ĐẾN ĐỀ TÀI
1.4.1. Các nghiên cứu trong nước
- Nghiên cứu của Nguyễn Văn Tân và Lê Đức Thắng, tỷ lệ RLLM ở bệnh nhân STM là 39%, trong đó tăng CT là chủ yếu (61.9%), tăng LDL-C 48.6%, tăng TG 53.3% [29]
- Nghiên cứu của Đinh Thị Kim Dung, Hà Thị Chúc, Nguyễn Văn Xang, Nguyễn Nguyên Khôi, Lương Tấn Thành, Đỗ Doãn Lợi [6],[47]: từ theo dõi và
điều trị 20 bệnh nhân STM giai đoạn cuối LMCK trong 4 năm đã rút ra kết luận:
+ RLLM chiếm 55-60% số bệnh nhân nghiên cứu. Trong đó hay gặp nhất là rối loạn ApoB (45%), sau đó TG (35%), HDL-C (30% ), LDL-C (25%).
+ TG, LDL-C ở bệnh nhân này tăng lên sau 4 năm điều trị LMCK so với bts đầu điều trị và so với nhóm chứng bình thường cùng lứa tuổi (<45 tuổi).
+ Chỉ sổ cholesterol/ HDL-C và LDL-C/HDL-C tăng lên ró rệt ở bệnh nhân STM và gia tăng theo thời gian. Có 45% số bệnh nhân có chỉ số cholesterol/HDL-C > 5 sau 4 năm điều trị lọc máu.
+ Các RLLM gia tăng rõ rệt ở bệnh nhân LMCK có THA.
+ Nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân LMCK là các biến chứng tim mạch (6/7 bệnh nhân- 86%).
- Nghiên cứu của Nguyễn Xuân Trường và Hà Hoàng Kiệm ở Nghiên cứu RLLM ở Bệnh nhân STM do Viêm cầu thận mạn kết luận:
+ RLLM ở bệnh nhân STM do Viêm cầu thận mạn, không có Hội chứng thận hư thường là rối loạn nhiều thành phần, thường gặp rối loạn 2-3 thành phần phối hợp.
+ Tỷ lệ RLLM chung cho cả hai nhóm là 54,8%.
+ Có mối tương quan giữa các thành phần lipid máu với một số chỉ số lâm sàng và sinh hóa máu.
- Võ Tam, Trần Đăng Khoa (2011), nghiên cứu Hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân STM điều trị bảo tồn tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần thơ, cho thấy tỷ lệ hội chứng chuyển hóa theo ATP III trên bệnh nhân STM điều trị bảo tồn là 65,9% và gia tăng có ý nghĩa thống kê theo giai đoạn suy thận với 46,7% ở nhóm bệnh nhân STM giai đoạn I; 64,5% đến 67,7% nhóm suy thận giai đoạn II, III và 83,9% ở nhóm STM giai đoạn IV [28].
- Võ Phụng, Võ Tam (2009), nghiên cứu hiệu quả của atovastatin trên rối loạn lipid máu ở 60 bệnh nhân hội chứng thận hư tiên phát đơn thuần người lớn sau 4 tuần cho thấy nhóm bệnh nhân có điều trị với atovastatin thì tỷ lệ giảm các thành phần lipid cao hơn so với nhóm không điều trị với atovastatin và sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê [18].
- Huỳnh Văn Dũng (2010), nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có lọc máu chu kỳ tại Cần Thơ ghi nhận: Nồng độ TB của TC là 4,63 ± 0,41mmol/l cao hơn nhóm chứng (3,78 ± 0,78 mmol/l), TG (2,15±0,27 mmol/l so với 1,63 ± 0,52 mmol/l), LDL-C (2,89 ± 0,15 mmol/l so với 2,38 ± 0,85 mmol/l) và HDL-C thấp hơn so với đối chứng ( 0,97 ± 0,13 mmol/l với 1,16 ± 0,32 mmol/l) [7].
- Nguyễn Văn Sáu (2011), nghiên cứu rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc màng bụng, cho thấy nồng độ TB của TC, TG , LDL-C đều cao hơn nhóm chứng) và không có sự khác biệt giữa HDL-C nhóm chứng và nhóm bệnh [23]
- Võ Quang Vinh (2014) Nghiên cứu rối loạn Bilan Lipid và hiệu quả điều trị của Rosuvastatin ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại bệnh viện Đà Nẵng, cho thấy nồng độ và tỉ lệ rối loạn lipid ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ là khá cao. Sau 3 tháng điều trị nồng độ: TC giảm 23%, TG giảm 23,8%, LDL-C giảm 16,5%, HDL-C dưới mức bình thường so với lúc chưa điều trị là 22,2%. [46].
1.4.2. Các nghiên cứu ngoài nước
- Abe M, Maruyama N (2011) nghiên cứu trên 91 bệnh nhân STM và được điều trị bằng rosuvastatin (2,5 mg/ngày), sau đó tăng lên 10 mg/ngày với thời gian nghiên cứu 24 tuần, kết quả ghi nhận giảm TC, LDL-C, TG, non HDL [48].
- Fellstrom BC (2009), nghiên cứu trên 2776 bệnh nhân thận nhân tạo từ 50 đến 80 tuối, phân phối ngẫu nhiên 2 nhóm: nhóm dùng rosuvastatin 10mg/ngày (1391 bệnh nhân) và nhóm dùng giả dược (1385 bệnh nhân). Sau 3
tháng điều trị cho thấy nồng độ LDL-C giảm 42,9%, nồng độ TG giảm 16,2%, nồng độ TC giảm 26,6%, nồng độ HDL-C tăng 2,9% [54].
- Knopp RH và CS (2006) đánh giá hiệu quả và độ an toàn của atovastatin trên 2410 bệnh nhân đái tháo đường type 2 và so sánh với người dùng giả dược, nhận thấy sau 4 năm nhóm atovastatin giảm được LDL-C 29% và đạt được yêu cầu dự phòng tiên phát làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch [60].
- Wanner C và CS (2005) nghiên cứu trên 1255 bệnh nhân đái tháo đường chạy thận nhân tạo, chia thành 2 nhóm: một nhóm dùng Atorvastatin 20mg/ngày và một nhóm dùng giả dược. Sau 4 tuần điều trị nhóm dùng Atorvastatin LDL giảm rõ 42%, nhóm dùng giả dược giảm 1,3% [85].
- Theo Joana Mesquita RLLM ở bệnh nhân STM có thể xảy ra ở tất cả các giai đoạn của STM, bao gồm cả khi ở giai đoạn nhẹ, lúc chưa được điều trị và cả khi được điều trị bằng lọc máu hoặc sau ghép thận. RLLM ở bệnh nhân STM đặc trưng bởi sự tăng TG và giảm HDL-cholesterol. Bệnh nguyên của sự rối loạn này dường như là do sự thay đổi chuyển hóa của lipoprotein. Tăng TG hiện diện ở 70% bệnh nhân STM giai đoạn cuối nhưng lọc máu có thể cải thiện được tình trạng tăng TG.
- Năm 1998, hội thận học Quốc tế ( Nationnal Kidney Foundation – NKF) đã nhấn mạnh đến nguy cơ cao của bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM và đây là một khuyến cáo bệnh nhân STM nên được xem là nhóm nguy cơ cao nhất cho biến cố tim mạch. Ước tính sự gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch do bệnh thận thay đổi từ 100-200 lần, tùy thuộc vào giai đoạn bệnh thận mạn. Khoảng 30-40% bệnh nhân STM giai đoạn cuối đã bị biến chứng tim mạch tiến triển như: RLLM, rối loạn nhịp tim, bệnh lý động mạch vành, dày thất trái,… (16).
- Theo NKF: nên điều trị RLLM ở những bệnh nhân STM giai đoạn cuối và LDL-cholesterol >100mg/dl để làm giảm LDL-cholesterol <100mg/dl. Việc điều trị nên được xem xét ở những bệnh nhân có LDL- cholesterol <100mg/dl nhưng Triglycerid >200mg/dl và HDL-cholesterol <130mg/dl. Mặc dù những
bệnh nhân STM giai đoạn cuối có tỷ lệ cao về bệnh lý mạch vành nhưng việc đề nghị kiểm soát mức LDL-cholesterol theo NCEP (National Cholesterol Education Program) ATPIII ( Adult treament Panet) 2004 thì không được chấp nhận đối với những bệnh nhân ERSD.
- Phân tích hồi qui được sử dụng để đánh giá mối liên quan giữa RLLM và albumin niệu/giảm eGFR.
Kết quả: những người tham gia tăng cholesterol máu trưng bày một tỷ lệ lớn hơn của albumin niệu và giảm eGFR (10,0% so với 6,1%, p=0,001: 4,0% so với 2,4%, p= 0,028, tương ứng). Cả tăng cholesterol và HDL-C thấp có liên quan độc lập với albumin niệu (tỷ số chênh (OR) 1,49, khoảng tin cậy 95%(CI) 1,08-2,07 và OR 1,53, 95% CI 1,13-2,09, tương ứng). Các hiệu chỉnh đa biến của giảm eGFR trong người tham gia tăng cholesterol máu là 1,65 (95% (CI) 1,03- 2,65). Như thành phần các số lương RLLM tăng lên, do đó đã làm hoặc của suy thận: 0.87 (95% CI 0,65-1,15) , 1,29 (95% CI, 0,83-2,01), và 7,87 (95%CI, 3,75-16,50) cho albumin niệu, và 0,38 (95%CI, 0.21-0,69), 1.92 (95%CI 1.14-3.25), và 5.85 (95%CI 2.36-14.51) để giảm eGFR, tương ứng. Kết luận: những phát hiện của nghiên cứu chỉ ra rằng RLLM làm tăng nguy cơ suy thận trong dân số trung niên và người già Trung Quốc. Tăng cholesterol máu đóng vai trò quan trọng trong việc làm giảm tổng số GFR. HDL-C thấp và tăng cholesterol máu có liên quan với tăng nguy cơ albumin niệu. [23] (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Một số công trình nghiên cứu về Atorvastatin:
Nghiên cứu “Atorvastatin Versus Revascularization Treatment” (AVERT) được thực hiện trong 18 tháng, đánh giá 341 bệnh nhân dùng Atorvastatin 80mg/ngày. Kết quả giảm CT 31%, giảm LDL-C 46%, giảm TG 11% và các biến cố tim mạch giảm 36%. Nghiên cứu cũng đánh giá về tính an toàn của thuốc và không có sự khác nha có ý nghĩa lâm sàng nào về tác dụng phụ của thuốc, tỷ lệ tiêu cơ vân không thấy trong nhóm này, có 17 tác dụng phụ
được báo cáo trong nhóm dùng Atorvastatin nhưng không có tác dụng phụ nào là của Atorvastatin (D)
Nghiên cứu “ The Atorvastatin Comparative Cholesterol Efficacy and Safety Study” (ACCESS) thực hiện trong 54 tuần trên 3961 bệnh nhân. Kết quả cho thấy những bệnh nhân dùng Atorvastatin 10mg/ngày đạt được mục tiêu LDL theo ATPII của NCEP ở liều đầu hơn các statin khác (Simvastatin 10mg, lovastatin 20mg, Pravastatin 10mg, Fluvastatin 20mg). những bệnh nhân điều trị với Atorvastatin cũng được duy trì mức đích LDL ở liều này từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 54.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện tỉnh Trà Vinh từ tháng 8/2014 đến 2/2015.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu 79 bệnh nhân STMLMCK, được lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ từ 03 tháng trở lên và lọc máu 3 lần trong một tuần.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn (STM)
Chẩn đoán xác định STM bao gồm các tiêu chuẩn [26],[32], [64].
- Dấu chứng của suy thận đã tiến triển trên 3 tháng: + Tăng urê, creatinine máu
+ MLCT giảm < 60 ml/phút/1,73m2 - Tính chất mạn của suy thận:
+ Tiền sử: có tiền sử bệnh thận, trước đây đã có tăng creatinine máu + Về hình thái: kích thước thận giảm chiều cao dưới 10cm trên siêu âm(đối với người Việt Nam dưới 9cm), dưới 3 đốt sống trên phim thận không chuẩn bị.
+ Về sinh học: có hai bất thường định hướng đến STM
▪ Thiếu máu với hồng cầu bình thường không biến dạng, thiếu máu đẳng sắc. ▪ Hạ canxi máu
Trong các tiêu chuẩn trên, mức lọc cầu thận là tiêu chuẩn quyết định.
2.1.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của suy thận mạn
Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn theo NKF (2002) và KDOQI (2012), bệnh thận mạn được chia thành 5 giai đoạn.
Bảng 2.1. Phân chia các giai đoạn bệnh thận mạn
Giai đoạn Mô tả Mức lọc cầu thận
(ml/phút/1.73m2) 1 Bệnh thận mạn* với chức năng thận bình thường ≥90 2 Suy thận mạn nhẹ 60-89 3 Suy thận mạn trung bình 30-59 4 Suy thận mạn nặng 15-29
5 Suy thận mạn giai đoạn cuối <15 hoặc điều trị thay thế thận**
*Những bất thường thận về mặt sinh hóa, mô học và hình thái học.
**Trong trường hợp bệnh nhân lọc máu gọi là giai đoạn 5D (Dialyse), trường hợp ghép thận gọi là giai đoạn 5T (Transplantation) [26],[32], [64].
2.1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu
- Đánh giá rối loạn lipid máu theo Hội xơ vữa động mạch Châu Á- Thái Bình Dương (1998).
Bảng 2.2. Kết quả Lipid máu theo Hội xơ vữa động mạch Châu Á- Thái Bình Dương Xét nghiệm Trị số bình thường - TC - TG - HDL-C - LDL-C ≤ 5,2 (mmol/L) ≤ 2,3 (mmol/L) ≥ 0,9 (mmol/L) ≤ 3,2 (mmol/L) * Đánh giá nguy cơ xơ vữa động mạch:
Có nguy cơ xơ vữa động mạch khi: + Nồng độ TC ≥ 5,2 mmol/L
+ Nồng độ TG ≥ 2,3 mmol/L + Nồng độ HDL-C ≤ 0,9 mmol/L + Nồng độ LDL-C ≥ 3,2 mmol/L + Tỉ lệ TC/HDL-C ≥ 5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1.4.3. Chiến lược can thiệp lipid máu của ESC- EAS (2011)
Bảng 2.2 Chiến lược can thiệp lipid máu ESC – EAS (2011) [20],[72]
Nguy cơ bệnh tim mạch toàn bộ (SCORE)% Nồng độ LDL-C máu < 70 mg/dL < 1,8mmol/L 70 -100 mg/dL 1,8 - < 2,5 mmol/L 100 - < 155 mg/dL 2,5 - < 4 mmol/L 155 - < 190 mg/dL 4 - < 4,9 mmol/L > 190 mg/dl >4,9mmol/L < 1 Không
can thiệp Không can thiệp Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc nếu không
kiểm soát
Mức khuyến
cáo/chứng cứ I/C I/C I/C I/C IIa/A
≥ 1 và < 5 Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc nếu không kiểm soát Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc nếu không kiểm soát Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc nếu không
kiểm soát
Mức khuyến
cáo/chứng cứ I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
≥ 5 và < 10 hay nguy cơ
cao Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc* Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc* Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức Mức khuyến
cáo/chứng cứ IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A
≥ 10 hay nguy cơ rất cao Điều chỉnh lối sống, xem xét thuốc* Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức Điều chỉnh lối sống, thuốc ngay lập tức Mức khuyến
cáo/chứng cứ IIa/A IIa/A I/A I/A I/A
* Bệnh nhân nhồi máu cơ tim, nên xem xét sử dụng statin dù ở mức LDL-C nào.
* Phân tầng nguy cơ:
+ Nguy cơ rất cao: một trong những yếu tố
- Đã được chẩn đoán bệnh tim mạch bằng các xét nghiệm xâm lấn hoặc không xâm lấn, tiền căn nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, tái tưới máu
mạch vành hoặc các động mạch khác, đột quỵ thiếu máu não và bệnh động mạch ngoại biên.
- Đái tháo đường type 2, đái tháo đường type 1 có tổn thương cơ quan đích. - Bệnh thận mạn trung bình đến nặng (độ lọc cầu thận < 60mL/phút/1,73m2) - Điểm SCORE ≥ 10% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch.
+Nguy cơ cao: một trong những yếu tố
- Những yếu tố nguy cơ riêng lẻ nặng như rối loạn lipid máu gia đình và tăng huyết áp nặng
- Điểm SCORE ≥ 5% và <10% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch.
+ Nguy cơ trung bình: một trong những yếu tố
- Điểm SCORE ≥ 1% và <5% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch. Nguy cơ này cần được đánh giá thêm các yếu tố như tiền căn gia đình có bệnh tim mạch sớm, béo phì, mức độ hoạt động thể lực, HDL-C, Triglyceride, hs-CRP, Lipoprotein (a), fibrinogen, homocystein, apo B.
+Nguy cơ thấp:
- Điểm SCORE < 1% cho nguy cơ tử vong 10 năm do bệnh tim mạch. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mục tiêu điều trị cho LDL-C: Ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao bị bệnh tim mạch (bệnh tim đã rõ, đái tháo đường type 2, đái tháo đường type 1 có tổn thương cơ quan đích, bệnh thận mạn tính từ mức độ trung bình tới nặng, hoặc mức điểm SCORE ≥ 10%), mục tiêu cần đạt của LDL-C là < 1,8mmol/L và/hoặc LDL-C giảm được ≥ 50% nếu không thể đạt được đích trên [20],[66].
* Xét nghiệm đánh giá tổn thương tế bào gan: ALT, AST, GGT, Phosphatase kiềm. Chỉ số bình thường của các men gan:
• AST: 20 – 40 UI/L • ALT: 20 – 40 UI/L • GGT: 20 – 40UI/L
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh nhân có dùng thuốc hạ lipid máu trong 3 tháng trở lại. - Loại trừ khỏi đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân STM thứ phát do: tăng huyết áp tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh đái tháo đường, ung thư.
- Những bệnh nhân STM dùng thuốc làm tăng lipid máu như corticoid, thuốc tránh thai, thuốc lợi tiểu nhóm thiazide, thuốc chẹn beta.
- Loại trừ những bệnh nhân bị viêm gan có SGOT, SGPT tăng, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có CPK tăng trước khi điều trị và đang dùng atorvastatin bị tổn thương cơ.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Phối hợp phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang với phương pháp tiến cứu.
Mỗi bệnh nhân có phiếu điều tra riêng khi mới nhập viện và được theo dõi ghi chép trong suốt quá trình điều trị với nội dung chi tiết quy định theo