhân có yêu cầu và tư vấn hiệu chỉnh liều vancomycin theo kết quả TDM cho 34 bệnh nhân.
Bệnh nhân nghiên cứu (n=51) Chỉ định
Liều khởi đầu, cách dùng
- Chỉ định TDM - Thời gian lấy mẫu
n = 49 Kết quả TDM n = 49 Không phù hợp Can thiệp n = 8 Không phù hợp Can thiệp n liều dùng = 36 n cách dùng = 45 Can thiệp n = 34 Không phù h ợp Không đạt
43
3.2.2.2. Thời điểm và các lí do cần can thiệp
Có 6 lí do chính DSLS cần can thiệp trong sử dụng vancomycin. Chi tiết các lí do can thiệp và tần suất được trình bày trong bảng 3.13.
Bảng 3. 13. Thời điểm và lí do can thiệp sử dụng vancomycin
Can thiệp sử dụng vancomycin Số lƣợt can thiệp (%)
Thời điểm can thiệp 51 (100,0)
Trước khi bác sĩ kê đơn 30 (58,8)
Sau khi bác sĩ kê đơn 21 (41,2)
Lí do can thiệp 172 (100,0)
Chỉ định không phù hợp kháng sinh đồ 8 (4,7) Liều khởi đầu không phù hợp Clcr của bệnh nhân 6 (3,5)
Tư vấn cách dùng 45 (26,2)
Không chỉ định TDM trên bệnh nhân có yêu cầu 49 (28,5) Nồng độ đáy không đạt giới hạn khuyến cáo 34 (19,8) Trả lời câu hỏi của của cán bộ y tế về sử dụng
vancomycin
30 (17,4)
Nhận xét: Có 2 thời điểm DSLS tiến hành can thiệp gồm: tư vấn trước khi bác sĩ kê
đơn và sau khi bác sĩ kê đơn. DSLS đã tư vấn 30 trường hợp cho bác sĩ trước khi kê đơn và 21 trường hợp sau khi bác sĩ kê đơn.
Trong số các lí do DSLS cần can thiệp có 28,5% trường hợp bác sĩ không chỉ định TDM trên những bệnh nhân có yêu cầu chiếm tỉ lệ cao nhất. 17,4% trường hợp DSLS trả lời câu hỏi của cán bộ y tế về sử dụng vancomycin gồm liều khởi đầu, cách dùng. Chỉ có 3,5% trường hợp DSLS phải can thiệp do bác sĩ kê đơn liều khởi đầu không phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân.
3.2.2.3. Nội dung can thiệp tương ứng với các lí do can thiệp
Với mỗi lí do DSLS cần can thiệp có các nội dung can thiệp tương ứng, chi tiết được trình bày trong bảng 3.14.
44
Bảng 3. 14. Lí do và nội dung can thiệp đến sử dụng vancomycin
Lí do can thiệp Nội dung can thiệp
Chỉ định không phù hợp
kháng sinh đồ Tư vấn bác sĩ đổi kháng sinh khác Liều khởi đầu không phù hợp
Clcr của bệnh nhân
Tư vấn bác sĩ đổi liều dùng
Tư vấn cách dùng Cung cấp thông tin về cách dùng gồm: dung môi, nồng độ và tốc độ truyền.
Không chỉ định TDM trên bệnh nhân có yêu cầu
Tư vấn bác sĩ chỉ định TDM và thời gian lấy mẫu để đo nồng độ thuốc.
Nồng độ đáy không đạt giới hạn khuyến cáo
Tư vấn bác sĩ hiệu chỉnh liều dùng theo kết quả TDM.
Trả lời câu hỏi của của cán bộ y tế về sử dụng vancomycin
Cung cấp thông tin về liều khởi đầu, cách dùng của vancomycin
Nhận xét: Có 6 nội dung can thiệp chính DSLS đã thực hiện trong quá trình can thiệp
đến sử dụng vancomycin trên lâm sàng. Theo trình tự lí do can thiệp, các nội dung can thiệp gồm: Tư vấn về lựa chọn kháng sinh, đổi vancomycin sang nhóm kháng sinh khác phù hợp với kết quả kháng sinh đồ; tư vấn về lựa chọn liều, tăng, giảm liều; tư vấn về giám sát nồng độ thuốc cho các trường hợp có yêu cầu và cung cấp thông tin liên quan đến sử dụng vancomcycin
3.2.2.4. Can thiệp về chỉ định
Bảng 3. 15. Can thiệp về chỉ định kháng sinh
Lí do can thiệp chỉ định Số lƣợt (%)
Kê đơn vancomycin trên bệnh nhân có vi khuẩn MSSA 7 (87,5) Kê đơn vancomycin trên bệnh nhân có vi khuẩn
Gram dương nhạy cảm betalactam 1 (12,5)
Tổng 8 (100,0)
Nhận xét: Có 7 trường hợp bác sĩ chỉ định vancomycin cho bệnh nhân có kết quả
45
Với 1 trường hợp bác sĩ chỉ định vancomycin cho bệnh nhân cấy ra liên cầu còn nhạy cảm với betalactam. Dược sĩ tư vấn bác sĩ chuyển vancomycin sang dùng cephalosporin thế hệ 3 còn nhạy cảm theo kết quả kháng sinh đồ.
3.2.2.5. Can thiệp về liều khởi đầu
Nội dung can thiệp gồm: tư vấn bác sĩ chọn liều khởi đầu, tăng liều hoặc giảm liều phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân theo HDSD. Nội dung chi tiết được trình bày trong bảng 3.16
Bảng 3. 16. Can thiệp về liều khởi đầu
Tƣ vấn liều khởi đầu Số lƣợng (%)
Tư vấn bác sĩ chọn liều khởi đầu 30 (83,3)
Tư vấn bác sĩ đổi liều dùng 6 (16,7)
Tăng liều 4 (11,1)
Giảm liều 2 (5,6)
Tổng 36 (100,0)
Nhận xét: Trong mẫu can thiệp, các trường hợp tư vấn liều khởi đầu sau khi kê đơn chỉ chiếm 16,7% gồm tư vấn tăng liều và giảm liều phụ thuộc vào độ thanh thải creatinin của bệnh nhân.
3.2.2.6. Can thiệp về cách dùng
DSLS can thiệp về cách dùng cho 45 trường hợp, trong đó có 30 trường hợp DSLS tư vấn trước khi bác sĩ kê đơn và 15 trường hợp DSLS tư vấn khi bác sĩ sử dụng liều hiệu chỉnh theo kết quả giám sát nồng độ thuốc lần 1. Chi tiết nội dung thông tin can thiệp về cách dùng được trình bày trong bảng 3.17
Bảng 3. 17. Can thiệp về cách dùng
Cung cấp thông tin về cách dùng Số lƣợt (%) (n=45)
Lựa chọn dung môi 45 (100,0)
Nồng độ thuốc sau khi pha 45 (100,0)
46
Nhận xét: Khi can thiệp về cách dùng, DSLS cung cấp thông tin trên tất cả các tiêu chí gồm: Lựa chọn dung môi và thể tích để sao cho sau khi pha thuốc sẽ đạt nồng độ tối ưu và lựa chọn thời gian truyền phù hợp với thể tích thuốc sau pha, tránh các tác dụng không mong muốn liên quan đến tiêm truyền.
3.2.2.7. Can thiệp đến giám sát nồng độ thuốc trong máu
Can thiệp liên quan đến giám sát nồng độ thuốc trong máu gồm: Can thiệp liên quan đến chỉ định TDM, thời gian lấy mẫu, quyết định thay đổi liều dùng để đạt nồng độ đáy theo khuyến cáo. Chi tiết nội dung can thiệp được trình bày trong bảng 3.18
Bảng 3. 18. Can thiệp về giám sát nồng độ thuốc trong máu
Nội dung can thiệp giám sát nồng độ thuốc Số lƣợt can thiệp (%)
Chỉ định TDM (n=51) 49 (96,1)
Thời gian lấy mẫu đo nồng độ thuốc (n=51) 49 (96,1)
Hiệu chỉnh liều theo kết quả TDM (n=34) 34 (100,0)
Hiệu chỉnh liều theo kết quả TDM lần 1 28 (82,4) Hiệu chỉnh liều theo kết quả TDM lần 2 6 (17,6)
Nhận xét: Trong mẫu can thiệp, DSLS can thiệp 96,1% trường hợp chỉ định TDM cho những bệnh nhân có yêu cầu. Có 2 trường hợp bác sĩ chỉ định TDM và lấy mẫu đúng thời điểm theo HDSD.
Sau kết quả TDM lần 1, DSLS tư vấn bác sĩ hiệu chỉnh liều và giám sát nồng độ thuốc lần 2 theo HDSD cho những bệnh nhân có nồng độ đáy chưa đạt giới hạn khuyến cáo.
3.2.2.8. Tỉ lệ chấp nhận can thiệp
Với mỗi lí do can thiệp, DSLS tiến hành can thiệp với cán bộ y tế, các can thiệp được chấp nhận thể hiện qua sự thay đổi thông tin kê đơn trong bệnh án. Chi tiết tỉ lệ chấp nhận các can thiệp được trình bày trong bảng 3.19
47
Bảng 3. 19. Nội dung can thiệp DLS đến sử dụng vancomycin
Nội dung Số lƣợt
can thiệp
Chấp nhận can thiệp
n %*
Tư vấn bác sĩ đổi kháng sinh khác 8 0 0,0
Tư vấn bác sĩ đổi liều dùng 6 3 50,0
Cung cấp thông tin về cách dùng 45 45 100,0
Tư vấn bác sĩ chỉ định TDM và thời gian lấy mẫu
49 49 100,0
Tư vấn bác sĩ hiệu chỉnh liều theo kết quả TDM 34 15 44,1
Hiệu chỉnh liều sau kết quả TDM lần 1 28 15 53,6
Nồng độ đáy dưới ngưỡng điều trị 23 10 43,5
Nồng độ đáy trong ngưỡng độc 5 5 100,0
Hiệu chỉnh liều sau kết quả TDM lần 2 6 0 0,0
Trả lời câu hỏi về liều khởi đầu 30 30 100,0
Tổng 172 142 82,5
Ghi chú: %*: Tỉ lệ chấp nhận can thiệp, được tính bằng số chấp nhận can thiệp/số lượt can thiệp
Nhận xét: DSLS tư vấn đổi kháng sinh khác cho 8 trường hợp chỉ định vancomcyin không phù hợp kháng sinh đồ, tuy nhiên không có trường hợp nào được chấp nhận
DSLS tư vấn thay đổi liều dùng ban đầu theo Clcr cho 6 bệnh nhân, bác sĩ chấp nhận thay đổi liều dùng cho 3 bệnh nhân.
Tỉ lệ chấp nhận tư vấn thay đổi liều dùng theo kết quả TDM lần 1 (53,6%) cao hơn TDM lần 2 (0,0%). Tỉ lệ chấp nhận thay đổi liều dùng do nồng độ đáy trong ngưỡng độc là 100%, cao hơn các trường hợp thay đổi liều dùng do nồng độ đáy dưới ngưỡng điều trị (43,5%)
3.2.3. Hiệu quả can thiệp dƣợc lâm sàng trong sử dụng vancomycin
3.2.3.1. Sự khác biệt trong sử dụng vancomycin giai đoạn trước và khi có can thiệp dược lâm sàng
Chúng tôi tiến hành so sánh sự khác biệt trong sử dụng vancomycin giai đoạn trước khi có can thiệp dược lâm sàng (mẫu khảo sát) và giai đoạn có can thiệp
48
dược lâm sàng (mẫu can thiệp) về tính phù hợp HDSD theo các chỉ tiêu chính gồm: liều dùng, cách dùng, chỉ định TDM và hiệu chỉnh liều theo kết quả TDM. Chi tiết kết quả được trình bày trong bảng 3.20.
Bảng 3. 20. Sử dụng vancomycin phù hợp HDSD trước và khi có can thiệp DLS
Nội dung Trƣớc can thiệp
n = 74
Can thiệp n = 51
p*
Liều khởi đầu phù hợp HDSD** 23 51 0,000
Cách dùng phù hợp HDSD 74 51 -
Chỉ định TDM phù hợp HDSD 0 51 -
Hiệu chỉnh liều theo kết quả TDM 0 15 -
*Test chi-square, ** Số bệnh nhân tính được Clcr đế đánh giá liều phù hợp theo HDSD của nhóm trước can thiệp và can thiệp lần lượt là 61 và 51.
Nhận xét: So sánh giữa 2 giai đoạn: sự phù hợp với HDSD đã ban hành, chúng tôi nhận thấy liều dùng và chỉ định TDM cũng như hiệu chỉnh liều theo TDM giai đoạn can thiệp có cải thiện rõ rệt (p=0,000).
3.2.3.2. Tỉ lệ đạt nồng độ đáy theo khuyến cáo
Kết quả nồng độ đáy sau khi TDM lần 1, TDM lần 1& 2 được thể hiện trong hình 3.4
Hình 3. 4. Phân bố nồng độ đáy theo MIC sau can thiệp DLS về liều và TDM
0 5 10 15 20 25 30 0 10 20 30 Nồng đ ộ đ áy (m cg/m L ) 0 5 10 15 20 25 30 0 10 20 30
Có MIC Không MIC
49
Nhận xét: Sau can thiệp hiệu chỉnh liều theo kết quả TDM lần 1, khi TDM lần 2 chỉ còn 1 bệnh nhân có nồng độ đáy > 20µg/mL. Bệnh nhân có nồng độ đáy không đạt giới hạn khuyến cáo chủ yếu là những bệnh nhân không phân lập được vi khuẩn, yêu cầu nồng độ đáy phải đạt cao, từ 15-20 µg/mL
Tỉ lệ đạt nồng độ đáy sau các lần can thiệp của DLS thể hiện trong hình 3.5.
Hình 3. 5. Tỉ lệ đạt nồng độ đáy theo khuyến cáo sau can thiệp DLS
Nhận xét: Can thiệp DLS có hiệu quả trong việc tăng tỉ lệ đạt nồng độ đáy đạt giới hạn khuyến cáo.
So với mẫu khảo sát trước khi can thiệp, không có bệnh nhân nào được chỉ định TDM, sau khi can thiệp đã có 100% bệnh nhân được giám sát nồng độ thuốc và tỉ lệ đạt nồng độ theo giới hạn 45,1% khi can thiệp dùng đúng liều, tăng lên 62,7% sau can thiệp hiệu chỉnh liều ở những bệnh nhân không đạt nồng độ ở lần TDM thứ nhất. 45,1 62,7 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0
Sau TDM lần 1 Sau TDM lần 1 & 2
T ỉ lệ % đ ạt n ồn g đ ộ đ áy
50
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU
4.1.1. Bàn luận về đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
4.1.1.1. Khoa điều trị
Chúng tôi nhận thấy bệnh nhân được sử dụng vancomycin tại khoa Hồi sức tích cực chiếm tỉ lệ cao nhất 23,0% (mẫu khảo sát) và 33,3% (mẫu can thiệp). Các bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức tích cực đều là các bệnh nhân nặng, có nhiều bệnh mắc kèm, phải thực hiện nhiều thủ thuật xâm nhập: đặt catheter, thở máy…là các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn bệnh viện trong đó có tác nhân là các vi khuẩn Gram dương, chủ yếu là S.aureus và Entercoccocus sp. Mặt khác, khoa Hồi sức tích cực luôn có 1 dược sĩ lâm sàng làm việc bán thời gian tại khoa, nên khả năng giám sát bệnh nhân dùng vancomycin ở khoa này được nhiều hơn so với những khoa không có dược sĩ lâm sàng.
4.1.1.2. Đặc điểm về giới
Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ giới nam nhiều hơn giới nữ ở cả hai mẫu khảo sát và mẫu can thiệp. Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu khảo sát tình hình sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch Mai các năm trước, tỉ lệ giới nam dao động từ 60-70,7% [8],[9]
4.1.1.3. Đặc điểm chức năng thận
Vancomycin là thuốc thải trừ chủ yếu qua thận, do vậy, việc xác định chức năng thận để hiệu chỉnh liều là điều rất cần thiết. Trong mẫu khảo sát và mẫu can thiệp chiếm tỉ lệ bệnh nhân có đột thanh thải creatinin bình thường chiếm 55,4%, 27,1%, bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (Clcr dưới 60 ml/phút) trong mẫu khảo sát, 27,4% trong mẫu can thiệp. Trong mẫu khảo sát, 17,6% bệnh nhân không