n Nhịp tim thai (lầ/phút) p
4.2.1.Bàn luận nồng độ hormone tuyến giáp, tuyến yên TSH và kháng thể kháng thụ thể TSH của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.
kháng thụ thể TSH của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng.
Bình thường nồng độ TSH huyết thanh giảm trong quý đầu thai kỳ như là một đáp ứng sinh lý tác động kích thích của hCG trên các thụ thể TSH với một ngưỡng hCG cao điểm từ tuần thai thứ 7 đến tuần 11 [61]. Nồng độ TSH huyết thanh bình thường có thể thấp đến 0,03 mIU/ ml (hoặc thậm chí không thể phát hiện) với giới hạn trên 2,5 mIU / mL trong quý thai kỳ đầu tiên và 3,0 mIU/mL trong quý thai kỳ thứ hai và thứ ba. Bất kỳ nồng độ TSH huyết thanh dưới bình thường cần phải đánh giá kết hợp với FT4 huyết thanh.
Bảng 4.5. So sánh giá trị trung bình nồng độ TSH của nhóm chứng với các tác giả khác
Tác giả TSH (IU/l)
Mai Trọng Khoa (n=30) [49] 2,20 ± 0,69
Rhonda MG, Narelle CH, John PW, et al[7] 0,02 – 2,15
Haddow và CS 0,94 (0,08-2,73)
Stricker và CS 1,04 (0,09-2,83)
Chúng tôi (n=30) 1,57 ±0,82 (0,52 – 3,3)
Nhóm chứng của chúng tôi là 30 phụ nữ khỏe mạnh mang thai từ tuần 9 – tuần 14, tuổi trung bình không có sự khác biệt với nhóm nghiên cứu. Kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp (FT4,FT3) và tuyến yên (TSH), giá trị trung bình của TSH 1,57 ± 0,82 và khoảng bình thường của nồng độ TSH là 0,52 – 3,3 mmol/l, kết quả của tôi so với các tác giả khác cũng đo ở phụ nữ bình thường mang thai ở 3 tháng đầu không có sự khác biệt.
Kết quả thu được trong nhóm nghiên cứu thấy rằng, nồng độ hormone tuyến giáp FT3, FT4 và TRAb tăng so vơi nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Nồng độ hormone tuyến yên TSH giảm so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Kết quả xét nghiệm hormone tuyến giáp, TSH, TRAb trước điều trị của một số tác giả:
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ nồng độ hormone tuyến giáp (FT3, FT4), tuyến yên TSH và TRAb so với các tác giả khác
Tác giả n FT3 tăng (%) FT tăng (%) TSH giảm (%) TRAb tăng (%) Đối tượng Nguyễn Thị Thu Hương [57] 22 1 94,1 95,1 100 93,6 Bệnh nhân chẩn đoán lần đầu Ngô Thị Phượng [55] 15 7 > 95 100 > 95 Bệnh nhân đang điều trị
Nguyễn Khoa Diệu
Vân [4] 70 100 100 100
Bệnh nhân mới chẩn đoán
Chúng tôi 33 74,2 57,6 100 >95
Kết quả nồng độ FT3, FT4 trong nghiên cứu của tôi không phù hợp với kết quả của một số tác giả như: Nguyễn Khoa Diệu Vân [64], Ngô Thị Phượng [55], Nguyễn Thị Thu Hương [57]… trong đó đối tượng nghiên cứu của các tác giả này chủ yếu là bệnh nhân Basedow chẩn đoán lần đầu không mang thai nên nồng độ hormone tuyến giáp tăng cao, sự khác biệt đó là do nghiên cứu của tôi chủ yếu trên đối tượng bệnh nhân Basedow đang điều trị. Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu của tôi đang điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp chiếm tỷ lệ 86,2%, nên hormone tuyến giáp FT4 bị ức chế tổng hợp và giải phóng vào máu do vậy nồng độ đo được thấp hơn các tác giả khác. Sau khi được điều trị bằng thuốc KGTTH, nồng độ hormone tuyến giáp FT4 giảm so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Nồng độ hormone tuyến yên TSH giảm (100%) so với nhóm chứng có ý nghĩa thông kê với p< 0.001, kết quả phù hợp với kết quả nghiên cứu của
các tác giả khác như: Nguyễn Khoa Diệu Vân – TSH giảm 100% [64], Ngô Thị Phượng– TSH giảm 100% [55], Nguyễn Thị Thu Hương – TSH giảm 100% [57]…vì khi quá trình tổng hợp và bài tiết hormone vào máu tăng thì theo cơ chế feedback nồng độ hormone tuyến giáp ức chế tuyến yên nên TSH giảm hoặc không đo được. Sau khi được điều trị bằng thuốc KGTTH dẫn đến tuyến giáp bị ức chế, làm giảm nồng độ hormone giáp trong máu, theo cơ chế feedback tuyến yên không còn bị ức chế nên nồng độ hormone tuyến yên TSH tăng lên so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Như chúng ta đã biết quá trình mang thai là 1 stress đối với cơ thể đặc biệt là tuyến giáp, từ khi thụ thai cho đến khi thai làm tổ và phát triển trong buồng tử cung thì giai đoạn 3 tháng đầu của thai kỳ, tác động của stress làm cho quá trình mang thai ở giai đoạn này nặng nề nhất. Mang thai là 1 nguyên nhân gây khởi phát quá trình tự miễn của tuyến giáp gây nên ức chế đặc hiệu tế bào T ức chế (T suppressor: Ts), làm cho tế bào T hỗ trợ (T helper: Th) được giải phóng. Tế bào Thỗ trợ sản xuất ra Interferon γ (INF-γ) kích thích gây trình diện kháng nguyên HLA-DR lên bề mặt tế bào tuyến giáp ngoài ra cũng kích thích tế bào lympho B sản xuất ra tự kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb: TSH Stimulating Auto-antibody). TSAb gắn lên Receptor của TSH trên màng tế bào tuyến giáp kích thích tế bào tuyến giáp tăng cường tổng hợp và giải phóng hormon tuyến giáp vào máu gây nên triệu chứng cường giáp trên lâm sàng [25] ,[ 60].
Kháng thể kháng thụ thể TSH trong nhóm nghiên cứu tăng cao chiếm 100% phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác là TRAb tăng đặc hiệu cho bệnh Basedow > 90% . Qua đây tôi thấy rằng TRAb tăng hầu hết các bệnh nhân Basedow không phụ thuộc vào tuổi, giới tính vì vậy đây là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán xác định và theo dõi tiên lượng bệnh Basedow [25]. Theo tác giả Phan Huy Anh Vũ (2007) [65] TRAb tăng cao có giá trị trong chẩn
đoán xác định bệnh và nếu TRAb càng cao khả năng tái phát của bệnh càng cao. Sau khi được theo dõi và điều trị thuốc KGTTH cùng với đó theo thời gian phát triển của thai, ở quý 2 thai nhi đã dần dần hoàn thiện về cấu trúc cũng như chức năng, hCG giảm dần, đến tuần 16 – 20 tuần nồng độ hCG rất thấp và duy trì ở mức này trong suốt thời gian còn lại của thời kỳ mang thai. Cùng với sự phát triển của thai thì cơ thể thích nghi với stress do mang thai gây nên đối với tuyến giáp dẫn đến giảm sự hoạt động của hệ thống trong cơ thể [61] làm giảm sự hình thành các kháng thể kháng thụ thể TSH, kết quả là sau khi điều trị nồng độ TRAb giảm so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác như Nguyễn Khoa Diệu Vân [64], Nguyễn Thị Thu Hương, Ngô Thị Bích Phượng… những đối tượng của các tác giả trên là đối tượng bệnh nhân Basedow không mang thai mới chẩn đoán, còn đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu đã được chẩn đoán trước đó và đang điều trị thuốc KGTHH nên có sự khác biệt. Sau khi được chẩn đoán, theo dỏi và điều trị 11,98 ± 0,69 tuần thì nồng độ hormone tuyến giáp, TRAb giảm xuống có sự khác biệt so với trước điều trị(p < 0,001) và nồng độ TSH tăng lên có sự khác biệt so với trước điều trị (p < 0,001). Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của tác giả Ngô Thị Phượng - ở nhóm đối tượng bệnh nhân Basedow không mang thai.
Sự giảm nồng độ TRAb trong nghiên cứu trước điều giảm so với nhóm sau điều trị là có ý nghĩa thống kê với p < 0.001. Nồng độ TRAb trong nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt với Nguyễn Khoa Diệu Vân – Thay đổi nồng độ TRAb trước và sau điều trị 2 tháng không không có sự khác biệt (p> 0,05) [64]. Trong nghiên cứu tôi vì mặc dù đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu nhóm bệnh nhân đang điều trị Basedow vẫn có hiệu quả sau khi điều trị, điều này chứng minh rằng mang thai là nguyên nhân gây trầm trọng bệnh Basedow [6] ,[ 18] ,[ 25]. Sau khi được theo dỏi và điều trị bằng thuốc
KGTTH cùng với quá trình phát triển của thai nhi theo thời gian, sang quý 2 thai nhi đã hoàn thiện về mặt cấu trúc và cơ quan của thai nhi đặc biệt là ở giai đoạn tuần 22 đến tuần 26, tuyến giáp thai nhi đã phát triển hoàn chỉnh, thai nhi tự tổng hợp và bài tiết hormone tuyến giáp, được kiểm soát bởi tuyến yên theo cơ chế feedback do vậy thai nhi tự kiểm soát được nhu cầu về hormone tuyến giáp. Mặt khác, cùng với sự hoàn thiện về hoạt động tuyến giáp của thai nhi thì cơ thể người mẹ cũng giảm dàn sự tác động của stress do thai nhi gây ra, đã ổn định về mặt nội tiết, hCG giảm còn rất thấp , nồng độ hormone tuyến yên TSH tăng lên sau khi điều trị, sẽ cạnh tranh với kháng thể kháng thụ thể TSH nên nồng độ kháng thể kháng thụ thể giảm xuống [25]. Đây có lẽ là cơ chế làm cho giảm TRAb.
Ngoài các tiêu chí đánh giá mục tiêu nghiên cứu chúng tôi còn theo dỏi thêm các chỉ số sinh hóa (đường máu, men gan) và các chỉ số huyết học (hồng câu, huyết sắc tố, hematocrit, số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, tiểu cầu) để theo dỏi tác dụng không mong muốn của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp trong quá trình điều trị. Vì theo 1 số tác giả nghiên cứu thấy rằng, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp độc với gan hay gặp là propythiouracil (PTU) đã gây viêm gan nhiễm độc hoặc một số trường hợp viêm gan nặng phải ghép gan, đặc biệt đã có 1 – 2 trường hợp đã tử vong [1] ,[ 7] ,[ 66]. Ngoài ra, propythiouracil còn có thể gây nên giảm bạch cầu do nhưng không hay gặp như nhóm Imidazol [1] ,[ 67]. Chúng tôi tiến hành khảo sát các chỉ số sinh hóa – huyết học để lựu chọn phương pháp điều trị và theo dõi cho bệnh nhân, các chỉ số trên được theo dõi sau 2 – 4 tuần sử dụng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp trong giai đoạn đầu và giai đoạn sau khoảng 4 – 6 tuần thì chúng tôi nhận thấy:
Đối với nồng độ đường huyết trong máu bệnh nhân nhóm nghiên cứu trước và sau khi điều trị đều nằm trong giới hạn bình thường, không có sự
khác biệt với p> 0,05. Trong nhóm nghiên cứu có 2 bệnh nhân (6,1 %) có mức đường huyết > 6 mmol/l đã được theo dõi lại sau 4 tuần điều trị thì kết quả xét nghiệm lại, đường huyết nằm trong giá trị bình thường và nồng độ hormone tuyến giáp giảm xuống. Hormone tuyến giáp có tác dụng lên chuyển hóa glucid gây nên tăng đường huyết triệu chứng. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là phụ nữ mang thai đang điều trị Basedow do nồng độ hormone tuyến giáp tăng cao gây nên tăng đường huyết triệu chứng, do đó dễ nhầm với chẩn đoán xác định đái tháo đường đặc biệt là các bác sỹ không phải chuyên khoa nội tiết.
Đối với men gan, trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu đều có men gan (GOT/GPT) nằm trong giá trị bình thường và theo dõi chức năng gan của nhóm nghiên cứu 4 – 6 tuần/ lần, thấy chức năng gan đều nằm trong giới hạn bình thường, không có bệnh nhân nào tăng men gan và sau 12 tuần điều trị bằng PTU men gan sau điều trị có sự thay đổi so với trước điều trị (GOT: p=0,915; GPT p = 037).
Đây là chỉ số quan trọng để theo dõi quá trình điều trị cho nhóm nghiên cứu do kháng giáp trạng tổng hợp gây độc với gan là hay gặp có thể gây tăng men gan, viêm gan cấp, suy gan … nặng hơn nữa nhưng ít gặp là có thể gây tử vong [66].
Đối với chỉ số bạch cầu và bạch cầu hạt trung tính, trong nghiên cứu tất cả bệnh nhân trong nhóm trước điều trị số lượng bạch cầu trong máu nằm trong giới hạn trên của bình thường với giá trị trung bình 8,3 ± 1,89 G/l và số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cũng nằm trong giới hạn bình thường 5,75 ± 1,81 G/l, tất cả bênh nhân trong nhóm nghiên cứu chúng tôi đều tiến hành kiểm tra lại công thức bạch cầu sau 2 – 4 tuần đầu điều trị tất cả đều nằm trong giới hạn bình thường, và theo dõi trong quá trình điều trị chúng tôi đều cho bệnh nhân kiểm tra công thức bạch cầu 4-6 tuần/lần Tất cả các lần kiểm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tra số lượng bạch cầu đa nhân trung tính luôn > 3 G/l và sau 12 tuần điều trị thì sự thay đổi của số lượng bạch cầu toàn phần và bạch cầu đa nhân trung tính có ý nghĩa thống kê với p = 0.004 (bạch cầu) và p = 0.001 (bạch cầu đa nhân trung tính) nhưng tại sao lại giảm sau điều trị điều này có thể được giải thích như sau: thứ nhất phải đây là tác dụng của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp PTU hay không, chung tôi chưa loại trừ được nguyên nhân này mặc dù tỷ lệ gặp giảm bạch cầu do thuốc KGTTH nhóm thiouracil thấp hơn so với nhóm imidazole nhưng qua theo dõi công thức bạch cầu chúng tôi thấy rằng những lần kiểm tra tiếp theo sau điều trị công thức bạch cầu luôn luôn ổn định trên giá trị bình thường đặc biệt là số lượng bạch cầu đa nhân trung tính > G/l do vậy chúng tôi vẫn sử dụng PTU cho bệnh nhân. Thứ 2, tăng bạch cầu sinh lý khi mang thai, như chúng ta đã biết mang thai ảnh hưởng tới tất cả hệ thống sinh lý của người phụ nữ, những thay đổi trong chức năng miễn dịch cân bằng nội tiết tố có thể làm cho người phụ nữ dễ bị nhiễm trùng như nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng răng miệng … nên cơ thể phải tăng đáp ứng miễn dịch bằng cách tăng cường hàng rào bảo vệ, hàng rào đó là bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính… Sau giai đoạn 3 tháng đầu hệ miễn dịch của cơ thể người phụ nữ đã ổn định hàng rào bảo vệ cơ thể đã có miễn dịch với các tác nhân nhiễm trùng nên it bị nhiễm trùng hơn và bạch cầu lại về giá trị bình thường.
Đối với chỉ số hồng cầu, không có sự khác biệt giữa chỉ số hồng cầu trong nhóm nghiên cứu trước và sau khi điều trị với p> 0,05.
Đối với chỉ số hematocrit, không có sự khác biệt về chỉ số hematocrit của nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị với p> 0,05.
Đối với chỉ số tiểu cầu cũng không có sự thay đổi với p> 0,05.
Đối với chỉ số huyết sắc tố, có sự thay đổi nồng độ huyết sắc tố trong nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị, sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê p
< 0.004. Nguyên nhân thiếu máu trong quá trình mang thai là do thiếu
nguyên liệu cho quá trình tạo hồng cầu như: sắt, acid Folic, viatamin B^, B12 …Khi mang thai, tủy sản xuất hồng càu tăng lên 50 % bình thường để cung cấp cho thai nên nhu cầu về sắt cũng tăng lên kèm theo các yếu tố vi lượng khác như acid Folic, vitamin … nếu người mẹ không cung câp đủ sẻ gây nên thiếu nguyên liệu để tổng hợp huyết sắc tố sẽ dẫn đến thiếu máu. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tất cả bệnh nhân đều dược cung cấp sắt, acid Folic và các yếu tố vi lượng cần thiết cũng như chế độ ăn giàu chất dinh dưỡng và vitamin để cho thai phát triển được tốt hơn. Sau khi được điều trị thì nồng độ huyết sắc tố tăng lên so với trước điều trị có ý nghĩa thống kê với p =0,004.