YẾU TỐ KHÁC Ở bệnh nhân SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ
Đã từ lâu người ta cho rằng tăng lipid máu gây tổn thương thận và thúc đẩy tiến trình của bệnh thận. Có một số nghiên cứu quan sát thấy rằng những bất thường lipid máu có liên quan đến sự suy giảm chức năng thận trong dân số chung. Tuy nhiên chưa có cơ sở để kết luận rằng hoặc là bất thường lipid máu gây giảm chức năng thận hoặc là bản thân thận suy yếu và protein niệu gây ra vừa rối loạn lipid máu vừa giảm chức năng thận. Việc giảm lipid máu ảnh hưởng như thế nào đến tiến trình của bệnh thận mạn. Kết quả cho thấy việc giảm lipid máu sẽ giúp bảo tồn độ lọc cầu thận và giảm protein niệu.
Khảo sát mối tương quan giữa lipoprotein máu và độ lọc cầu thận, nhằm mục đích tìm hiểu sâu về mối liên hệ giữa lipoprotein máu và độ lọc cầu thận góp phần phát hiện sớm, kiểm soát, theo dõi, và hạn chế tích cực các tổn thương cầu thận để làm giảm hậu quả suy thận giai đoạn cuối dẫn đến tử vong.
4.3.1. Tương quan giữa cholesterol với các yếu tố khác
Chúng tôi nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn thành phần TC với urê, creatinine, MLCT và glucose ở bệnh nhân suy thận mạn thì thấy rằng: TC không tương quan với urê (p>0,05); tương quan nghịch yếu với creatinine (r= - 0,132). TC không tương quan với MLCT (p>0,05) và tương quan thuận yếu với glucose (r= 0,248; p<0,05). Có nghĩa rằng ở các đối tượng nghiên cứu của chúng tôi nồng độ cholesterol máu không phụ thuộc vào mức độ suy thận. Nhưng cholesterol máu có liên quan đến nồng độ glucose. Kết quả này tương tự nghiên cứu của tác giả Võ Quang Vinh, thành phần TC không tương quan với MLCT.
Theo Nguyễn Thị Lệ (2011) khảo sát mối tương quan giữa lipoprotein và mức lọc cầu thận ghi nhận không có tương quan giữa TC và MLCT (r=-0,04, p>0,05) [13]. Nguyễn Thành Tâm (2011) ghi nhận có mối tương quan giữa MLCT và glucose với r=0,36, p< 0,05 [24]. Tương tự với Huỳnh Văn Dũng (2010) ghi nhận không có tương quan giữa TG và MLCT (p>0,05) [7]
4.3.2. Tương quan giữa triglycerid với các yếu tố khác
Nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn thành phần TG với urê. creatinine, MLCT và glucose ở bệnh nhân suy thận mạn thì thấy rằng: TG không tương quan với urê (p>0,05); creatinine, MLCT và glucose. Kết quả Nguyễn Thị Lệ (2011) khảo sát mối tương quan giữa lipoprotein và mức lọc cầu thận ghi nhận không có tương quan giữa TG và MLCT (r=-0,04, p>0,05) [14]. Kết quả này cũng tương tự với một số tác giả:Võ Quang Vinh, Huỳnh Văn Dũng không có tương quan với MLCT.
4.3.3 Tương quan giữa LDL-C với các yếu tố khác
Nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn thành phần LDL-C với urê, creatinine, MLCT và glucose ở bệnh nhân suy thận mạn thì thấy rằng: LDL-C tương quan nghich với ure (r=-0,242, p<0,05), LDL-C không tương quan với creatinne và MLCT. Kết quả chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của Huỳnh Văn Dũng, Nguyễn Văn Sáu, Võ Quang Vinh [7], [23], [46] là LDL-c không tương quan với MLCT. Khảo sát của Nguyễn Thị Lệ (2011) mối tương quan giữa lipoprotein và mức lọc cầu thận ghi nhận không có tương quan giữa LDL-c và MLCT (r=-0,14, p>0,05).
4.3.4. Tương quan giữa HDL-C với các yếu tố khác
Chúng tôi nghiên cứu mối tương quan giữa rối loạn thành phần HDL-C với urê, MLCT, creatini và glucose ở bệnh nhân suy thận mạn thì thấy rằng: HDL-C không tương quan với urê (p>0,05); creatinine (p>0,05), và tương quan nghịc với MLCT với phương trình hồi quy tuyến tính là y =-1,5806x + 7,957 và hệ số tương quan là - 0,271 (p<0,05). HDL-c tương quan thuận yếu với glucose (r=0,150, p>0,05). Kết quả này cũng tương tự với một số tác giả:Võ Quang Vinh cho thấy có mối tương quan giữa HDL-C và MLCT [46]. Điều này cho thấy suy giảm chức năng thận liên quan đến HDL-C, đó là mối liên hệ nhân quả giữa tiến triển của bệnh thận và bất thường lipid.
4.4. . HIỆU QUẢ CỦA ATORVASTATIN SAU 3 THÁNG ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG Ở bệnh nhân SUY THẬN MẠN LMCK LOẠN LIPID HUYẾT TƯƠNG Ở bệnh nhân SUY THẬN MẠN LMCK 4.4.1. Hiệu quả trên biland lipid máu
Bệnh thận mạn tính được xác định là nguy cơ tương đương bệnh mạch vành và vì thế LDL-C được khuyến cáo là mục tiêu điều trị tiên phát. Những đối tượng bệnh thận mạn tính mức độ trung bình đến nặng (eGFR <60 ml/ph/1.73m2) được phân tầng nguy cơ tim mạch rất cao nên mục tiêu điều trị LDL-C là <1.8 mmol/L (70 mg/dL). Statin vẫn là chọn lựa đầu tay và việc sử dụng statin cho những bệnh nhân bệnh thận mạn tính sẽ tùy thuộc vào chức
năng thận. Ngoài hiệu quả giảm LDL-C, statin còn cho thấy có hiệu quả phụ trợ trong tiểu đạm và làm chậm lại sự suy giảm chức năng thận mặc dù mức độ bằng chứng vẫn còn chưa đủ mạnh (mức độ IIa/B). Đối với giai đoạn 1 - 2 (eGFR ≥60 ml/ph/1.73m2), các statin vẫn dung nạp tốt với liều trung bình thường dùng. Ở các giai đoạn 3 - 5, điều chỉnh liều là yêu cầu bắt buộc và luôn lưu ý đến vấn đề tương tác thuốc do đồng chuyển hóa qua men CYP 3A4. Vì thế, nên lựa chọn các statin ít được đào thải qua thận mà chủ yếu đào thải qua gan đồng thời hạn chế đồng chuyển hóa qua men CYP 3A4[19], [35], [69][.
4.4.2. So sánh rối loạn TC trước và sau điều trị theo ATP III
Nồng độ TC trung bình trước điều trị là 5,41 ± 0,79. Sau 3 tháng điều trị phối hợp với thuốc hạ lipid máu (atorvastatin) thì cholesterol giảm xuống còn 4,14 ± 1,03 (giảm 23,48%). Có sự khác biệt giữa trước và sau điều trị (p< 0,01), Điều này chứng tỏ hiệu quả về tác dụng điều trị làm giảm cholesterol máu của atorvastatin. Kết quả tương đương với Võ Quang Vinh (2014) nồng độ TC trước điều trị là 5,59 mmol/L, dùng thuộc hạ (satin) rosuvastatin liều 10 mg/ngày, cho thấy nồng độ TC sau 3 tháng điều trị là 4,30 (giảm 23%) [46]
- Walker RJ và cs (1997) sau 6 tháng điều trị simvastatin từ 6,39 ± 1,41 xuống 5,13 ± 1,57 mmol/l [ 84]
- Koter M và cs (2002) nghiên cứu trên 31 bệnh nhân với 20 tuần điều trị bằng atorvastatin ghi nhận TC từ 310 ± 29 mg/dl (8,06 mmol/l) giảm xuống 203 ± 34 mg/dl (5,23 mmol/l) [61]
Ozsoy RC và cs (2007), nghiên cứu trêm 169 bệnh STM được điều trị bằng atorvastatin và chia 2 nhóm là 72 bệnh nhân giai đoạn cuối bệnh thận mạn hoặc MLCT > 5ml/phút/năm so sánh với 97 bệnh STM ổn định hoặc ttiến triển chậm (MLCT < 5 ml/phút/năm) có kết quả TC là 6,52 ± 2,62 giảm xuống 5,89 ±1,40 mmol/l [69].
- Shepherd J và cs (2008) nghiên cứu 10.001 bệnh mạch vành có và không có STM và áp dụng liệu pháp mù đôi (double-blind therapy) với 80
mg/ngày hay 10 mg/ngày. Bệnh nhân STM có MLCT < 60 ml/phút /1,73 m2. Sau 5 năm điều trị và theo dõi có 351 bệnh nhân STM (11,3%) so với bệnh nhân với MLCT bình thường. Với 10 mg, 80 mg atorvastatin làm giảm 32% nguy cơ tim mạch ở bệnh SMT và 15% ở bệnh nhân không suy thận [76].
- Fellström BC và cs (2009), nồng độ TC máu trước điều trị bằng rosuvastatin 10 g mỗi ngày sau 3 tháng từ 176 ± 42 mg/dl (4,58 mmol/l) xuống 26,6% [54]
- Abe M và cs (2011) sau 24 tuần với liệu pháp rosuvastitin điều trị rối loạn lipid bệnh nhân STM cho kết quả TC từ 224 ± 3 mg/dl (5,83 mmol/l) giảm xuống 167 ± 3 mg/dl (4,34 mmol/l) [48]
Với các kết quả trên cho ta khẳng định thuốc atorvastatin có hiệu quả rõ rệt trong tác dụng làm giảm cholesterol ở bệnh nhân suy thận mạn.
Như vậy tình trạng tăng lipid máu nhất là cholesterol máu là một trong những nguyên nhân gây xơ vữa động mạch, làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu não và tổn thương chức năng thận mà hậu quả làm cho tiến triển của thận ngày càng nặng hơn. Hiệu quả làm giảm cholesterol của atorvastatin là niềm hy vọng để cải thiện được tình trạng xấu kể trên.
4.4.3. So sánh rối loạn TG trước và sau điều trị theo ATP III
Nồng độ TG trung bình trước điều trị là 2,69 ± 0,98 mmol/l. Sau 3 tháng điều trị phối hợp với thuốc hạ lipid máu (atorvastatin) nồng độ triglycerid vẫn ở mức 1,81 ± 0,79 mmol/l giảm 30,65% so với trước điều trị. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01). Kết quả này phù hợp với một số tác giả:
- Walker RJ và cs (1997) nồng độ TG trước điều trị là 2,28 ± 1,02 mmol/L, với simvastatin sau 6 tháng giảm 2,03 ±0,96 mmol/l. (p<0,05) [84].
- Ozsoy RC và cs (2007) nồng độ TG trước điều trị là 2,13 ± 2,08 mmol/l, điều trị với atorvastatin liều 10 mg/ngày, kết quả sau 3 tháng nồng độ TG huyết thanh giảm 1,48 ±0,82 mmol/L, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [69].
- Abe M. và cs ( (2011) nồng độ TG trước điều trị là 170 ± 9 mg/dL (2,38 mmol/l), điều trị với rosuvastatin kết quả sau 3 tháng nồng độ TG huyết thanh giảm 135 ± 8 (1,89 mmol/l), sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p<0,01) [48].
4.4.4. So sánh rối loạn HDL-c trước và sau điều trị theo ATP III
Nồng độ trung HDL-C trước điều trị 1,03 ± 0,19 mmol/l. Sau 3 tháng điều trị nồng độ HDL-C giảm xuống còn 1,00 ± 0,49, giảm 2,91%, không có sự khác biệt về nồng độ HDL-C trước và sau điều trị (p>0,05). Điều này chứng tỏ atorvastatin tác dụng làm tăng HDL-C không cao. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả:
- Walker RJ và cs (1997) nồng độ HDL-c trước điều trị là 1,02 ± 0,30 mmol/L, với simvastatin sau 6 tháng giảm 1,00 ±0,0,29 mmol/l. (p>0,05) [84].
- Ozsoy RC và cs (2007) nồng độ HDL-c trước điều trị là 1,40 ± 0,53 mmol/l, điều trị với atorvastatin liều 10 mg/ngày, kết quả sau 3 tháng nồng độ HDL huyết thanh tăng 1,46 ±0,46 sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) [69].
- Abe M. và cs ( (2011) nồng độ HDL trước điều trị là 49 ± 1 mg/dL (1,20 mmol/l), điều trị với rosuvastatin kết quả sau 3 tháng nồng độ TG huyết thanh giảm 52 ± 1 mg/dl (1,30 mmol/l) [48]
Yamamoto S (2012), nghiên cứu trên bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chạy thận nhân tạo, sau 3 tháng điều trị với statin HDL 36,9 ± 17,2 mg/dl (0,0 mmol/l) so với đối chứng là 40,0 ± 9,9 mg/dl (1,05 mmol/l) [89]
Võ Quang Vinh (2014), nồng độ trung bình HDL-C trước điều trị 0,98. Sau 1 tháng điều trị HDL-C giảm 2%, sau 3 tháng HDL-C giảm 11,17%.
Theo y văn HDL-C là yếu tố chống xơ vữa, vì chúng có chức năng vận chuyển cholesterol về gan trong điều kiện thành động mạch quá thừa cholesterol, do đó gọi chúng là những cholesterol tốt [18]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi sau điều trị nồng độ HDL-C không thay đổi so với trước điều trị,
điều này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả. Như vậy vai trò của atorvastatin làm cải thiện HDL-C là chưa thật sự rõ rệt, nhưng dù sao phối hợp điều trị trong bệnh nhân suy thận có rối loạn lipid máu, có thể sẽ góp phần giảm những biến chứng tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn.
4.4.5. So sánh rối loạn LDL-c trước và sau điều trị theo ATP III
Nồng độ trung bình LDL-C điều trị là 3,27 ± 0,51 mmol/l. Sau 3 tháng điều trị phối hợp với atorvastatin LDL-C giảm xuống còn 2,16 ± 0,60 (giảm 33,94%). Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau điều trị (p < 0,01), Điều này chứng tỏ atorvastatin có hiệu quả về tác dụng điều trị làm giảm LDL-C máu. Kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả:
Riella LV và cs (2012) dùng atorvastatin với liều 10 mg giảm nồng độ LDL xuống 38% sau 6 tháng điều trị, tăng liều 20 mg giảm LDL-c xuống 41% và tăng liều 80 mg sau 1 năm điều trị LDL giảm xuống 55% [73].
Lea AP và cs (2001), không có sự khác biệt trị liệu pháp atorvastatin LDL-c là 136,4 ±32,2 mg/dl (3,54 mmol/l) so với rosuvastatin LDL-c là 139,7 ± 34,5 mg/dl (3,60 mmol/l) [62]
Ishimitsu H và cs (2014), giảm LDL-c khi sử dụng atorvastatin hiệu quả hơn ezetimibe lần lượt là 103 ± 38 mg/dl (2,67 mmol) so với 130 ± 45 mg/dl (3,38 mmol/l) [57]
Omran J và cs (2013) điều trị STM giai đoạn cuối khi sử dụng atorvastatin 10-80 mg giảm 15-60% LDL-c so với rosuvastatin 10-20 mg giảm 47-63% LDL [68]
Wanner C và CS (2005) nghiên cứu trên 1255 bệnh nhân đái tháo đường chạy thận nhân tạo, chia thành 2 nhóm: một nhóm dùng Atorvastatin 20mg/ngày và một nhóm dùng giả dược. Sau 4 tuần điều trị nhóm dùng Atorvastatin LDL giảm rõ 42% [86].
Knopp RH và cs (2006) phân tích hiệu quả và độ an toàn của atovastatin trên 2410 bệnh nhân đái tháo đường type 2 và so sánh với người dùng giả dược,
nhận thấy sau 4 năm nhóm atovastatin giảm được 29% LDL-C và đạt được yêu cầu dự phòng tiên phát làm giảm nguy cơ bệnh tim mạch [60] .
- Ozsoy RC và cs (2007) nồng độ LDL-c trước điều trị là 4,18 ± 2,22 mmol/l, điều trị với atorvastatin kết quả sau 3 tháng nồng độ LDL-c giảm xuống 3,76 ± 1,26 mmol/l [69]
Kết quả nghiên cứu trong nước theo tác giả Võ Quang Vinh (2014), nồng độ trung bình LDL-C trước điều trị 2,94 mmol/L. Sau 3 tháng điều trị với rosuvastatin 10 mg/ngày LDL-C giảm còn 2,46, giảm 16,5% [46]
Gia tăng nồng độ LDL-C làm gia tăng nguy cơ xơ vữa động mạch vành. Trong nghiên cứu của chúng tôi atovastatin có hiệu quả làm giảm đươc LDL-C máu. Như vậy có khả năng ngừa được biến chứng xơ vữa động mạch và làm giảm tiến triển của bệnh thận mạn.
4.4.6. So sánh tỷ TC/HDL-C, LDL-C/HDL, Non HDL trong quá trình điều trị điều trị
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ TC/HDL-C trước điều trị là 5,53 ± 1,29. Sau 3 tháng điều trị tỷ TC/HDL-C là 4,34 ± 1,22. giảm 21,52% Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê giữa trước và sau điều trị (p<0,01). Tỷ LDL-C/HDL-C trước điều trị 3,34 ± 0,86, sau điều tri là 2,32 ± 0,79 (p<0,01) giảm 30,54%. Non HDL trước điều tri là 4,38 ± 0,70 sau điều trị là 3,14 ± 0,95 giảm 28,31%. Điều này chứng tỏ atovastatin có hiệu quả khá rõ ràng về tác dụng điều trị làm giảm tỷ TC/HDL-C và tỷ LDL-C/HDL-C.
- Ozsoy RC và cs (2007) nồng độ LDL-c/HDL-c trước điều trị là 3,24 ± 1,54 mmol/l, sau 3 tháng diều trị atorvastatin nồng độ LDL-c/HDL giảm xuống 2,81 ± 1,27 mmol/l. Non HDL trước điều trị là 4,06 ±2,19 sau điều trị giảm xuống 3,37 ± 1,59 [69]
TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C và Non HDL là các chất chỉ điểm (maker) nguy cơ tim mạch, có giá trị tiên đoán lớn hơn các thông số độc lập. Sự gia
tăng nồng độ cholesterol và đặc biệt là LDL-C là một chỉ điểm xơ vữa, trong khi giảm nồng độ HDL-C có tương quan với nhiều yếu tố nguy cơ
Nghiên cứu của Võ Quang Vinh (2014) ghi nhận tỷ TC/HDL-C trước điều trị là 6,25. Sau 3 tháng điều trị bằng rosuvastatin 10 mg/ngày, tỷ TC/HDL- C giảm đáng kể là 5,35 (P<0,05) và tỷ LDL-C/HDL-C trước điều trị 3,19, sau điều trị 3 tháng là 3,00 (p<0,05) [46]
Kết quả của chúng tôi cũng như một số nghiên cứu các tác giả khác, cho thấy hiệu quả làm giảm tỷ lệ TC/HDL-C, LDL-C/HDL-C và Non HDL của thuốc atovastatin trong thời gian điều trị 3 tháng là tương đối khá. Tuy nhiên điều trị phối hợp atorvastatin cần có thời gian dài để có thể làm giảm được các biến cố tim mạch.
4.4.7. So sánh tỷ lệ nguy cơ của lipid trước và sau điều trị
- Sau điều trị nhóm bệnh nhân có TC TC ≥ 5,2 mmol/l giảm từ 19 trường hợp chiếm 59,4% xuống con 5 bệnh nhân (15,6%). Sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê (p <0,01). Nhóm bệnh nhân nguy cơ có TG ≥ 2,7 mmol/l giảm từ 26 trường hợp xuống còn 16. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Nhóm bệnh nhân nguy cơ có LDL ≥3,4 mmol/l giảm từ từ 11 cas