d. Điện hóa phát quang.
1.12.2. Trên thế giớ
Kháng thể kháng receptor TSH là một tự kháng thể đặc hiệu cho bệnh tuyến giáp tự miễn đặc biệt là bệnh Basedow đã được nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu [33] ,[ 53].
Nhiều nghiên cứu cho thấy TRAb có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow. Ngay nay các nghiên cứu đã chứng minh được TRAb là một kháng thể đặc hiệu cho bệnh Basedow. [33] ,[ 53].
Việc định lượng các kháng thể kháng lại receptor dành cho TSH đã đem lại những thông tin giá trị cho chẩn đoán, tiên lượng bệnh Basedow đặc biệt là ở những bệnh nhân Basedow mang thai.[14] ,[ 56]
Để phát hiện khả năng của kháng thể trong việc ức chế gắn TSH vào các thụ thể đặc biệt, người ta đã dùng kỹ thuật điều biến thụ thể. Trong hỗn dịch, thụ thể là phần dưới tế bào tách ra từ dịch đồng thể của mô tuyến giáp người (lấy từ bệnh nhân Basedow hoặc từ người bình thường), còn TSH được chiết từ bò và sau đó được gắn 125I. Phản ứng xảy ra như sau:
- (Phản ứng 1) Hỗn dịch thụ thể + Huyết thanh chứng + 125I –TSH
- (Phản ứng 2) Hỗn dịch thụ thể + Huyết thanh Bệnh nhân + 125I –TSH
+ Kết quả phản ứng 2 là: 125I –TSH có thể không gắn hoặc gắn ít hơn phản ứng 1. Nếu kháng thể càng nhiều thì càng ít 125I –TSH gắn vào thụ thể.
Morris J, và CS (2000) [19] cho rằng nguyên nhân gây bệnh Basedow là do sự có mặt của các tự kháng thể kháng lại receptor TSH. Có thể sử dụng TRAb để chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tuyến giáp khác như bướu nhân độc, viêm giáp bán cấp, viêm giáp mạn, nhiễm độc giáp do iod. Nhưng TRAb trong nhiều trường hợp lại không cần thiết để giúp chẩn đoán vì các dấu hiệu lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng đã đủ cho quá trình chẩn đoán. Do vậy, TRAb rất có giá trị cho quá trình theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị. Các tác giả cũng nhận thấy TRAb (+) trong thời kỳ mang thai là dấu hiệu nguy cơ đối với thai nhi. Việc định lượng TRAb ở các thời kỳ thai nghén: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén ở bệnh nhân Basedow sẽ giúp chúng ta có thể theo dõi và xử trí kịp thời những rối loạn tuyến giáp của thai nhi.
Peter L, và CS (2009) [31] đã theo dõi 2 trường hợp lâm sàng bệnh nhân Basedow mang thai :
Trường hợp 1: Một phụ nữ 29 tuổi được chẩn đoán Basedow từ năm 13 tuổi, điều trị nội khoa tái phát nhiều lần. Trong thai kỳ không biến chứng, hiện tại bệnh nhân đang dùng PTU 100mg x 4 lần/ ngày và chức năng tuyến giáp bệnh nhân bình giáp. Bệnh nhân mang thai ở tuần 19 +4 ngày bệnh nhân được làm siêu âm thai nhi đã nghi ngờ thai nhi có bướu cổ và bệnh nhân được siêu âm lại ở tuần 23 thấy có bướu cổ ở thai nhi khá lớn (7ml). Bệnh nhân đã được chỉ định lấy máu dây rốn để xét nghiêm (tuần 23), kết quả cho thấy TSH huyết thanh bào thai là 200mU/l (trong khi đó giá trị TSH bình thường ở tuần 20 thai kỳ khoảng 3 – 4mU/l), TSH huyết thanh của mẹ là 2.5 (bình thường là 0.3 – 4.5 mU/l), FT4 là 75 nmol/l (bình thường 90 – 210 nmol/l) T3 là 2.7 nmol/l (1.8 – 4.0 nmol/l) và thai phụ được làm siêu âm tuyến giáp: kết quả thu
được là thể tích tuyến giáp là 171 ml, có tăng tốc độ dòng chảy và tăng đốm mạch tại tuyến giáp, xét nghiêm TRAb ở giá trị bình thường. Thời kỳ này thai nhi được bổ sung bằng L-T4 (50-100 mg) qua đường nước ối của bà mẹ 4 lần/ tháng. Tiếp đó , liều KGTTH của mẹ được giảm xuống: liều PTU 50mg/ngày và khi thai phụ ở tuần 32 được chỉ định dừng PTU. Đến tuần 32, xét nghiệm nồng độ TSH huyết thanh của mẹ là 0.3 mU/l, FT4 là 143 nmol/l, T3 là 3.5 nmol/l và thể tích tuyến giáp của thai phụ giảm xuống còn 127 ml. Siêu âm thai, không thấy tuyến giáp của thai nhi và bệnh nhân đã sinh con ở tuần 40, TSH huyết thanh dây rốn bình thường (5.4 mU/l) và TSH huyết thanh ở trẻ sơ sinh vào ngày thứ 5 là 3.0 mU/l, 4 tháng sau khi sinh bệnh nhân tái khám triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm là cường giáp Basedow và xét nghiệm TRAb tăng lên 26U/L. Bệnh nhân được điều trị nội khoa ổn định sau đó phẫu thuật cắt gần toàn bộ tuyến giáp.
Trường hợp 2: Một phụ nữ 29 tuổi Basedow mới phát hiện mang thai 19 tuần, điều trị PTU liều khởi đầu 300 mg/ngày chia 3 lần và propranolon 40mg/ngày điều trị ổn định về triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Ở tuần 29, TSH và FT4 năm trong giới hạn bình thường, bệnh nhân đang tự ngừng thuốc KGTTH, các triệu chứng cường giáp lại xảy ra sau vài tuần. Ở tuần thứ 32, sau 1 tuần điều trị liều PTU 150 mg/ngày xét nghiệm: FT4 là 30.7 pmol/l (10- 26pmol/l), FT3 là 22.9 pmol/l (3 – 7 pmol/l), và TSH là <0.05 mU/l (0.5 – 4.8 mU/l). TRAb của mẹ là 99U/l (< 10 mU/l) và các triệu chứng lâm sàng nặng nề hơn. Liều PTU được tăng lên 300 mg/ngày chia 3 lần và giảm liều PTU sau đó dao động khoảng 50 -100 mg/ngày theo mức độ T3 và FT4. Siêu âm thai thấy tuyến giáp thai nhi bình thường, nhưng đến tuần 33 siêu âm lại thấy tuyến giáp thai nhi tăng lên 40x17 mm (dài x rộng), một tuần tiếp sau siêu âm lại, tuyến giáp thai nhi to lên, nở rộng cột sống cổ, nhịp tim thai là 142 ck/phút và xét nghiệm máu dây rốn đã được chỉ định: TSH 4.3mU/l (bình
thường so với tuổi thai), FT4 là 5.4 pmol/l, FT3 là 3.1 pmol/l, TRAb là 60U/l. Xét nghiệm máu thai phụ: TSH <0,05 mU/l, FT4 là 5,4 pmol/l, FT3 là 7,9 pmol/l. TRAb là 120 U/l. Lúc này liều thuốc PTU của thai phụ được giảm xuống 150 mg/ngày và điều trị trong suốt thai kỳ. Bệnh nhân này, xét nghiệm FT4 vẫn ở mức thấp, FT3 vẫn trong giới hạn bình thường.
Siêu âm tuyến giáp thai nhi được lặp đi lặp lại nhiều lần thấy tuyến giáp to thêm: tuần 36 thùy phải 32x12, thùy trái: 37 × 25 mm; tuần 39: thùy phải 48 × 28, thùy trái 40 × 21 mm. Tuần 39 của thai kỳ mổ lấy thai, không có biến chứng gì. Trẻ sơ sinh nặng 3970g phát triển bình thường ngoại trừ một bướu cổ to (chu vi cổ là 24cm). Tại thời điểm sinh ra, kiểm tra chức năng tuyến giáp ở người mẹ là TSH <0,05 mU/l, FT4 là 44,4 pmol/l, FT3 6,7 pmol/l, TRAb là 62 U/l và xét nghiệm máu dây rốn TSH là 33,7 mU/l (giá trị bình thường trong máu dây rốn 2,5-25 mU/l), FT4 là 2.2 pmol/l (10-18 pmol/l), FT3 là 4.1 pmol/l. TRAb là 65 U/l . Đến ngày thứ 6 trẻ sơ sinh có biểu hiện cường giáp nhẹ: nhịp tim nhanh, da nóng ẩm, ban đỏ và có suy tim nhẹ, xét nghiêm TSH là 0,9 mU/l, FT4 là 23,5 pmol/l, FT3 là 42 pmol/l, TRAb là 54 U/l và được điều trị bằng thuốc KGTTH liên tục trong 15 năm.
Trong 2 trường hợp trên cho chúng ta thấy rằng, ở trường hợp 1 nếu chúng ta cố gắng để đưa tình trạng cường giáp của mẹ về bình giáp với liều KGTTH cao và đặc biệt TRAb bình thường thì tuyến giáp thai nhi sẽ bị ức chế bởi TSH để đáp ứng với thuốc KHTHT gây suy giáp ở thai nhi. Ở trường hợp 2, tuyến giáp của thai nhi to ra là do đáp ứng với kích thích của TRAb, nhưng TSH huyết thanh dây rốn lại không cao. Mặt khác, sự gia tăng kích thước của thai nhi ở cuối thai kỳ có thể là chịu tác dụng của TRAb của mẹ và sự tăng tiết TSH của thai nhi. Rõ ràng, người mẹ có bệnh Basedow với tình trạng miễn dịch nghiêm trọng, và rất khó điều trị cường giáp của mẹ và suy giáp thai nhi.
Cả 2 trường hợp trên cho ta thấy rằng việc theo dõi TRAb huyết thanh dây rốn và siêu âm tuyến giáp thai nhi ở những bệnh nhân Basedow mang thai là rất quan trọng để đánh giá sự phát triển của thai nhi.
Chương 2