1.3.1. Đánh giá tình tráng tim trước moơ
Beơnh mách vành gaịp trong 40 – 60% BN moơ PĐMCB và là nguyeđn nhađn quan trĩng cụa biên chứng và tử vong sau moơ. Đánh giá bệnh MV trước moơ rât quan trĩng vì các thođng tin veă mức đoơ naịng và đoợ oơn định cụa beơnh sẽ giúp BS có kê hốch chaím sóc BN nhaỉm cại thieơn kêt quạ moơ.
Đánh giá lađm sàng : Nhieău tác giạ đeă nghị các chư sô nguy cơ tim lađm sàng đeơ tieđn đoán biên chứng tim mách chu phău [64],[83]. Lee và cs đã xác định Chư Sô Nguy Cơ Tim Cại Tiên goăm sáu yêu tô: (1) phău thuaơt nguy cơ cao (PĐMCB hay phău thuaơt mách máu, loăng ngực, búng, chưnh hình); (2) tieăn caín beơnh tim thiêu máu cúc boơ; (3) tieăn caín suy tim ứ huyêt; (4) tieăn caín beơnh lý mách máu não; (5) dùng insuline trước moơ đeơ đieău trị tieơu đường; (6) creatinine trước moơ > 2mg/dl. Tư leơ biên chứng tim được ghi nhaơn taíng theo sô yêu tô nguy cơ [124].
Hoơi Tim Mách Hoa Kỳ ACC/AHA phađn chia các yêu tô nguy cơ lađm sàng thành các yêu tô nguy cơ cao, trung bình và nhé (Bạng 1.1). Các BN có beơnh tim
đang tiên trieơn thuoơc nhóm nguy cơ lađm sàng nghieđm trĩng. Các BN này phại được đieău trị tích cực và có theơ phại trì hoãn hay từ chôi cuoơc moơ, trừ khi moơ câp cứu .
Bạng 1.1. Tieđu chuaơn lađm sàng nguy cơ tim theo ACC/AHA
Tieđu chuaơn lađm sàng
Nghieđm trĩng (bệnh tim cấp đang tiến triển)
Hoơi chứng ĐM vành khođng oơn định (NMCT mới hay đau ngực khođng oơn định) Suy tim mât bù
Lốn nhịp có ý nghĩa : Bloc nhĩ thât mức đoơ naịng, lốn nhịp thât có trieơu chứng và lốn nhịp tređn thât khođng kieơm soát nhịp thât (taăn sô thât > 100/phút lúc nghư)
Beơnh van tim naịng: Hép van ĐMC naịng, hép van 2 lá naịng
Trung bình (yếu tố nguy cơ lđm săng)
Tieăn caín bệnh tim thiếu mâucúc boơ Suy tim còn bù
Tieăn caín tai biên mách máu não Tieơu đường
Suy thaơn
Nheï
Lớn tuoơi > 70 tuoơi
Bât thường ECG (dày thât trái, bloc nhánh trái, ST-T bât thường) Mât nhịp xoang
Khạ naíng hoạt động thâp Cao HA khođng kieơm soát
Hoơi Đoăng chuyeđn gia cụa ACC/AHA naím 2007 đã thay thê nhóm nguy cơ lađm sàng trung bình baỉng 5 yêu tô nguy cơ lađm sàng cụa Chư Sô Nguy Cơ Tim Cại Tiên. Các yêu tô tieđn lượng nhé khođng được cođng nhaơn là yêu tô nguy cơ đoơc laơp cụa biên chứng tim sau moơ. Các yêu tô tieđn lượng nhé này được xem là các chư đieơm cụa beơnh tim mách bao goăm cao tuoơi (tređn 70 tuoơi), ECG bât thường (dày thât trái, bloc nhánh trái, ST-T bât thường, mât nhịp xoang), cao HA khođng
kieơm soát. Sự hieơn dieơn cụa nhieău yêu tô tieđn lượng nhé này có theơ dăn đên nghi ngờ cao có beơnh MV nhưng khođng tham gia vào yeđu caău đieău trị [64],[79].
Đánh giá khạ naíng hốt đoơng (functional capacity) hàng ngày cụa BN qua tương đương chuyeơn hoá MET (metabolic equivalent). Mức tieđu thú oxy cụa moơt người nam 40 tuoơi, 70 kg lúc nghư là 3,5 ml/kg/phút hay 1 MET. Khạ naíng hốt đoơng tương ứng tôt với tieđu thú oxy tôi đa cụa nghieơm pháp gaĩng sức. Theo hướng dăn cụa Hoơi Tim Mách Hoa Kỳ (ACC/AHA), BN có khạ naíng hốt đoơng > 4 MET có khạ naíng chịu đựng được cuoơc moơ.
Suy tim. Suy tim ứ huyêt (theơ hieơn qua phù phoơi tređn lađm sàng hay X quang phoơi) trong 30 ngày trước moơ PĐMCB có lieđn quan với taíng tử vong sau moơ. Phađn sô tông máu (EF) thât trái là moơt chư đieơm tôt cụa khạ naíng cơ tim chịu đựng được cuoơc moơ tređn ĐMC. EF < 30% là moơt yêu tô nguy cơ cụa biên chứng tim sau moơ. Các BN đang bị suy tim ứ huyêt trước moơ caăn được tôi ưu hóa đieău trị đeơ oơn định chức naíng thât và giạm sung huyêt phoơi trước moơ [76]. Tìm nguyeđn nhađn suy chức naíng thât trái đeơ chĩn lựa kỹ thuaơt gađy međ hoăi sức và theo dõi trong và sau moơ.
Cao huyêt áp. Cao HA làm taíng nhanh quá trình XVĐM. Khođng kieơm soát tôt cao HA làm taíng nguy cơ vỡ túi phình và tử vong chu phău. Kieơm soát tôt cao HA là quan trĩng đeơ giạm biên chứng tim mách và beơnh lý mách máu não.
Tieơu đường . Tieơu đường làm taíng tôc đoơ XVĐM với dieên tiên thaăm laịng. Tieơu đường là yêu tô nguy cơ đoơc laơp cụa biên chứng tim chu phău. Các yêu tô giúp đánh giá nguy cơ ở BN tieơu đường bao goăm cách đieău trị, thời gian bị beơnh, và các toơn thương cơ quan đích, keơ cạ beơnh lý thaăn kinh tự đoơng.
Các khạo sát caơn lađm sàng.
Nghieơm pháp gaĩng sức phát hieơn beơnh MV với chi phí thâp. Tuy vaơy, có moơt tư leơ đáng keơ BN khođng đát được taăn sô tim tôi đa đeơ cho phép chaơn đoán TMCT. Hơn nữa, các BN có beơnh xương khớp, beơnh taĩc nghẽn ĐM chi dưới khođng theơ làm nghieơm pháp này. Nghieơm pháp gaĩng sức ađm tính với ít nhât 85% taăn sô tim tôi đa theo lý thuyêt giúp xác định được dađn sô có nguy cơ tim mách thâp nhưng khó đánh giá mức đoơ. Nghieơm pháp này có giá trị tieđn lượng dương tính kém. Nghieơm pháp này được chư định cho các BN có 1 hay 2 yêu tô lađm sàng và có khạ naíng hốt đoơng tôt tređn 4 MET.
Đo Holter ECG cho phép phát hieơn TMCT trước moơ với chi phí thâp hơn 3 laăn. Nghieơm pháp này có giá trị tieđn lượng tôt nêu được thực hieơn tređn những BN chĩn lĩc trước. Holter ECG cho phép phát hieơn TMCT thaăm laịng, có tieđn lượng xâu, nhưng khođng định lượng được mức đoơ TMCT. Holter ECG có đoơ đaịc hieơu và đoơ nháy cao ở BN phău thuaơt mách máu. Tuy nhieđn, 50% BN khođng theơ làm nghieơm pháp này như có ECG bât thường lúc nghư (bloc nhĩ thât hoàn toàn, mang máy táo nhịp, dùng digitalis).
Sieđu ađm tim. Sieđu ađm tim gaĩng sức với dobutamine là xét nghieơm có chi phí thâp và có theơ đánh giá veă chức naíng tim, chức naíng thât và van tim, và áp lực ĐM phoơi. Thiêu máu cơ tim theơ hieơn qua bât thường vaơn đoơng cụa vách tim do gaĩng sức. Moơt sự giạm phađn sô tông máu dưới tác dúng cụa dobutamine là dâu chư đieơm cụa beơnh MV naịng. Sieđu ađm tim gaĩng sức với dobutamine có giá trị tieđn lượng ađm tính rât tôt (90-100%) và đoơ nháy tôt (85%), nhưng có đoơ đaịc hieơu trung bình (70%) và leơ thuoơc vào người làm sieđu ađm. Sieđu ađm tim gaĩng sức với dobutamine có đoơ nháy thâp đeơ phađn bieơt giữa beơnh cơ tim, beơnh mao mách và beơnh MV vì trong cạ ba trường hợp đeău có bât thường vaơn đoơng vách tim [159],[216].
Chúp caĩt lớp đieơn toán xoaĩn ôc tim 64 lát caĩt với tái táo hình ạnh 3 chieău (MSCT). Kỹ thuaơt này cho hình ạnh tôt nhât khi taăn sô tim <70 laăn/phút. MSCT cho phép đánh giá hép ĐM vành và các mạng xơ vữa khođng gađy hép, còn được gĩi là kỹ thuaơt chúp ĐM vành khođng xađm lân. MSCT có đoơ nháy 85%, đoơ đaịc hieơu 95% trong xác định beơnh MV. Ngoài ra, MSCT với thuôc cạn quang còn đánh giá được sự sông cơ tim, tưới máu cơ tim, khôi cơ thât trái, phađn sô tông máu và chức naíng tađm trương. Hán chê cụa kỹ thuaơt này là tim đaơp nhanh, lốn nhịp tim, có đaịt stent, kích thước mách máu <1,5 mm, dùng thuôc cạn quang và phơi nhieêm tia.
Coơng hưởng từ tim cho phép đánh giá chức naíng các thât, phađn sô tông máu, theơ tích nhát bóp, khôi lượng và sự sông cơ tim, phát hieơn beơnh MV, TMCT câp và mán tính. Coơng hưởng từ có đoơ nháy 72% và đoơ đaịc hieơu 87% đeơ phát hieơn hép ĐM vành. Phương pháp này khođng làm được cho các BN có máy táo nhịp, có vaơt kim lối trong não, có kép clip hay stent trong tim.
Khạo sát phóng xá tim.
- SPECT với thallium-dipyridamole có đoơ nháy, đoơ đaịc hieơu và giá trị tieđn lượng ađm tính thâp. Sự tái phađn phôi thallium khođng tương quan có ý nghĩa với tư leơ NMCT chu phău, TMCT kéo dài và các biên chứng khác. Đôi với BN moơ PĐMCB, tư leơ chi phí/hieơu quạ cụa phương pháp này được cại thieơn khi dùng cho các BN khođng theơ đánh giá nguy cơ theo các yêu tô lađm sàng đơn thuaăn [218].
- SPECT với technetium-90m đánh giá sự sông cơ tim, có đoơ nháy cao (94- 94%) trong beơnh hép nhieău ĐM vành nhưng đoơ nháy hán chê (60-70%) với beơnh hép 1 nhánh MV và khođng taĩc nghẽn.
- PET tim với F-18 fluorodeoxyglucose là phương pháp khođng xađm lân hữu ích đeơ định lượng lưu lượng máu cơ tim và dự trữ lưu lượng MV, cho phép phát hieơn beơnh sớm ở những BN nguy cơ cao chưa có trieơu chứng và theo dõi tiên
trieơn beơnh. Giá thành cao và khođng phại nơi nào cũng có máy đã hán chê vieơc dùng phương pháp này như dúng cú sàng lĩc beơnh.
Chúp đoơng mách vành. Thođng tim và chúp ĐM vành có theơ đánh giá hép MV, chức naíng thât trái và tình tráng van tim. Đađy là phương pháp xađm lân, có tư leơ biên chứng naịng do thụ thuaơt là 1,7% và tử vong 0,1%. Phương pháp này gađy khó chịu cho BN và kèm với nhieău biên chứng như toơn thương mách máu (0.8- 1,8% khi chaơn đoán và 1,5-9% khi thođng tim can thieơp), NMCT (0,5%), biên chứng thaăn kinh (0,07%) và biên chứng huyêt đoơng (0,26%). Chúp ĐM vành cũng có hán chê là dị ứng với chât cạn quang và phơi nhieêm tia như chúp caĩt lớp đieơn toán tim.
1.3.2. Kê hốch ngừa biên chứng tim chu phău
Trong phău thuaơt ĐMC, các BN có nguy cơ cao bị TMCT và NMCT sau moơ và thường được dùng 2 kê hốch phòng ngừa trước moơ : đieău trị baỉng thuôc và tái lưu thođng MV phòng ngừa.
1.3.2.1. Tái lưu thođng mách vành trước moơ
Các nghieđn cứu gaăn đađy gợi ý là vieơc tái lưu thođng MV baỉng phău thuaơt baĩc caău chụ-vành hay nong MV kèm đaịt stent trước moơ PĐMCB chương trình ở BN có beơnh MV oơn định khođng cại thieơn tư leơ sông sau moơ [92],[120]. Vì thê, tái lưu thođng MV trước moơ chư được thực hieơn cho những BN đang đau ngực khođng oơn định đoơc laơp với chư định phău thuaơt [79]. Ngoài ra, vieơc thực hieơn phău thuaơt cho BN đã có nong MV đaịt stent trước moơ đaịt ra moơt sô khó khaín đaịc bieơt lieđn quan đên vieơc dùng 2 thuôc ức chê kêt dính tieơu caău và lối stent được dùng [54]. Khi đó, phại xem xét tính chât khaơn cụa cuoơc phău thuaơt và nguy cơ chạy máu do dùng 2 thuôc ức chê kêt dính tieơu caău. ACC/AHA đeăă nghị [79] :
- Nêu nguy cơ chạy máu thâp và cuoơc phău thuaơt có theơ chờ 12 tháng, BN được đaịt stent có phụ thuôc sirolimus hay pactitaxel.
- Nêu phại moơ trong vòng 1-12 tháng, đaịt stent thường và dùng 2 thuôc aspirin và thienopyridine trong 4-6 tuaăn, sau đó tiêp túc aspirin trong giai đốn chu phău, châp nhaơn nong lái nêu tái hẹp xạy ra.
- Nêu phại moơ trong vòng 2-6 tuaăn, làm nong MV đaịt stent thođng thường và dùng aspirin đơn đoơc lieđn túc đên ngày moơ, châp nhaơn nong lái khi tái hép.
- Nêu cuoơc moơ câp cứu và vieơc tái lưu thođng MV là tuyeơt đôi caăn thiêt, moơ baĩc caău chụ-vành cùng lúc với phău thuaơt mách máu.
1.3.2.2. Tôi ưu hóa đieău trị beơnh MV baỉng thuôc
Thuôc chén beta. Thuôc chén beđta có tác dúng chông lốn nhịp, kháng vieđm và kháng renin-angiotensin, giạm chuyeơn hóa naíng lượng. Thuôc chén beđta làm giạm sức co bóp cơ tim, giạm taăn sô tim, neđn được dùng đeơ kieơm soát các đáp ứng giao cạm khi đaịt NKQ, rút NKQ và đạ kích phău thuaơt [180]. Moơt sô nghieđn cứu ghi nhaơn thuôc chén beta làm giạm biên chứng và tử vong do NMCT sau moơ [77],[132],[154], nhưng các nghieđn cứu gaăn đađy đang xem xét lái khạ naíng này. Wiesbauer và cs trong toơng quan và phađn tích toơng hợp đã ghi nhaơn thuôc chén beta dùng trong giai đốn chu phău làm giạm lốn nhịp tim và TMCT sau moơ nhưng khođng có hieơu quạ tređn NMCT, tử vong, hay thời gian naỉm vieơn [199]. Nghieđn cứu mới đađy gợi ý raỉng thuôc chén beta hieơu quạ nhât ở BN có nhieău yêu tô nguy cơ lađm sàng và/hay có nghieơm pháp gaĩng sức dương tính và “có theơ có hái” cho những BN có nguy cơ tim mách thâp [40]. Tác dúng tôt cụa dùng thuôc chén beta chu phău có theơ kéo dài đên 2 naím sau phău thuaơt mách máu ở BN có nguy cơ cao. Các thuôc chén beta chĩn lĩc ít gađy co thaĩt phê quạn khi dùng cho những BN có đường thở deê kích thích. Suyeên và beơnh COPD là chông chư định tương đôi cụa thuôc chén beta. Những BN có beơnh MV naịng (hép nhieău nhánh mách vành) khođng được hưởng lợi từ thuôc chén beta, những BN này caăn được làm tái lưu thođng MV.
Các thuôc chông TMCT khác ít hieơu quạ. Nitroglycerine khođng hieơu quạ đeơ giạm taăn suât TMCT hay NMCT quanh moơ, có theơ là do taíng taăn sô tim bù trừ [180]. Trong nhóm thuôc ức chê calci, chư có diltiazem được chứng minh là làm giạm TMCT chu phău và nhịp tim nhanh tređn thât, và có khuynh hướng giạm tử vong và NMCT [201].
Thuôc kích thích alpha 2. Thú theơ alpha 2 có vai trò đieău hòa làm giạm sự phóng thích noradrenaline từ taơn cùng thaăn kinh giao cạm, nhờ thê làm giạm sự dăn truyeăn trong heơ thaăn kinh trung ương cụa noradrenaline và gađy an thaăn, giạm lo và giạm HA. Tieăn međ với clonidine làm giạm cơn taíng HA, nhịp tim nhanh và noăng đoơ noradrenaline ở những BN moơ ĐMC. Clonidine cũng ức chê sự taíng fibrinogen sau moơ và đôi kháng tác dúng taíng kêt dính tieơu caău cụa adrenaline. Clonidine có theơ làm giạm TMCT trong moơ. Các chât kích thích alpha-2 đaịc hieơu dexmedetomidine và mivazol cũng có theơ giạm TMCT quanh moơ [200]. Thuôc kích thích alpha-2 là thuôc thay thê thuôc chén beta cho BN có chông chư định với thuôc chén beta.
Statin. Statin có tác dúng làm oơn định mạng xơ vữa nhờ tính kháng vieđm và khođi phúc chức naíng tê bào noơi mác mách máu, nhờ đó làm giạm TMCT chu phău tređn BN moơ mách máu [68]. Statin có hieơu quạ ngừa biên chứng tim trong nhóm BN có nguy cơ cao [150]. Vieơc sử dúng statin chu phău được xem là an toàn, tuy nhieđn các tác giạ khuyeđn neđn đánh giá chức naíng gan (định lượng men gan và CK) ngay trước khi moơ và ngày 1, 3, 7 sau moơ. Statin được khuyeđn tiêp túc dùng cho các BN đang dùng statin trước moơ và cho BN moơ mách máu có /khođng có yêu tô nguy cơ lađm sàng. Vieơc ngừng statin sau moơ (hơn 4 ngày) là yêu tô dự báo đoơc laơp cụa hối tử cơ tim sau moơ [126]. Statin phại được dùng lái sớm sau moơ nêu có theơ được vào ngày thứ 1 sau moơ.
Aspirin. Vieơc dùng aspirin cho BN moơ mách máu có lợi nhieău hơn là nguy cơ chạy máu sau moơ. Vieơc dùng aspirin trước moơ làm giạm thiêu máu cơ tim sau moơ sớm do aspirin có tính kháng vieđm kêt hợp với tính ức chê kêt dính tieơu caău. Vieơc ngừng aspirin trước moơ có theơ gađy nghét mách máu câp do phạn ứng doơi sinh hĩc làm taíng tính kêt dính tieơu caău khi ngưng thuôc với sự taíng toơng hợp acid arachidonic và thromboxane B2, kháng tieđu sợi huyêt khu trú cụa cúc huyêt khôi tieơu caău [54]. Hướng dăn cụa các chuyeđn gia khuyeđn là ở những BN có beơnh lý mách máu não hay beơnh MV, đaịc bieơt là BN có mang stent khođng ngưng aspirin trong giai đốn chu phău cụa phău thuaơt mách máu [207].
1.3.3. Đánh giá nguy cơ biên chứng hođ hâp sau moơ và phòng ngừa
Các BN có beơnh COPD, tređn 70 tuoơi, có phađn đoơ ASA 2, khođng còn khạ naíng tự chaím sóc và suy tim ứ huyêt có nguy cơ bị biên chứng hođ hâp sau moơ cao [47],[157]. Albumine máu thâp < 3,6 g/dL là yêu tô nguy cơ lieđn quan đên BN và làm taíng nguy cơ biên chứng và tử vong sau moơ. Maịc dù đo chức naíng hođ hâp có theơ có ích trong chaơn đoán và tôi ưu hóa chaím sóc BN beơnh COPD nhưng các kêt quạ cụa thaím dò chức naíng hođ hâp và khí máu ĐM ít có giá trị dự báo nguy cơ biên chứng phoơi sau moơ so với các thođng tin có được nhờ hỏi beơnh và