2.3.2.1. Chỉ tiêu nghiên cứu giải quyết mục tiêu 1
Khảo sát thực trạng tuân thủ HDSD vancomycin và quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu trước khi có can thiệp dược lâm sàng.
- Đặc điểm của mẫu khảo sát: Đặc điểm bệnh nhân, đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc điểm vi sinh và kháng sinh đồ (nếu có).
- Đánh giá thực trạng tuân thủ HDSD vancomycin và quy trình giám sát nồng độ thuốc trong máu: Tỉ lệ tuân thủ HDSD vancomycin về liều dùng – cách dùng, giám sát nồng độ thuốc trong máu và giám sát chức năng thận
2.3.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu giải quyết mục tiêu 2
Đánh giá tác động của can thiệp dược lâm sàng đến sử dụng vancomycin trong cá thể hóa điều trị.
- Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Đặc điểm bệnh nhân, vị trí nhiễm khuẩn, kết quả vi sinh và kháng sinh đồ (nếu có).
- Mô tả các can thiệp liên quan đến sử dụng vancomycin trên từng cá thể bệnh nhân ở các khoa lâm sàng: Các lí do cần can thiệp và tỉ lệ chấp nhận can thiệp
- Hiệu quả can thiệp dược lâm sàng trong sử dụng vancomycin: Sự khác biệt về sử dụng vancomycin giữa giai đoạn trước và giai đoạn có can thiệp DLS, tỉ lệ đạt nồng độ đáy theo khuyến cáo.
33
2.3.3. Phƣơng pháp xử lí số liệu
Các dữ liệu thu được từ bệnh án và bệnh nhân nghiên cứu được quản lí và xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0
Phân tích số liệu bằng phương pháp thống kê mô tả, các biến phân bố không chuẩn được biểu diễn theo giá trị trung vị (khoảng tứ phân vị)
Sử dụng test χ2để so sánh sự khác biệt tỉ lệ % giữa giai đoạn trước can thiệp và can thiệp về liều khởi đầu, cách dùng, chỉ định TDM và hiệu chỉnh liều phù hợp HDSD
34
Chƣơng 3. KẾT QUẢ
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN VÀ QUY TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU VANCOMYCIN VÀ QUY TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU TRƢỚC KHI CÓ CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG
3.1.1. Đặc điểm mẫu khảo sát
3.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Có 74 bệnh nhân trong mẫu khảo sát, đặc điểm chi tiết được trình bày trong bảng 3.1.
Bảng 3. 1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu khảo sát
Nội dung Kết quả
Khoa điều trị, n (%) Hồi sức tích cực 17 (23,0) Truyền nhiễm 17 (23,0) Viện Tim mạch 15 (20,3) Huyết học 12 (16,2) Cơ xương khớp 8 (10,8) Hô hấp 4 (5,4) Nội tiết 1 (5,4)
Độ thanh thải creatinin (ml/phút), n (%)
< 20 1 (1,4)
20 - 59 19 (25,7)
60 - 90 29 (39,2)
≥ 90 12 (16,2)
Không ước tính được 13 (17,6)
Giới tính, Nam n (%) 57 (77,0)
Tuổi (năm) Trung vị (tứ phân vị) 55,0 (41,0 – 62,3)
Cân nặng (kg), (n=62)Trung vị (tứ phân vị) 55,0 (50,0 – 61,3)
Số ngày nằm viện (ngày)Trung vị (tứ phân vị) 20,0 (13,0 – 33,3)
Số ngày sử dụng vancomycin (ngày) Trung vị (tứ phân vị) 10,5 (6,0 – 17,0)
Nhận xét: Khoa Truyền nhiễm, Hồi sức tích cực là 2 khoa có số lượng bệnh nhân được chỉ định vancomycin nhiều nhất (23%). Bệnh nhân là nam giới chiếm tỉ lệ nhiều hơn nữ giới. 39,2% bệnh nhân có Clcr trong khoảng 60-90ml/phút. 17,6% số bệnh nhân không ước tính được Clcr theo công thức Cockcroft – Gault.
35
3.1.1.2. Đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn
Bệnh lý nhiễm khuẩn của mẫu khảo sát đa dạng, chi tiết được trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3. 2. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu khảo sát
Bệnh nhiễm khuẩn Kết quả n (%)
Nhiễm khuẩn da, mô mềm có biến chứng 22 (29,7)
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương 15 (20,3)
Nhiễm khuẩn huyết 12 (16,2)
Viêm phổi 10 (13,5)
Viêm nội tâm mạc 6 (8,1)
Nhiễm khuẩn cơ xương khớp 3 (4,1)
Nhiễm trùng sau phẫu thuật 3 (4,1)
Nhiễm khuẩn khác 3 (4,1)
Tổng 74 (100,0)
Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân có nhiễm khuẩn da và mô mềm có biến chứng chiếm nhiều nhất trong mẫu nghiên cứu, 29,7%, sau đó là đến nhiễm khuẩn huyết, 16,2%.
3.1.1.3. Đặc điểm vi sinh
- Mẫu khảo sát ghi nhận có 31 chủng vi khuẩn được phân lập, chi tiết được trình bày trong bảng 3.3.
Bảng 3. 3. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu khảo sát
Vi khuẩn Kết quả, n (%) Gram dƣơng 17 (54,9) MSSA 3 (17,6) MRSA 4 (23,5) Staphylococcus lugdunenis 1 (5,9) Streptococcus sp 6 (35,3) Enterococus sp 2 (11,7) Leuconostoc sp 1 (5,9) Gram âm 14 (45,1)
Nhận xét: Tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram dương và Gram âm phân lập được trong mẫu nghiên cứu lần lượt là 54,9% và 45,1%. Trong số các vi khuẩn Gram dương phân lập được, tụ cầu vàng và liên cầu là các chủng vi khuẩn phổ biến
36
- Số chủng vi khuẩn phân lập được trên một bệnh nhân của mẫu khảo sát chủ yếu là 1 chủng, chiếm 85,2%. Không bệnh nhân nào phân lập được nhiều hơn 2 chủng vi khuẩn trong quá trình điều trị.
3.1.2. Đánh giá tỉ lệ tuân thủ HDSD vancomycin và quy trình TDM
3.1.2.1. Liều khởi đầu – cách dùng
Đặc điểm liều khởi đầu – cách dùng vancomycin trong mẫu khảo sát
Liều khởi đầu
Đặc điểm liều khởi đầu vancomycin được trình bày chi tiết trong hình 3.1
Hình 3. 1. Liều khởi đầu vancomycin trong mẫu khảo sát
Nhận xét: 1g/12h là mức liều phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu, chiếm 79,9%. Đã có 3 (4,1%) bệnh nhân được dùng liều 1,5g/12h. Có 2 (2,7%) bệnh nhân được dùng liều không có trong HDSD.
Theo HDSD, Clcr được dùng làm căn cứ để lựa chọn liều khởi đầu vancomycin. Kết quả khảo sát cho thấy nhiều bệnh nhân có Clcr rất khác nhau được chỉ định cùng mức liều khởi đầu vancomycin, kể cả những bệnh nhân có Clcr nằm ngoài khoảng khuyến cáo theo HDSD. Mối liên hệ giữa liều dùng và Clcr của bệnh nhân được thể hiện ở hình 3.2.
4,1 79,9 12,2 1,4 2,7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1,5g/12h 1g/12h 1g/24h 1g/48h khác T ỉ lệ % Liều dùng
37
Hình 3. 2. Phân bố liều dùng vancomycin theo Clcr
Nhận xét: Từ hình 3.2 chúng tôi nhận thấy, cả 3 bệnh nhân được dùng liều 1,5g/12h có Clcr >90 ml/phút. Các bệnh nhân được sử dụng liều 1g/12h có Clcr dao động trong khoảng rộng: từ 20 – 180 ml/phút.
Cách dùng
Kết quả khảo sát về đường dùng, dung môi pha truyền, nồng độ sau khi pha và thời gian truyền vancomycin được trình bày trong bảng 3.4
Bảng 3. 4. Cách dùng vancomycin trong mẫu khảo sát
Cách dùng Kết quả (n=74), n (%)
Đƣờng dùng (Truyền tĩnh mạch) 74 (100)
Dung môi pha truyền
Natri clorid 0,9% 73 (98,6)
Glucose 5% 1 (1,4)
Nồng độ pha truyền
2-5 mg/mL 56 (75,7)
5-10 mg/mL 18 (24,3)
Thời gian truyền
60-90 phút 22 (29,7)
>90 phút 52 (70,3)
Nhận xét: 100% bệnh nhân được dùng vancomycin đường truyền tĩnh mạch, natri clorid 0,9% là dung môi được lựa chọn nhiều nhất để pha vancomycin. Nồng độ
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 Clcr (m l/phút) 1,5g/12h 1g/12h 1g/24h 1g/48h khác
38
vancomycin sau pha đạt từ 2-5mg/mL chiếm ưu thế so với mức nồng độ từ 5- 10mg/mL. 100% các trường hợp được truyền trong thời gian tối thiểu là 60 phút. Không có trường hợp nào có nồng độ > 10mg/mL hoặc có thời gian truyền < 60 phút.
Đánh giá tính phù hợp về liều khởi đầu – cách dùng vancomycin theo HDSD.
Liều khởi đầu
Theo HDSD, tương ứng với mỗi khoảng Clcr (ml/phút) có mức liều và khoảng cách đưa liều phù hợp. Chi tiết tính phù hợp về liều khởi đầu của mẫu khảo sát được trình bày trong bảng 3.5
Bảng 3. 5. Đánh giá tính phù hợp về liều khởi đầu theo HDSD của mẫu khảo sát
Độ thanh thải creatinin Clcr (ml/phút) Liều dùng theo HDSD Số lƣợt kê đơn phù hợp HDSD (%) (n=74) < 20 1g/48h 0 (0,0) 20 - 59 1g/24h 8 (10,8) 60 - 90 1g/12h 27 (36,5) >90 1,5g/12h 3 (4,1)
Không ước tính được - -
Tổng, n (%) 38 (51,4)
Nhận xét: Tỉ lệ dùng liều phù hợp HDSD chung là 51,4%. Các trường hợp dùng liều không phù hợp theo HDSD tập trung nhiều ở nhóm bệnh nhân có Clcr > 90 ml/phút hoặc Clcr < 60ml/phút. Các bệnh nhân có Clcr ở 2 nhóm này được sử dụng liều 1g/12h mà không được tăng hoặc giảm liều theo HDSD.
Cách dùng
Bảng 3. 6. Đánh giá tính phù hợp về cách dùng theo HDSD của mẫu khảo sát
Cách dùng Phù hợp HDSD (%)
Đường dùng 100,0
Dung môi pha truyền 100,0
Nồng độ pha truyền 100,0
39
Nhận xét: Xét trên tiêu chuẩn một bệnh nhân có cách dùng vancomycin đúng khi dùng đúng tất cả các tiêu chí đúng về đường dùng, dung môi, nồng độ pha truyền và thời gian truyền, 100% trường hợp khảo sát có cách dùng phù hợp HDSD.
3.1.2.2. Giám sát nồng độ thuốc trong máu
Theo HDSD của Bệnh viện Bạch Mai, cần phải giám sát nồng độ vancomycin khi: bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng, có chức năng thận không ổn định hoặc có dùng kèm với các thuốc có độc tính trên thận, có thời gian dùng vancomycin từ 3 ngày trở lên. Trong thực tế của mẫu khảo sát, tỉ lệ bệnh nhân được giám sát nồng độ máu phù hợp HDSD được thể hiện chi tiết trong hình 3.7.
Bảng 3. 7. Tỉ lệ giám sát nồng độ vancomycin phù hợp HDSD của mẫu khảo sát
Tiêu chuẩn cần giám sát
nồng độ thuốc theo HDSD Số lƣợt cần giám sát
Số lƣợt giám sát phù hợp HDSD
(%)
Số ngày dùng vancomycin > 3 ngày 74 0 (0,0)
Thuốc phối hợp có độc tính trên thận 32 0 (0,0)
Chức năng thận không ổn định 34 0 (0,0)
Nhiễm khuẩn nặng 19 0 (0,0)
Tổng 142 0 (0,0)
Tỷ lệ % được tính = số lượt giám sát phù hợp HDSD/số lượt cần giám sát nồng độ * 100%
Nhận xét: Không có trường hợp nào sử dụng vancomyin được chỉ định TDM trong mẫu khảo sát. Trong số các lí do cần giám sát nồng độ vancomycin, 100% trường hợp có số ngày dùng > 3 ngày.
3.1.2.3. Giám sát chức năng thận
Vancomycin là thuốc có độc tính trên thận nên các trường hợp sử dụng vancomycin cần được giám sát chặt chẽ thông qua chỉ số creatinin huyết thanh. Tỉ lệ các trường hợp giám sát chức năng thận phù hợp HDSD được trình bày trong bảng 3.8
Bảng 3. 8. Tỉ lệ giám sát chức năng thận phù hợp HDSD của mẫu khảo sát
Tiêu chuẩn cần giám sát chức năng thận theo HDSD Số lƣợt cần giám sát Số lƣợt giám sát phù hợp HDSD (%) Chức năng thận ổn định 40 23 (57,5) Chức năng thận không ổn định 34 15 (44,1)
Thuốc phối hợp có độc tính trên thận 32 8 (25,0)
Tổng 106 44 (41,5)
40
Nhận xét: Trên các bệnh nhân có yêu cầu giám sát chức năng thận khi dùng vancomycin như: bệnh nhân có chức năng thận không ổn định hoặc phối hợp thuốc có độc tính trên thận, tỉ lệ tuân thủ giám sát chức năng thận còn thấp. Tỉ lệ được giám sát chức năng thận phù hợp với HDSD chung chiếm 41,5%.
3.1.2.4. Phản ứng có hại của thuốc
Trong số 74 bệnh nhân trong mẫu khảo sát, có 4 (5,4%) trường hợp xuất hiện hội chứng Redman, 2 (2,7%) trường hợp nghi ngờ dị ứng thuốc, 1 (1,35%) bệnh nhân nghi ngờ suy thận do dùng vancomycin
3.2. ĐÁNH GIÁ ẢNH HƢỞNG CỦA CAN THIỆP DƢỢC LÂM SÀNG ĐẾN SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG VIỆC TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG VIỆC TUÂN THỦ HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG CỦA BỆNH VIỆN
3.2.1. Đặc điểm mẫu can thiệp
3.2.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3. 9. Đặc điểm chung của bệnh nhân mẫu can thiệp
Nội dung Kết quả
Khoa điều trị, n (%) Hồi sức tích cực 17 (33,3) Viện Tim mạch 11 (21,6) Truyền nhiễm 10 (19,6) Thần kinh 5 (9,8) Hô hấp 4 (7,8) Trung tâm chống độc 3 (5,9)
Trung tâm dị ứng và miễn dịch lâm sàng 1 (2,0)
Độ thanh thải creatinin (ml/phút), n (%)
< 20 2 (3,9)
20 - 59 12 (23,5)
60 - 90 22 (43,1)
≥ 90 15 (29,4)
Giới tính, Nam n (%) 36 (70,6)
Tuổi (năm), Trung vị (tứ phân vị) 52 (33 - 63)
Cân nặng (kg), (n=51), Trung vị (tứ phân vị) 53 (47 - 61)
Số ngày nằm viện (ngày), Trung vị (tứ phân vị) 20 (11 - 38)
Số ngày sử dụng vancomycin (ngày), Trung vị (tứ phân vị) 12 (8 - 17)
Nhận xét: Tương tự như mẫu khảo sát, bệnh nhân trong mẫu can thiệp tập trung nhiều ở khoa Hồi sức tích cực (33,3%), viện Tim mạch (21,6%) và khoa truyền
41
nhiễm (19,6%). Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân nam chiếm ưu thế hơn (70,6%). Các bệnh nhân có Clcr từ 60-90 ml/phút chiếm đa số, 43,1%.
3.2.1.2. Đặc điểm bệnh nhiễm khuẩn
Chi tiết bệnh nhiễm khuẩn của mẫu khảo sát được trình bày trong bảng 3.10
Bảng 3. 10. Bệnh nhiễm khuẩn của bệnh nhân trong mẫu can thiệp
Bệnh nhiễm khuẩn Số lƣợng (%)
Nhiễm khuẩn huyết 17 (33,3)
Viêm phổi 14 (27,5)
Nhiễm khuẩn da, mô mềm có biến chứng 9 (17,6)
Viêm nội tâm mạc 5 (9,8)
Sốc nhiễm khuẩn 2 (3,9)
Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương 2 (3,9)
Viêm phúc mạc 2 (3,9)
Tổng 51 (100,0)
Nhận xét: Tỉ lệ nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chiếm phần lớn (33,3%) trong mẫu nghiên cứu, sau đó là nhóm bệnh nhân viêm phổi, tỉ lệ 27,5%.
3.2.1.3. Đặc điểm vi khuẩn và kháng sinh đồ
Có 55 chủng vi khuẩn phân lập được trên tổng 51 bệnh nhân trong mẫu can thiệp, chi tiết được trình bày trong bảng 3.11
Bảng 3. 11. Đặc điểm vi khuẩn trong mẫu can thiệp
Vi khuẩn Số lƣợng (%) Gram dƣơng 34 (61,8) MSSA 8 (23,5) MRSA 15 (44,1) Staphylococcus epidermidis 1 (2,9) Streptococcus sp. 2 (5,9) Enterococcus sp. 8 (23,5) Gram âm 21 (38,2) Tổng 55 (100,0)
Nhận xét: Tỉ lệ các chủng vi khuẩn Gram dương và Gram âm phân lập được trong mẫu can thiệp lần lượt là 61,8% và 38,2%. Các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) chiếm 44,1%; tụ cầu nhạy methicilin (MSSA), 23,5%; còn lại là các vi khuẩn Gram dương khác gồm: liên cầu đường ruột và liên cầu tan máu alpha.
42
Đặc điểm MIC các chủng S.aureus thể hiện trong bảng 3.12.
Bảng 3. 12. Đặc điểm MIC các chủng S.aureus trong mẫu can thiệp
Kháng sinh Khoảng MIC (µg/ml) MIC50 (µg/ml) MIC90 (µg/ml)
Vancomycin (n=23) 0,5 – 1,5 0,75 1,5
Nhận xét: Trong mẫu can thiệp, khoảng phân bố MIC của S.aureus từ 0,5 – 1,5µg/mL, không xuất hiện MIC = 2µg/mL. MIC90 của S.aureus với vancomycin trong mẫu nghiên cứu là 1,5µg/mL.
3.2.2. Các can thiệp của dƣợc sĩ lâm sàng đến việc sử dụng vancomycin
3.2.2.1. Sơ đồ phân bố bệnh nhân của các bước can thiệp
Hình 3. 3. Sơ đồ phân bố bệnh nhân của các bước can thiệp
Nhận xét: Trong số 51 bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu, chúng tôi tiến hành
can thiệp về chỉ định trên 8 bệnh nhân, can thiệp về liều dùng cho 36 bệnh nhân, 45 bệnh nhân được can thiệp về cách dùng. Về giám sát nồng độ thuốc trong máu, chúng tôi tư vấn bác sĩ chỉ định TDM trên 49 bệnh nhân có yêu cầu và tư vấn hiệu chỉnh liều vancomycin theo kết quả TDM cho 34 bệnh nhân.
Bệnh nhân nghiên cứu (n=51) Chỉ định
Liều khởi đầu, cách dùng
- Chỉ định TDM - Thời gian lấy mẫu
n = 49 Kết quả TDM n = 49 Không phù hợp Can thiệp n = 8 Không phù hợp Can thiệp n liều dùng = 36 n cách dùng = 45 Can thiệp n = 34 Không phù h ợp Không đạt
43
3.2.2.2. Thời điểm và các lí do cần can thiệp
Có 6 lí do chính DSLS cần can thiệp trong sử dụng vancomycin. Chi tiết các lí do can thiệp và tần suất được trình bày trong bảng 3.13.
Bảng 3. 13. Thời điểm và lí do can thiệp sử dụng vancomycin
Can thiệp sử dụng vancomycin Số lƣợt can thiệp (%)
Thời điểm can thiệp 51 (100,0)
Trước khi bác sĩ kê đơn 30 (58,8)
Sau khi bác sĩ kê đơn 21 (41,2)
Lí do can thiệp 172 (100,0)
Chỉ định không phù hợp kháng sinh đồ 8 (4,7) Liều khởi đầu không phù hợp Clcr của bệnh nhân 6 (3,5)
Tư vấn cách dùng 45 (26,2)
Không chỉ định TDM trên bệnh nhân có yêu cầu 49 (28,5) Nồng độ đáy không đạt giới hạn khuyến cáo 34 (19,8) Trả lời câu hỏi của của cán bộ y tế về sử dụng
vancomycin
30 (17,4)
Nhận xét: Có 2 thời điểm DSLS tiến hành can thiệp gồm: tư vấn trước khi bác sĩ kê
đơn và sau khi bác sĩ kê đơn. DSLS đã tư vấn 30 trường hợp cho bác sĩ trước khi kê đơn và 21 trường hợp sau khi bác sĩ kê đơn.
Trong số các lí do DSLS cần can thiệp có 28,5% trường hợp bác sĩ không chỉ định TDM trên những bệnh nhân có yêu cầu chiếm tỉ lệ cao nhất. 17,4% trường hợp DSLS trả lời câu hỏi của cán bộ y tế về sử dụng vancomycin gồm liều khởi đầu, cách dùng. Chỉ có 3,5% trường hợp DSLS phải can thiệp do bác sĩ kê đơn liều khởi đầu không phù hợp với chức năng thận của bệnh nhân.
3.2.2.3. Nội dung can thiệp tương ứng với các lí do can thiệp
Với mỗi lí do DSLS cần can thiệp có các nội dung can thiệp tương ứng, chi tiết được trình bày trong bảng 3.14.
44
Bảng 3. 14. Lí do và nội dung can thiệp đến sử dụng vancomycin
Lí do can thiệp Nội dung can thiệp
Chỉ định không phù hợp
kháng sinh đồ Tư vấn bác sĩ đổi kháng sinh khác