Các thay đoơi huyêt đoơng và chuyeơn hĩa cụa vieơc ngừng đoơt ngoơt dịng máu trong ĐMC đã được nghieđn cứu tređn súc vaơt thí nghieơm và người trong nhieău naím. Các vân đeă đaịc bieơt lieđn quan đên xử trí gađy međ bao goăm thay đoơi huyêt áp ĐM, chức naíng tim, tưới máu cơ tim, cađn baỉng kieăm-toan và tưới máu mođ các cơ quan như thaơn, noơi táng, tụy sơng. Sinh lý beơnh và haơu quạ cụa kép và mở kép ĐMC búng rât phức táp và leơ thuoơc vào nhieău yêu tơ như mức đoơ cao cụa vị trí kép ĐMC, tình tráng ĐM vành và chức naíng cơ tim cụa BN, cĩ hay khođng cĩ tuaăn hồn bàng heơ, theơ tích máu, đoơ hốt hĩa heơ thaăn kinh giao cạm và kỹ thuaơt vođ cạm.
1.2.1. Kép đoơng mách chụ
Kép ĐMC dưới ĐM thaơn làm taíng nhé HA (7-10%) và taíng sức cạn mách máu heơ thơng (20-32%) với taăn sơ tim thay đoơi ít. Cung lượng tim giạm từ 9-33%. Sự thay đoơi các áp lực làm đaăy thât khođng haỉng định. Sự tái phađn phơi máu do kép ĐMC dưới ĐM thaơn cĩ theơ ạnh hưởng đên tieăn tại. Khi kép ĐMC, theơ tích máu ở vùng dưới nơi kép sẽ di chuyeơn veă vùng tĩnh mách (TM) cụa heơ thơng tuaăn hồn táng cĩ đoơ đàn hoăi thâp ở phía tređn nơi kép gađy taíng tieăn tại moơt cách đáng keơ. Sự thay đoơi tieăn tại khi kép ĐMC cũng tùy thuoơc vào tình tráng tuaăn hồn MV. Khi kép ĐMC búng dưới ĐM thaơn, các BN cĩ beơnh MV naịng cĩ taíng đáng keơ áp lực tĩnh mách trung ương (35%) và áp lực mao mách phoơi (50%), trong khi những BN khođng cĩ beơnh MV cĩ giạm áp lực làm đaăy thât.
Aûnh hưởng cụa kép ĐMC tređn chức naíng tim và tưới máu cơ tim : khi khođng cĩ giạm sức co bĩp cơ tim hay lưu lượng máu MV, tim cĩ theơ duy trì hốt đoơng với áp lực ĐM rât cao. Tuy nhieđn, sự giạm naịng chức naíng bơm cụa tim cĩ theơ xạy ra khi taíng haơu tại tređn cơ tim đã suy yêu do beơnh tim mách. Thiêu máu cơ tim cĩ theơ xạy ra nhanh chĩng trong lúc kép ĐMC gađy rơi lốn vaơn đoơng vùng vách tim hay NMCT nêu sự taíng haơu tại xạy ra tređn cơ tim cĩ hép MV. Cơ chê cụa hieơn tượng này là do giạm tưới máu lớp dưới noơi tađm mác do taíng áp lực trong buoăng tim ở thì tađm trương và tađm thu phơi hợp với sự giạm lưu lượng máu do hép MV. Sieđu ađm tim qua ngã thực quạn phát hieơn cĩ bât thường vaơn đoơng vùng xạy ra ở 30% BN khi moơ mở PĐMCB dưới ĐM thaơn với 66% rơi lốn vaơn đoơng vùng xạy ra khi kép ĐMC.
Kép ĐMC gađy taíng tieăn tại, haơu tại đưa đên taíng nhu caău oxy cơ tim. Heơ thơng giường mách vành bình thường đáp ứng với sự taíng nhu caău oxy cơ tim baỉng cách taíng lưu lượng máu mách vành >65%. Sự đáp ứng với kép ĐMC khác nhau ở BN cĩ và khođng cĩ beơnh MV. Khi cĩ taíng áp lực tađm thu thât trái và giãn thât trái, moơt tađm thât trái bình thường sẽ đáp ứng baỉng tác dúng inotrope dương tính (tác dúng Anrep). Ngược lái, khi cĩ beơnh MV, thât trái sẽ mât bù do khođng theơ làm taíng lưu lượng máu lớp dưới noơi tađm mác đeơ đáp ứng với sự taíng áp lực trong thât. Các nghieđn cứu lađm sàng ghi nhaơn các BN cĩ beơnh taĩc nghẽn ĐMC- ĐM chaơu cĩ thay đoơi huyêt đoơng khi kép ĐMC ít hơn BN cĩ PĐMCB, cĩ theơ là do sự phát trieơn mánh cụa tuaăn hồn bàng heơ quanh ĐMC [30],[83],[86],[138].
Sự thay đoơi chuyeơn hố : Kép ĐMC gađy ra hai thay đoơi chuyeơn hĩa chụ yêu : (1) giạm chuyeơn hĩa hiêu khí cụa tồn cơ theơ; (2) phaăn cơ theơ ở phía dưới kép bị giạm tưới máu chuyeơn sang chuyeơn hĩa kỵ khí. Kép ĐMC dưới ĐM thaơn gađy giạm 16% chuyeơn hĩa hiêu khí cụa cơ theơ. Sự chuyeơn hĩa kỵ khí cụa phaăn cơ theơ dưới kép táo ra acide lactic và lượng acide lactic này vào vịng tuaăn hồn
qua mách máu bàng heơ gađy taíng lactate máu. Sự taíng lactate máu thây rõ khi mở kép nhưng ít cĩ haơu quạ lađm sàng trừ khi thời gian thiêu máu quá dài.
Đeơ giạm haơu quạ cụa kép ĐMC tređn cơ tim, hai phương pháp đieău trị được áp dúng là giạm haơu tại và tơi ưu hĩa tieăn tại. Các thuơc giãn MV, thuơc taíng co bĩp cơ tim hay làm chaơm nhịp tim được dùng tùy theo đieău kieơn tại cụa thât trái và beơnh lý tim cụa BN. Các thuơc međ bay hơi như isoflurane cĩ tính giãn mách cĩ theơ dùng đeơ giạm haơu tại và cođng cơ tim. Các thuơc giãn mách khác như thuơc ức chê calci (nicardipine) cĩ theơ dùng đeơ giạm haơu tại. Trong lúc đĩ, ở những BN khođng cĩ trieơu chứng mât bù cơ tim hay thiêu máu cơ tim (TMCT), trong giai đốn kép ĐMC, cĩ theơ châp nhaơn HAĐM trung bình ở mức cao. Phại tránh dùng các thuơc ức chê cơ tim trong lúc kép ĐMC.
1.2.2. Mở kép đoơng mách chụ
Mở kép ĐMC gađy tút HA do giạm haơu tại thât trái. Tác dúng inotrope ađm tính cụa các chât chuyeơn hĩa kỵ khí (acid lactic, gơc tự do, prostaglandine, cytokine) được phĩng thích vào vịng tuaăn hồn khi mở kép ĐMC cũng tham gia vào sự giạm cung lượng tim và gađy rơi lốn chức naíng các cơ quan [164]. Làm đaăy mách máu (khoạng 500 ml) ngay trước khi mở kép, giạm nhé thuơc međ bay hơi và cho moơt ít thuơc co mách như ephedrine (5 – 10 mg) hay phenylephrine (100-200 g) và calcium chloride (300-500 mg) đeơ làm mât tác dúng ức chê cơ tim và lốn nhịp tim cụa sự taíng đoơt ngoơt kali và chât chuyeơn hĩa toan (và cĩ theơ các chât trung gian khác) tređn cơ tim ngay khi mở kép. Phău thuaơt vieđn mở từ từ kép ĐMC và kép lái hay đè baỉng ngĩn tay khi tút HA naịng là bieơn pháp quan trĩng đeơ duy trì huyêt đoơng oơn định trong lúc mở kép vì cho phép cơ theơ thích ứng mà khođng caăn trợ giúp cụa thuơc vaơn mách.
1.2.3. Sự thay đoơi huyêt đoơng thaơn và bạo veơ thaơn .
Kép ĐMC búng dưới ĐM thaơn ở người gađy taíng sức cạn mách máu thaơn 75%, giạm lưu lượng máu thaơn 38% và gađy tái phađn phơi máu trong thaơn tới vùng vỏ thaơn. Các thay đoơi huyêt đoơng thaơn quan trĩng này xạy ra maịc dù khođng cĩ thay đoơi đáng keơ huyêt đoơng heơ thơng. Các thay đoơi này kéo dài 1 giờ sau khi mở kép [82],[83]. Các hư hái chức naíng thaơn trong và sau moơ được qui cho co mách thaơn nhưng chưa rõ sinh lý beơnh. Ngồi vieơc giạm lưu lượng máu thaơn do kép ĐMC, vieơc dùng chât cạn quang đeơ làm chaơn đốn X quang trước moơ, giạm theơ tích noơi mách, thuyeđn taĩc thaơn do bong các mạnh vún xơ vữa khi kép ĐMC, chân thương ĐM thaơn lúc moơ đeău tham gia vào vieơc gađy suy thaơn sau moơ [169],[211]. Các BN đieău trị dài ngày với thuơc ức chê men chuyeơn, mĩi tình huơng giạm HA đoơng mách đeău làm giạm đoơ lĩc caău thaơn. Sự ức chê heơ thơng renin-angiotensin làm mât sự co tieơu ĐM đi, là cơ chê bù trừ đeơ duy trì sự bài tiêt nước tieơu khi giạm HA đoơng mách. Do đĩ, các BN đieău trị dài ngày với thuơc ức chê men chuyeơn cĩ nguy cơ suy thaơn sau moơ nêu cĩ tút HA trong moơ [53],[209].
Cĩ nhieău phương pháp bạo veơ thaơn đã được thử, đa sơ taơp trung vào vieơc cại thieơn lưu lượng máu thaơn hay lưu lượng caău thaơn. Các phương pháp này bao goăm dopamine (lieău thaơn 2-3 g/kg/phút), fenoldopam, prostaglandine, gađy teđ ngồi màng cứng (NMC) ngực đeơ làm giãn ĐM thaơn, furosemide, mannitol. Mannitol làm taíng lượng nước tieơu (dù khođng quan trĩng veă phương dieơn sinh lý nhưng nhieău bác sĩ muơn cĩ nước tieơu) và tác dúng như chât lĩc gơc tự do hydroxyl. Vieơc dùng mannitol khođng cại thieơơn kêt quạ [152]. Dopamine cũng đã được chứng minh khođng cĩ tác dúng huyêt đoơng thaơn chuyeđn bieơt và khođng làm giạm nguy cơ suy thaơn sau moơ [84]. Fenoldopam là chaẫt đoăng vaơn chuyeđn bieơt cụa thú theơ Dopamine-1, cĩ tác dúng bạo veơ thaơn đaịc hieơu vì làm giạm nhu caău oxygen cụa thaơn nhờ giãn mách thaơn và ức chê sự tái hâp thu natri cụa ơng thaơn.
Tuy nhieđn, Olivier và coơng sự naím 2006 khođng tìm thây tác dúng lợi cụa vieơc dùng fenoldopam tređn người [149].
Khi coơ túi phình xơ vữa naịng, phău thuaơt vieđn neđn chĩn choê kép ĐMC tređn ĐM thađn táng là đốn ít bị xơ vữa nhât. Khi dự trù thời gian kép ĐMC tređn ĐM thaơn quá 15 phút thì neđn truyeăn dung dịch bạo veơ thaơn. Dung dịch bạo veơ thaơn goăm 1000 ml Lactate Ringer, 90 ml mannitol 20%, methylprednisolone 500 mg, ướp lánh ở 4o C. Truyeăn 300 ml dung dịch này vào moêi beđn thaơn [25].
Cho đên nay, phương pháp hieơu quạ nhât đeơ ngừa suy thaơn sau moơ là duy trì theơ tích noơi mách đaăy đụ và thời gian kép ĐMC ngaĩn (thường dưới 30 phút) [45],[160],[196].