-Cấp phỏt tại kho chớnh
Kho chớnh cấp phỏt thuốc tới cỏc kho lẻ theo quy trỡnh như sau: + Kho lẻ lập dự trự
+ Lónh đạo khoa Dược ký duyệt + Kho lẻ lĩnh thuốc tại kho chớnh -Cấp phỏt tại kho lẻ
Kho lẻ đảm nhận việc cấp phỏt thuốc cho cỏc đối tượng Quõn-chớnh sỏch, BHYT nội trỳ và ngoại trỳ.
-Quy trỡnh cấp phỏt thuốc cho bệnh nhõn nội trỳ
Sau khi phỏt thuốc, dược sĩ thủ kho và điều dưỡng lĩnh thuốc phải ký nhận vào phiếu lĩnh thuốc, mỗi người giữ 1 liờn của phiếu lĩnh.
50
Hỡnh 3.8.Quy trỡnh cấp phỏt thuốc cho bệnh nhõn nội trỳ
-Quy trỡnh cấp phỏt cho bệnh nhõn BHYT ngoại trỳ:
Đối với bệnh nhõn ngoại trỳ cú BHYT thỡ quy trỡnh cấp phỏt thuốc được túm tắt qua sơ đồ 3.9.
Chỉ định thuốc trong Hồ sơ bệnh ỏn Y tỏ hành chớnh tổng hợp Thuốc vào sổ lĩnh thuốc Ký xỏc nhận
Duyệt khoa Dược
Cấp phỏt Bỏc sĩ điều trị Điều dưỡng Khoa Dược Trưởng khoa lõm sàng Khỏm và làm XN CLS
Chẩn đoỏn & kết luận
Kờ đơn
In bản thanh toỏn & thanh toỏn Cấp phỏt Bỏc sĩ phũng khỏm Kho cấp phỏt ngoại trỳ Phũng tài chớnh kế toỏn
51
Hỡnh 3.9.Quy trỡnh cấp phỏt thuốc BHYT ngoại trỳ
Bệnh nhõn sau khi khỏm và làm cỏc xột nghiệm cận lõm sàng cần thiết thỡ được bỏc sĩ kết luận và kờ đơn. Bệnh nhõn được cấp một tờ đơn thuốc và một bảng kờ thanh toỏn (bảng kờ thanh toỏn: Chữ ký của kế toỏn, bảo hiểm y tế, bỏc sĩ và bệnh nhõn). Thanh toỏn tiền tại phũng Tài chớnh kế toỏn xong bệnh nhõn được lấy lại thẻ BHYT. Thuốc được cấp phỏt tại kho lẻ ngoại trỳ. Bệnh nhõn kiểm tra thuốc và ký xỏc nhận vào tờ thanh toỏn rồi ra về. Bảng kờ thanh toỏn sẽ được giữ lại tại khoa dược.Khoa Dược cú nhiệm vụ vào mỏy số lượng thuốc cấp phỏt.
Hạn chế của quy trỡnh này là: Bệnh nhõn phải đi lại nhiều lần để làm cỏc thủ tục từ khỏm bệnh đến lấy thuốc. Sau khi thanh toỏn tiền, bệnh nhõn được trả thẻ bảo hiểm rồi mới được cấp phỏt thuốc, trong trường hợp bệnh nhõn khụng lấy thuốc – khụng thu được bảng kờ thanh toỏn. Như vậy BV sẽ khụng thanh toỏn được cỏc chi phớ cận lõm sàng.
3.4. PHÂN TÍCH HOẠT ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC
3.4.1. Phõn tớch sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trỳ
Chỳng tụi khảo sỏt 522 đơn thuốc ngoại trỳ thu được kết quả như sau:
Ghi thụng tin trong đơn thuốc ngoại trỳ
Kết quả đỏnh giỏ cỏc thụng tin trong đơn thuốc ngoại trỳ được thể hiện ở bảng 3.16.
Bảng 3.16.Ghi thụng tin bệnh nhõn trong đơn thuốc ngoại trỳ
TT Chỉ tiờu Số lƣợng Tỷ lệ
(%)
1 Ghi đầy đủ họ tờn, tuổi bệnh nhõn 522 100 2 Ghi đầy đủ giới tớnh bệnh nhõn 522 100 3 Ghi đầy đủ chẩn đoỏn bệnh, ngày kờ đơn 522 100 4 Khụng ghi địa chỉ người bệnh chớnh xỏc
số nhà, đường phố hoặc thụn, xó
0 100
52
Nhờ cú ứng dụng phần mềm quản lý bệnh viện nờn đơn thuốc tại BV quõn y 110 đó hạn chế được rất nhiều lỗi như cỏc thụng tin trong đơn thuốc khú đọc, khụng ghi ngày thỏng kờ đơn và tuổi, giới, …Cỏc đơn thuốc ngoại trỳ chỳng tụi khảo sỏt đều được in trờn khổ giấy A4 chữ rừ ràng, dễ đọc, cú ghi tờn bệnh nhõn, tuổi, giới tớnh, chẩn đoỏn bệnh và đầy đủ 4 chữ ký quy định. Riờng địa chỉ người bệnh 100 % chỉ ghi xó, phường chưa ghi đến số nhà, đường phố hoặc thụn.
Về cỏc chỉ số kờ đơn trong đơn thuốc ngoại trỳ
Kết quả được trỡnh bày trong bảng 3.17.
Bảng 3.17. Kết quả về cỏc chỉ số kờ đơn trong đơn thuốc ngoại trỳ
STT Chỉ số Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 Tổng số thuốc trung bỡnh/đơn 3,6
2 Đơn thuốc cú khỏng sinh 224 42,91
3 Đơn thuốc cú thuốc tiờm 12 2,30
4 Đơn thuốc cú corticoid 21 4,02
5 Đơn thuốc cú vitamin 265 50,77
Tổng 522 100
Số đơn thuốc kờ vitamin chiếm tỷ lệ cao nhất 50,77% trong tổng số đơn khảo sỏt, điều này cho thấy kờ nhiều vitamin làm tăng số lượng thuốc trong đơn, tăng chi phớ điều trị và tương tỏc thuốc. Tiếp đến là số đơn thuốc kờ khỏng sinh và đều là khỏng sinh đường uống. Số đơn thuốc kờ thuốc corticoid cú tỷ lệ rất thấp, điều này cho thấy cỏc bỏc sỹ đó cú sự cõn nhắc lựa chọn và chỉ sử dụng corticoid khi thật cần thiết.Số đơn thuốc kờ thuốc tiờm cú tỷ lệ thấp nhất đú là những đơn thuốc kờ insulin cho bệnh nhõn cú chẩn đoỏn bệnh đỏi thỏo đường phụ thuộc insulin.
3.4.2. Phõn tớch sử dụng thuốc trong điều trị nội trỳ
* Kết quả ghi chộp bệnh ỏnKết quả ghi chộp bệnh ỏn của 522 bệnh ỏn
53
Bảng 3.18. Kết quả khảo sỏt việc ghi chộp bệnh ỏn
TT Chỉ tiờu đỏnh giỏ SL Tỷ lệ
(%)
1 Hồ sơ bệnh ỏn Ghi đầy đủ 490 93,86 Khụng ghi đầy đủ 32 6,14 2 Đơn thuốc ghi rừ ràng, đỳng quy chế 522 100 3 Thứ tự ghi cỏc thuốc trong bệnh ỏn: Dịch truyền,
thuốc tiờm, thuốc viờn, thuốc nước, cỏc thuốc khỏc
522 100
Tổng 522 100
Kết quả khảo sỏt việc ghi chếp bệnh ỏn cho thấy: Việc chấp hành cỏc quy định về ghi chộp hồ sơ bệnh ỏn chưa đầy đủ cần phải khắc phục chiếm tỷ lệ 6,14% trong tổng số 522 bệnh ỏn.
Kết quả kờ đơn thuốc trong bệnh ỏn
Cỏc kết quả về số thuốc trung bỡnh kờ trong 1 bệnh ỏn, số thuốc kờ ngoài DMTBV, tỷ lệ kờ đơn thuốc tiờm, dịch truyền, số đơn thuốc sử dụng khỏng sinh,…được trỡnh bày trong bảng 3.19.
Bảng 3.19. Kết quả khảo sỏt cỏc nội dung kờ đơn thuốc trong bệnh ỏn
TT Nội dung Cỏc chỉ số Tỷ lệ
(%)
1 Số thuốc trung bỡnh 1 bệnh ỏn 5,6 2 Số đơn thuốc chỉ định thuốc tiờm, dịch
truyền
462 88,0
3 Số đơn thuốc sử dụng khỏng sinh 496 95,0 4 Số ngày sử dụng khỏng sinh trung bỡnh 6,49
5 Tỷ lệ % thuốc kờ đơn nằm trong DMTBV 522 100 6 Tổng số thuốc được kờ trong bệnh ỏn 2.923
Số đơn thuốc sử dụng khỏng sinh trong tổng số bệnh ỏn khảo sỏt chiếm tỷ lệ 95,0% là do khoa ngoại chấn thương và khoa ngoại chung của bệnh viện là hai khoa điều trị cho bệnh nhõn phẫu thuật nhiều.
54
Kết quả về đơn thuốc cú đỏnh số thứ tự ngày dựng thuốc đối với một số nhúm thuốc cần thận trọng khi sử dụng
Thuốc gõy nghiện, thuốc hướng tõm thần, thuốc khỏng sinh, thuốc điều trị lao, thuốc corticoid, thuốc phúng xạ được trỡnh bày ở bảng 3.20.
Bảng 3.20. Kết quả về số đơn thuốc cú đỏnh số thứ tự ngày dựng
Nhúm thuốc Đơn cú đỏnh số TT ngày dựng Tỷ lệ (%)
Thuốc gõy nghiện 25 100
Thuốc hướng tõm thần 5 100
Thuốc khỏng sinh 496 100
Thuốc corticoid 36 100
Kết quả ở bảng 3.20 cho thấy 100% cỏc đơn thuốc gõy nghiện, hướng tõm thần, khỏng sinh và corticoid đều được đỏnh số thứ tự ngày dựng, điều này chứng tỏ bệnh viện đó thực hiện nghiờm tỳc theo quy chế kờ đơn thuốc trong bệnh ỏn của Bộ y tế.
Số lượng khỏng sinh sử dụng trong đợt điều trị của bệnh nhõn
Bảng 3.21.Số lƣợng khỏng sinh sử dụng trong đợt điều trị
Nội dung Số lƣợng Tỷ lệ (%)
Sử dụng 1 khỏng sinh 155 31,5
Sử dụng 2 khỏng sinh 289 58,0
Sử dụng 3 khỏng sinh trở lờn 52 10,5
Tổng số 496 100
Qua khảo sỏt tỷ lệ bệnh nhõn sử dụng 2 khỏng sinh là rất cao chiếm tới 58,0% và số bệnh nhõn phải sử dụng tới 3 loại khỏng sinh trở lờn cũng chiếm tới 10,5% điều này cho thấy sự khỏng khỏng sinh của vi khuẩn là rất cao cho nờn cỏc bỏc sỹ đó phải phối hợp thuốc để nới rộng phổ tỏc dụng của thuốc.
3.4.3. Hoạt động dƣợc lõm sàng
Tại khoa dược Bệnh viện Quõn y 110, hoạt động dược lõm sàng bắt đầu được triển khai với cỏc nhiệm vụ cơ bản như: Hướng dẫn và giỏm sỏt
55
sử dụng thuốc; thụng tin thuốc; theo dừi, giỏm sỏt phản ứng cú hại của thuốc….
- Về nhõn lực: Chưa cú dược sĩ chuyờn trỏch về cụng tỏc dược lõm sàng, chủ yếu là kiờm nhiệm.
- Cơ sở vật chất: Chưa cú phũng làm việc và mỏy tớnh nối mạng cho bộ phận dược lõm sàng.
* Hoạt động dược lõm sàng tại cỏc khoa
Nội dung chủ yếu là kiểm tra cụng tỏc sử dụng thuốc tại cỏc khoa lõm sàng cú dựng đỳng thuốc so với bệnh ỏn cho bệnh nhõn khụng, phỏt thuốc cho bệnh nhõn cú đủ khụng, sao thuốc từ bệnh ỏn với sổ lĩnh thuốc và phơ thuốc cú đỳng khụng. Ngoài ra cũn tham gia hội chẩn về thuốc khi cú yờu cầu.
* Hoạt động thụng tin thuốc, cảnh giỏc dược
Bảng 3.22. Một số hỡnh thức thụng tin thuốc tại BVQY 110 Hỡnh thức thụng tin Tần xuất thực hiện
1 Nghiờn cứu khoa học – tổ chức hội thảo.
Mỗi năm thực hiện 1 – 2 đề tài khoa học bỏo cỏo tại bệnh viện. 2 Qua bảng thụng tin tại khoa
dược.
Bao gồm cỏc nội dung về thụng tin thuốc, cảnh giỏc dược, thuốc mới, thuốc hết…được cập nhật thường xuyờn.
3 Gửi văn bản đến cỏc khoa. Danh mục thuốc hiện cú, thuốc mới, thuốc hết,thuốc thay thế cập nhật liờn tục.
4 Trao đổi trực tiếp khi đi thực tế tại khoa lõm sàng
Mỗi tuần kiểm tra 1 khoa và nhắc nhở trực tiếp tại khoa.
56
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
Với vai trũ là cơ sở đầu ngành về khỏm chữa bệnh ở Cục hậu cần – Quõn khu 1, lượng bệnh nhõn ngày càng đụng, Bệnh viện Quõn y 110 núi chung và khoa dược núi riờng đó phấn đấu để hoàn thành tốt nhiệm vụ của mỡnh. Là bệnh viện tuyến cuối quõn khu, Bệnh viện Quõn y 110 đó rất chỳ trọng đến quy trỡnh cung ứng thuốc phự hợp với đặc thự của bệnh viện nhằm phục vụ tốt nhất cụng tỏc khỏm chữa bệnh và chăm súc sức khỏe cho bộ đội và nhõn dõn 6 tỉnh phớa bắc.
4.1. Về hoạt động lựa chọn thuốc
Lựa chọn thuốc là hoạt động đầu tiờn của quy trỡnh cung ứng thuốc, đồng thời cũng là quỏ trỡnh chịu tỏc động của nhiều yếu tố. Lựa chọn thuốc đỳng sẽ tiết kiệm được chi phớ, sử dụng hợp lý, hiệu quả nguồn tài chớnh và cải thiện được cụng tỏc chăm súc y tế.
Để đỏp ứng nhu cầu khỏm và điều trị, Bệnh viện Quõn y 110 – Quõn khu 1 xõy dựng quy trỡnh lựa chọn danh mục thuốc đó quan tõm đến nhu cầu sử dụng của từng khoa lõm sàng, tỡnh hỡnh sử dụng thực tế ở bệnh viện năm 2012, phỏc đồ điều trị và mụ hỡnh bệnh tật. Được HĐT&ĐT đỏnh giỏ lựa chọn theo cỏc tiờu chớ cụ thể và trỡnh giỏm đốc bệnh viện phờ duyệt, với cỏc bước tiến hành rừ ràng, DMTBV đó đỏp ứng được nhu cầu điều trị của bệnh viện. Tuy nhiờn, bệnh viện chưa tiến hành phõn tớch ABC/VEN nờn việc lựa chọn thuốc vẫn cũn chưa sỏt với thực tế.
Danh mục thuốc cú 356 hoạt chất chia theo 27 nhúm tỏc dụng dược lý trong đú cú 544 khoản thuốc trỳng thầu. So với cỏc Bệnh viện khỏc thỡ danh mục thuốc của Bệnh viện Quõn y 110 tương đối đầy đủ cả về số lượng hoạt chất và nhúm tỏc dụng dược lý. Ở Bệnh viện đa khoa Hà tĩnh, danh mục thuốc cú 287 hoạt chất chia theo 22 nhúm tỏc dụng dược lý[22]; Bệnh viện A Thỏi nguyờn, danh mục thuốc cú 248 hoạt chất với 22 nhúm
57
tỏc dụng dược lý[31]. Với đặc điểm là một bệnh viện đa khoa tuyến cuối quõn khu sử dụng nguồn kinh phớ từ Bộ quốc phũng & BHYT nờn 100% thuốc trong danh mục thuốc đều nằm trong danh mục thuốc chủ yếu của Bộ y tế theo thụng tư 31, số lượng thuốc thiết yếu trong danh mục thuốc chiếm 38,62% danh mục thuốc thiết yếu của Bộ y tế. Tỷ lệ này cũn thấp so với Bệnh viện đa khoa Hà tĩnh là 48,41% [22].
Cỏc nhúm thuốc sử dụng với giỏ trị tiờu thụ lớn là nhúm thuốc khỏng sinh, thuốc tim mạch, thuốc đường tiờu húa, nhúm thuốc NSAIDs, gỳt, xương khớp và thuốc hormon và cỏc thuốc tỏc động vào hệ thống nội tiết. Nhúm thuốc khỏng sinh cú số lượng thuốc thuốc lớn nhất, đồng thời nhúm thuốc này chiếm tới 28,22% tổng giỏ trị tiờu thụ thuốc toàn bệnh viện năm 2013. Nhúm thuốc tim mạch, tiờu húa và thuốc cơ xương khớp chiếm tỷ lệ lần lượt là 16,60%,11,79%,10,3% trong tổng tiờu thụ thuốc toàn bệnh viện và cũng phự hợp với mụ hỡnh bệnh tật của bệnh viện.
Tỷ lệ số lượng thuốc sản xuất trong nước so với thuốc nhập khẩu là (44,1% - 55,9%) và GTTT thuốc nội và thuốc nhập khẩu là (32,4% - 67,6%). Tương tự nghiờn cứu tại Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2009: Tỷ lệ sử dụng thuốc nội và ngoại (40,1% - 59,9%); tỷ lệ GTTT thuốc nội và thuốc ngoại (19,1% - 80,9%) [20]; Bệnh viện A Thỏi nguyờn năm 2013: Tỷ lệ sử dụng thuốc nội và ngoại (48,5% - 51,5%); tỷ lệ GTTT thuốc nội và ngoại (28,1% - 71,9%) [31]. Việc sử dụng thuốc mang tờn gốc, thuốc sản xuất trong nước sẽ tiết kiệm được kinh phớ mua thuốc cho bệnh viện, tiết kiệm chi phớ điều trị cho bệnh nhõn đồng thời khuyến khớch ngành cụng nghiệp dược trong nước phỏt triển. Theo thụng tư liờn tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong cỏc cơ sở y tế nờn chớnh sỏch thuốc geneic, thuốc biệt dược gốc, thuốc tương đương sinh học bắt đầu thực hiện [14], do đú cú 67,6% thuốc ngoại nhập và phần lớn nguồn gốc từ cỏc nước như Ấn độ, Hàn quốc, Pakistan, Trung
58
quốc…Thực tế, thuốc được nhập khẩu từ cỏc nước này chất lượng khụng tốt hơn cỏc thuốc sản xuất trong nước nhưng cú giỏ cao hơn rất nhiều và chi phớ cho hoạt động maketing cũng rất lớn. Mặt khỏc thuốc sản xuất trong nước của Việt nam đó tiến bộ đỏng kể, cú thể đỏp ứng được 27 nhúm tỏc dụng dược lý theo phõn loại quốc tế. Căn cứ theo quyết định số 4824/QĐ- BYT của Bộ trưởng Bộ y tế về phờ duyệt Đề ỏn “Người Việt nam ưu tiờn dựng thuốc Việt nam”. Là một bệnh viện tuyến cuối quõn khu, bệnh viện cần đưa ra kế hoạch, chớnh sỏch phự hợp nhằm tăng cường sử dụng thuốc sản xuất trong nước, hạn chế sử dụng cỏc thuốc nhập khẩu cú chứa những hoạt chất mà trong nước sản xuất được.
Một trong cỏc tiờu chớ được WHO khuyến cỏo khi lựa chọn thuốc là nờn chọn thuốc được bào chế ở dạng đơn chất [24]. Thuốc sử dụng tại Bệnh viện Quõn y 110 năm 2013 chủ yếu là cỏc thuốc đơn thành phần, chiếm 76,75% tổng hoạt chất, 78,80% tổng số khoản thuốc tiờu thụ và 88,62% tổng giỏ trị tiờu thụ. Tương tự kết quả nghiờn cứu của Trần Thị Bớch Hợp tại Bệnh viện A Thỏi nguyờn, tỷ lệ thuốc đơn thành phần năm 2013 tổng hoạt chất và số khoản thuốc và tổng giỏ trị tiờu thụ là ( 80,1% - 85,1% - 82,7%) [31]. Đa số cỏc thuốc đa thành phần là thuốc khỏng sinh, vitamin và khoỏng chất. Đõy cũng là những nhúm thuốc hay được cỏc nhà sản xuất bào chế dưới dạng thuốc phối hợp. Theo WHO, thuốc phối hợp chỉ được lựa chọn sử dụng khi chỳng cú lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất [24]. Tuy nhiờn để đưa ra quyết định lựa chọn tối ưu cần cú cỏc dữ liệu, thụng tin đỏng tin cậy về hiệu quả của cỏc loại thuốc này. HĐT & ĐT của Bệnh viện Quõn y 110 cần cõn nhắc, lựa chọn cỏc thuốc để giảm chi phớ, tăng hiệu quả điều trị và thuận tiện trong sử dụng vỡ cỏc thuốc đa thành phần, đặc biệt là cỏc chế phẩm phối hợp vitamin và khoỏng chất thường giỏ thành cao hơn dạng đơn chất.
59
Theo quy định hướng dẫn sử dụng thuốc của Bộ y tế, chỉ dựng thuốc đường tiờm khi bệnh nhõn khụng uống được hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống khụng đỏp ứng được yờu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dựng