DC OC-CT dướ
CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN 4.1 Về dịch tễ học và nguyên nhân :
4.6. Kỹ thuật điều trị:
Tất cả các trường hợp đều thực hiện với tư thế nằm nghiêng treo tay trên khung với tạ kéo 4 – 6kg. Tư thế này giúp khớp dãn rộng dễ thao tác.
Gây mê toàn thân phối hợp với gây tê trung thần kinh cơ bậc thang giúp giảm lượng thuốc mê, bệnh nhân tỉnh ngay sau mổ, và kiểm soát được huyết áp ổn định.
Ngõ vào chuẩn phía sau giúp quan sát toàn bộ khớp ổ chảo cánh tay. Ngõ vào trước và trước dưới là 2 ngõ vào để thao tác. Ngoài ra, 2 ngõ vào này phải cánh nhau ít nhất 1,5cm để dễ dàng thao tác, nhưng nhìn từ trong khớp vẫn phải nằm trong khoảng trống chóp xoay.
Sau khi nội soi khớp chẩn đoán, đánh giá toàn diện tổn thương gây mất vững và các tổn thương đi kèm. Vị trí của chỉ neo rất quan trọng, chỉ neo được bắt cách rìa sụn viền ổ chảo 1mm, hơi nằm trên mặt sụn ổ chảo nhằm khi may dính sụn viền bao khớp sẽ tạo “gờ sụn viền” làm sâu thêm ổ chảo. Vị trí chỉ neo đầu tiên ở vị trí thấp nhất, thường ở vị trí 4 – 5giờ. Và sau đó các vị trí kế tiếp cách nhau 8 – 10mm cho đến hết tổn thương sụn viền cần may.
Số lượng chỉ neo được sử dụng cho mỗi trường hợp của chúng tôi đa số là 3 chỉ neo (50%). Đây cũng là số lượng chỉ neo cần thiết, mà theo nhiều nghiên cứu, đem lại sự đảm bảo cho toàn bộ tổn thương sụn viền bao khớp được may điều trị một cách đầy đủ và vững chắc. WOLF và cộng sự báo cáo 1 nghiên cứu điều trị tổn thương Bankart bằng nội soi với chỉ neo Mitek G II với kết quả rất hứa hẹn [60]. Nhưng Koss báo cáo, tỷ lệ thất bại đến 30% cho 27 bệnh nhân cũng dùng chỉ neo. Tỷ lệ thất bại hầu hết do mất vững hoặc trật lại. 17/21 bệnh nhân dùng 1 hay 2 chỉ neo, chỉ có 4 bệnh nhân dùng 3 đến 4 chỉ neo [40].
KIM (2002), ông dùng ít nhất 3 chỉ neo cho 96,6% bệnh nhân, và cho thấy tỷ lệ mất vững tái hồi cao hơn ở những bệnh nhân dùng ít hơn 3 chỉ neo [36]. Bên cạnh đó, kết hợp với may chồng tăng cường bao khớp trước được ông sử dụng thường qui. Cơ sở của kỹ thuật này dựa trên 1 nghiên cứu của
Bigliani là dãn dây chằng bao khớp trước xảy ra trước khi tổn thương sụn viền khi trật khớp vai. Kim cũng kết luận rằng nội soi điều trị Bankart dùng chỉ neo có nhiều ưu điểm hơn hẳn các kỹ thuật nội soi khác ở chỗ sụn viền dây chằng bao khớp được cố định phía trước và mỗi vị trí cố định được cột chắc bằng các nút thắt chỉ được kiểm soát đủ. Và kỹ thuật dùng chỉ neo cũng không thua kém phương pháp mổ mở về tỷ lệ mất vững tái hồi, trở lại hoạt động trước mổ mà còn có phần tốt hơn trong quá trình theo dõi về mặt chức năng và tầm vận động.
Chúng tôi dùng nút cột chỉ đơn không trượt như thường dùng trong ngoại khoa, với những ưu khuyết điểm sau:
• Ưu điểm:
¾ Độ vững nút cột chỉ cao so với các nút khác. Theo các nghiên cứu thực nghiệm, nút cột chỉ đơn chịu được lực đến 200 N [35]. ¾ Dễ thực hiện.
¾ Dễ xử lý khi gặp rối chỉ hoặc kẹt mô, mà không phải lấy bỏ cả chỉ neo đắt tiền.
• Khuyết điểm:
¾ Dễ bị lỏng nút cột chỉ nếu thao tác không thuần thục.
¾ Nhiều lần tạo nút chỉ (tối thiểu 5 lần) so với 3-4 lần ở mối chỉ trượt.
Có 9 trường hợp may khoảng trống chóp xoay (21,42%) dựa trên khám lâm sàng trước mổ, khám dưới gây mê có dấu tạo rãnh (+) độ II và lúc nội soi khớp thấy bao khớp khoảng trống chóp xoay dãn rộng. Kỹ thuật may dùng 1 cannula với chỉ bện không tan số 2 (Linvatec) được đâm xuyên
qua mô bằng kềm đâm – bắt chỉ qua cannula và đưa chỉ cột ngoài khớp [17].
Có 2 trường hợp dãn bao khớp trước dưới, và 1 trường hợp rách dây chằng bao khớp chúng tôi may chồng tăng cường bao khớp bằng chỉ bện không tan số 2 (Linvatec) móc dính vào sụn viền ổ chảo. Vị trí móc bao khớp trước dưới là chỗ dày lên của DC OC-CT dưới và cách bờ sụn viền ổ chảo 1 – 1,5cm. Kỹ thuật này giúp làm giảm thể tích khớp, hạn chế xoay ngoài. [50]
Với kỹ thuật nội soi, tất cả các tổn thương gây mất vững được đánh giá và xử trí đúng mức. Sau khi hoàn tất điều trị các tổn thương mất vững, chúng tôi kiểm tra lại độ vững của các nút thắt chỉ, nghiệm pháp ngăn kéo qua nội soi để đảm bảo kết quả của kỹ thuật.
Cuối cùng, chúng tôi điều trị các tổn thương kèm theo như làm láng sụn khớp vỡ, cắt lọc mô viêm, gân chóp xoay và lấy bỏ sạn khớp, đặc biệt may đính lại SLAP týp II, III, IV với phương pháp dùng chỉ neo. Việc làm này giúp tăng tỷ lệ thành công của việc điều trị mà mổ mở có thể gặp khó khăn hoặc không thể thực hiện được.
Thời gian mổ trung bình khoảng 1,5 – 2 giờ, số lượng nước muối sinh lý dùng khoảng 15 – 20 lít. Thời gian mổ và số lượng nước dùng càng cải thiện theo thời gian khi tay nghề kỹ thuật được thành thạo hơn.
Hầu hết các bệnh nhân đều tuân thủ tốt chế độ bất động sau mổ và tập vận động sớm có kiểm soát do được giải thích cẩn thận và toàn diện trước mổ về lợi ích của việc hợp tác tuân thủ theo chế độ điều trị để đem lại kết quả tốt nhất.