1.4.1. Huyêt áp đoơng mách xađm lân
Theo dõi HAĐM xađm lân lieđn túc cho phép phát hieơn và xử trí kịp thời các biên đoơi huyêt đoơng trong và sau moơ, đaịc bieơt là khi kép và mở kép ĐMC. Sự thay đoơi đường cong huyêt áp tađm thu theo chu kỳ thođng khí là moơt phạn ánh khá tôt cụa theơ tích máu, giúp hướng dăn bù dịch chính xác hơn [142]. Vị trí đaịt catheter ĐM thường là ở ĐM quay.
Bieơu đoă 1.1. Sự thay đoơi huyêt áp tađm thu theo chu kỳ thođng khí . Nguoăn: Coyle và cs (1983), [58].
1.4.2. Theo dõi ECG chu phău
Theo dõi ECG với theo dõi đốn ST lieđn túc cho phép chaơn đoán nhanh các giai đốn TMCT xạy ra ở những BN moơ PĐMCB trong và sau moơ. Chuyeơn đáo DII phađn tích các rôi lốn nhịp và phát hieơn TMCT vùng dưới, chuyeơn đáo V4 và V5 phát hieơn các TMCT vùng trước beđn cụa thât trái. Theo dõi các chuyeơn
đáo DII, V4 và V5 với phađn tích lieđn túc đốn ST là kỹ thuaơt nháy nhât đeơ phát hieơn các cơn TMCT và NMCT chu phău [118].
Sau moơ, đo ECG 12 chuyeơn đáo vào ngày moơ và hai ngày kê tiêp sau moơ là chiên lược tôt nhât đeơ phát hieơn TMCT và NMCT chu phău [41]. Tuy nhieđn, khoạng 1/4 BN phău thuaơt mách máu có ECG caín bạn bât thường (bloc nhánh trái, dùng máy táo nhịp, digoxin, taíng gánh thât trái) làm cho vieơc theo dõi đốn ST khođng có giá trị [172].
1.4.3. Catheter ĐM phoơi.
Đaịt catheter ĐM phoơi với theo dõi SvO2, cung lượng tim lieđn túc chư caăn thiêt ở những BN có suy tim naịng (EF < 30%) hay suy thaơn naịng nhờ cung câp theđm các thođng tin veă huyêt đoơng caăn thiêt cho vieơc ra các quyêt định lađm sàng. Đaịt catheter ĐM phoơi là moơt thụ thuaơt xađm lân, vieơc bieơn luaơn các thođng sô đòi hỏi hieơu biêt veă sinh lý, dược lý và cách đo các thođng sô. Đên nay, khođng có nghieđn cứu ngău nhieđn nào ghi nhaơn có khác bieơt đáng keơ veă biên chứng tim với theo dõi baỉng catheter ĐM phoơi so với catheter TM trung ương [100].
1.4.4. Sieđu ađm tim qua ngã thực quạn.
Sieđu ađm tim qua ngã thực quạn (SAĐTQ) đánh giá chức naíng thât trái, sự đoơ đaăy thât trái ở thì tađm trương và làm trông thât trái thì tađm thu, các rôi lốn vaơn đoơng cụa vách tim do TMCT. SAĐTQ được dùng trong moơ đeơ đánh giá các BN có huyêt đoơng khođng oơn định khođng đáp ứng với đieău trị, theo dõi các BN có nguy cơ cao TMCT hay suy chức naíng thât trái naịng. SAĐTQ là phương tieơn theo dõi giúp phát hieơn TMCT nháy hơn ECG, catheter ĐM phoơi. Tuy nhieđn, SAĐTQ khó sử dúng ở BN tưnh hay đã rút NKQ, trong khi các cơn TMCT thường xạy ra trong giai đốn sau moơ và sự thay đoơi huyêt đoơng thường xạy ra trong lúc khởi međ. Do đó, SAĐTQ neđn dùng đeơ chaơn đoán trong tình huông suy súp huyêt đoơng câp tính hơn là phương tieơn theo dõi.
1.4.5. Theo dõi chât đánh dâu sinh hĩc đeơ phát hieơn TMCT sau moơ.
Sự chêt cụa tê bào cơ tim có theơ được nhaơn biêt nhờ sự xuât hieơn trong máu các chât protein khác nhau được phóng thích từ tê bào cơ tim bị toơn thương: myoglobin, troponin T và I cụa tim, CK, LDH. NMCT được chaơn đoán khi noăng đoơ trong máu cụa các chât đánh dâu sinh hĩc tim nháy như troponin hay CKMB taíng trong beơnh cạnh lađm sàng cụa TMCT câp.
Bieơu đoă 1.2.Thời đieơm phóng thích các dâu ân sinh hĩc tim sau NMCT câp do thiêu máu. Nguoăn : Anderson và cs (2007), [28].
Troponin tim (cTn) là protein đieău hòa sự tương tác cụa actin và myosine qua trung gian ion calci. Phức hợp troponin goăm 3 thành phaăn: troponin T gaĩn với tropomyosine táo thuaơn lợi cho sự co cơ, troponin I gaĩn với actin ức chê sự tương tác giữa actin-myosine, troponin C gaĩn với ion calcium. Troponin I và troponin T cụa cơ tim và cơ vađn khác nhau và deê dàng phát hieơn baỉng các kháng theơ đơn dòng. Troponin C khođng dùng trong lađm sàng vì cơ vađn và cơ tim có cùng dáng
troponin C. Phức hợp troponin chụ yêu gaĩn vào sợi cơ cụa tê bào cơ tim, chư có khoạng 6-8% cTnT và 3-4% cTnI ở dáng tự do trong bào tương.
Khi tê bào cơ tim bị toơn thương, troponin trong bào tương phóng thích vào máu trong 4-6 giờ sau toơn thương. Sau đó sợi cơ vađn tiêp túc bị phađn hụy gađy taíng noăng đoơ troponin kéo dài trong máu, đát đưnh trong máu sau 12 giờ và kéo dài 3- 10 ngày.
Hình 1.7. Vị trí gaĩn cụa phức hợp troponin tređn sợi actin cụa tê bào cơ . Nguoăn : Matsumoto (2004), [135].
Troponin tim là chât đánh dâu sinh hĩc được chĩn đeơ phát hieơn toơn thương cơ tim [208],[213]. Hieơn nay ESC và ACC đeă nghị ngưỡng là giá trị bách phađn vị thứ 99 cụa quaăn theơ tham chiêu bình thường với heơ sô biên thieđn 10%. Taíng cTn I phạn ánh toơn thương cơ tim nhưng khođng cho biêt cơ chê. Khi khođng có baỉng chứng lađm sàng cụa TMCT phại tìm các nguyeđn nhađn gađy hối tử cơ tim khác như vieđm cơ tim, bóc tách ĐMC, thuyeđn taĩc phoơi, suy tim ứ huyêt, suy thaơn, daơp tim, lốn nhịp tim, BN naịng có suy hođ hâp hay nhieêm trùng [187].
Vieơc taíng troponin tim sau moơ có lieđn quan với tử vong ngaĩn hán, trung hán và dài hán sau phău thuaơt mách máu [110],[112],[119],[133],[137].
Men creatine kinase (CK) có 3 đoăng vị CK-MM, CK-MB và CK-BB. Men CK-MB chụ yêu tìm thây trong cơ tim, chiêm 15-40% CK toàn phaăn. Moơt ít CK-MB (2-3%) tìm thây trong cơ vađn, đường tieđu hóa và tử cung đang mang thai.
Ở BN có beơnh lý cơ vađn, lượng CK-MB chứa trong cơ vađn có theơ taíng tới 50% toơng lượng mođ. Noăng đoơ CK và CK-MB taíng song song sau toơn thương cơ tim, baĩt đaău taíng 4-6 giờ sau toơn thương, đát đưnh trong máu sau 12-24 giờ và veă bình thường sau 48-72 giờ. Định lượng CK-MB có ích đeơ chaơn đoán sớm NMCT, tái NMCT và đánh giá tái tưới máu sau đieău trị tieđu sợi huyêt. Nhưng CK-MB thiêu tính đaịc hieơu cụa tim. Men CK-MB có theơ phóng thích từ mođ khác tim như ở BN thiêu máu chi dưới hay moơ ĐMC, là đôi tượng có nguy cơ cao NMCT quanh moơ. Nhieău tình huông khođng phại toơn thương tim cũng làm taíng CK-MB trong máu như toơn thương cơ vađn, beơnh cơ vađn, suy thaơn hay trong giai đốn chu sinh. Đoơ chuyeđn cụa CK-MB có theơ taíng baỉng cách tính tư leơ CK-MB/CK. Tuy nhieđn vieơc dùng tư leơ này sẽ làm giạm đáng keơ đoơ nháy ở BN cùng lúc bị toơn thương cơ tim và cơ vađn [89],[161].
Myoglobin có maịt trong bào tương cơ tim và cơ vađn, chiêm 2% cụa toàn boơ protein cụa cơ vađn. Do trĩng lượng phađn tử thâp và chứa trong bào tương neđn myoglobin được phóng thích nhanh vào máu. Myoglobin xuât hieơn 2-4 giờ sau toơn thương cơ tim, đưnh noăng đoơ trong máu đát sau 6-12 giờ, veă bình thường sau 24 giờ. Myoglobin có đoơ đaịc hieơu thâp do có taíng trong toơn thương cơ vađn và suy thaơđn. Vieơc đo myoglobin có kêt quạ nhanh baỉng phương pháp mieên dịch huỳnh quang đã cho phép dùng myoglobin như chât đánh dâu sinh hĩc sớm cụa toơn thương cơ tim. Hieơn nay, ESC và ACC đeă nghị dùng myoglobin hay CK-MB đeơ chaơn đoán sớm NMCT.
1.4.6. Các phương tieơn theo dõi và hoăi sức khác
Nguy cơ chạy máu nhieău và oă át trong lúc phău thuaơt ĐMC phại được lưu ý. Caăn có đường TM trung ương và moơt đường TM ngối vi lớn đeơ cho phép truyeăn máu nhanh khi caăn thiêt. Ngoài ra, catheter TM trung ương đeơ cho thuôc vaơn mách lieđn túc khi caăn .
Caăn có heơ thông truyeăn dịch âm nhanh với theơ tích 1500 ml/phút. Kỹ thuaơt thu hoăi máu và truyeăn máu hoàn hoăi đã chứng minh có ích trong moơ mở PĐMCB. Vieơc sử dúng máy CellSaver có theơ giạm 25-50% lượng máu phại truyeăn cho BN moơ mách máu lớn từ người cho đoăng nhóm [140].
Theo dõi thađn nhieơt và sử dúng các phương tieơn sưởi âm chụ đoơng. BN moơ mở PĐMCB thường bị há thađn nhieơt do boơc loơ các táng trong búng, truyeăn dịch lượng lớn và bị rôi lốn đieău hòa thađn nhieơt do tác dúng cụa thuôc međ tĩnh mách và thuôc međ bay hơi. Há thađn nhieơt gađy biên chứng tim, rôi lốn đođng máu, nhieêm trùng vêt moơ và chaơm lành vêt moơ [81],[170]. Tuy nhieđn, trong lúc kép ĐMC khođng được sưởi âm chụ đoơng phaăn dưới cơ theơ.
Đo đoơ bạo hòa oxy qua mách naơy đeơ phát hieơn thiêu oxy mođ. Tuy nhieđn, vieơc mât tín hieơu mách naơy tređn máy phại được coi là dâu hieơu báo đoơng cụa giạm tưới máu mođ ngối vi. Đoăng thời có theơ dùng sự thay đoơi cụa sóng mách naơy (phlethysmographic wave) theo chu kỳ thođng khí đeơ dự đoán tình tráng giạm theơ tích máu, tương tự như sự thay đoơi áp lực naơy cụa HA tađm thu theo chu kỳ hođ hâp [173].