Nghieđn cứu mođ tạ hàng lốt, caĩt ngang , có phađn tích Cỡ mău : N= 2 0 2 0 0 ) ( } 1 1 { 1 1 a a a P P P P z P P z
Tư leơ thành cođng cụa nghieđn cứu trước khi can thieơp là 50% , sau khi can thieơp là 65% (giạm 15%), = 5%, lực 80% ( = 0,20) . Cỡ mău caăn thiêt là 67 beơnh nhađn.
2.2.1. Thời gian nghieđn cứu
Thời gian từ tháng 1/2003 đên tháng 7/2007 (4 naím 7 tháng).
2.2.2. Địa đieơm nghieđn cứu
Khoa Phău thuaơt Gađy Međ Hoăi Sức, beơnh vieơn Bình Dađn TP. Hoă Chí Minh.
Các BN moơ chương trình được khám toàn dieơn đeơ phát hieơn các beơnh lý kèm theo : cao HA, tieăn caín NMCT, beơnh tim thiêu máu cúc boơ, suy tim, suy thaơn, tieơu đường, TBMMN, beơnh phoơi taĩc nghẽn mán tính. BN được đieău trị noơi khoa oơn định, các thuôc đieău trị cao HA, TMCT (thuôc chén beđta, ức chê calci, ức chê men chuyeơn, dăn xuât nitrate) được dùng đên trước ngày moơ. Thuôc ức chê kêt dính tieơu caău aspirin tiêp túc dùng đên trước ngày moơ. Clopidogrel được ngưng trước moơ 7 ngày. Những BN hút thuôc lá lađu naím, có ứ đĩng đàm phê quạn được làm vaơt lý trị lieơu (5-10 đợt) đeơ lây sách đàm cũng như hướng dăn cách thở búng-cơ hoành và taíng lượng khí thở ra đeơ khác đàm hieơu quạ. Các BN có beơnh COPD và suyeên được đieău trị khí dung và steroids (prednisone 40 mg/ngày trong 2 ngày).
Caơn lađm sàng: tât cạ các BN trước moơ đeău được làm các xét nghieơm tieăn phău:
- Các xét nghieơm sinh hĩc: cođng thức máu, nhóm máu, chức naíng đođng máu, chức naíng gan, chức naíng thaơn, protein máu, đường máu, đường nieơu, cholesterol, triglyceride.
- Các xét nghieơm chaơn đoán hình ạnh: Sieđu ađm búng toơng quát, sieđu ađm ĐMC búng đốn tređn và dưới ĐM thaơn, X quang ngực, ECG 12 chuyeơn đáo, sieđu ađm tim.
Phađn nhóm BN :
- Phađn lối nguy cơ phău thuaơt theo ASA.
- Phađn taăng nguy cơ biên chứng tim theo yêu tô nguy cơ lađm sàng cụa ACC/AHA : nhóm có 0, 1 ,2 yêu tô nguy cơ lađm sàng
có trieơu chứng đau, dĩa vỡ .
Túi phình vỡ bao goăm túi phình vỡ khu trú, túi phình vỡ tự do vào khoang phúc mác.
Tieđu chuaơn đánh giá beơnh lý kèm theo trước moơ:
- Cao huyêt áp: huyêt áp đoơng mách≥140/90 mmHg hoaịc đang dùng thuôc đieău trị cao huyêt áp.
- Tieăn caín nhoăi máu cơ tim: tieăn sử nhoăi máu cơ tim được đieău trị, sóng Q tređn ECG, có vùng vođ đoơng tređn sieđu ađm tim.
- Beơnh tim thiêu máu cúc boơ: tieăn sử nhoăi máu cơ tim, có nghieơm pháp gaĩng sức dương tính, tieăn caín đau thaĩt ngực gaăn đađy hay đang dùng nitroglycerin, sóng Q tređn ECG. BN đã đaịt stent mách vành hay moơ baĩc caău chụ - vành chư xêp vào nhóm này khi đang có cơn đau thaĩt ngực do thiêu máu cơ tim.
- Suy tim ứ huyêt: có tieăn sử suy tim ứ huyêt, khó thở ban đeđm, phù phoơi câp, khám lađm sàng có phù ngối vi, có tiêng T3 hay ran phoơi, X quang có hình ạnh phù phoơi, sieđu ađm tim có EF < 30%, đang đieău trị suy tim với digitalis, thuôc ức chê men chuyeơn và lợi tieơu.
- Lốn nhịp tim naịng: bloc nhĩ thât Mobitz II hay đoơ III, lốn nhịp thât có trieơu chứng, lốn nhịp tređn thât (bao goăm rung nhĩ) với đáp ứng thât nhanh (taăn sô tim > 100 /phút khi nghư).
- Beơnh van tim naịng: hép van đoơng mách chụ naịng (đoơ cheđnh áp trung bình 40 mm Hg, dieơn tích van đoơng mách chụ < 1 cm2 hay có trieơu chứng), hép van 2 lá có trieơu chứng (khó thở taíng daăn khi gaĩng sức, saĩp ngât khi gaĩng sức hay suy tim ứ huyêt).
- Beơnh phoơi: vieđm phê quạn phoơi mãn tính tắc nghẽn (COPD), hen phê quạn đang đieău trị với thuôc dãn phê quạn hay steroids hay thở oxygen tái nhà.
biên mách máu não có hay khođng có di chứng thaăn kinh.
- Suy thaơn: khi creatinine trước moơ > 2mg/dL (hay > 177mol/L).
- Tieơu đường: taíng đường huyêt phại đieău trị baỉng kieđng aín, thuôc há đường huyêt, insulin.
- Rôi lốn lipid máu: khi cholesterol máu 6,5 mol/L hay triglyceride > 2,03 mmol/L.
- Hút thuôc lá : đang hút thuôc hay có hút thuôc lá trong vòng 5 naím gaăn đađy.
- Đánh giá nguy cơ veă gađy međ ASA theoHieơp hoơi các nhà gađy međ Hoa Kỳ: ASA I: BN khoẹ mánh, khođng maĩc beơnh kèm theo.
ASA II: BN maĩc moơt beơnh nhé, khođng ạnh hưởng đên chức naíng các cơ quan trong cơ theơ.
ASA III: BN maĩc moơt beơnh naịng, gađy ạnh hưởng đên chức naíng các cơ quan trong cơ theơ. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ASA IV: BN maĩc moơt beơnh naịng, thường xuyeđn đe dố đên tính máng cụa BN và gađy suy súp chức naíng các cơ quan trong cơ theơ.
ASA V: BN đang hâp hôi, có theơ tử vong trong vòng 24 giờ dù moơ hay khođng moơ.
- Túi phình vỡ khi có máu ở khoang sau phúc mác hay trong oơ búng hay cạ hai nơi từ moơt túi phình ĐMC búng. Túi phình vỡ khu trú khi có máu trong khoang sau phúc mác. Túi phình vỡ tự do khi có máu trong oơ búng. Túi phình đau dĩa vỡ khi có trieơu chứng đau búng, có hình ạnh tách vách tređn sieđu ađm, chúp DSA và phău thuaơt vieđn ghi nhaơn rách 1 lớp cụa thành ĐM khi moơ.
máu cúc boơ; (2) suy tim ứ huyêt; (3) beơnh lý mách máu não; (4) tieơu đường; (5) suy thaơn creatinine trước moơ > 2mg/dl (hay > 177mol/L) [79].
2.2.3.2. Quá trình tiên hành cuoơc moơ:
a. Phương tieơn kieơm báo trong giai đốn chu phău: ECG, huyêt áp ĐM xađm lân, HA tĩnh mách trung ương (CVP) hoaịc tĩnh mách ngối vi (PVP), SpO2, PETCO2, lượng nước tieơu.
b. Tieăn međ, dăn đaău, duy trì međ, theo dõi và xử trí trong moơ : Khi đên phòng moơ, BN được gaĩn các đieơn cực đeơ theo dõi ECG, đo HA khođng xađm lân baỉng máy đo tự đoơng, đo SpO2 qua mách naơy ở ngón tay, đaịt 1-2 đường truyeăn TM lớn với kim 18 G -16 G, cho thở oxy qua maịt ná. Tieăn međ với midazolam 1-2 mg và fentanyl 50-100g qua đường tĩnh mách. Đaịt catheter vào ĐM quay đeơ đo huyêt áp xađm lân với lidocaine teđ tái choê. Dăn međ với thuôc međ TM propofol 2- 2,5mg/kg, các BN có huyêt đoơng kém (sôc, suy tim) dùng etomidate 0,3mg/kg hoaịc ketamine 1-2 mg/kg, thuôc giãn cơ (vecuronium 0,1mg/kg hoaịc rocuronium 0,6mg/kg; BN có chức naíng thaơn kém dùng atracurium 0.5mg/kg. BN được đaịt NKQ, duy trì hođ hâp kieơm soát theơ tích, thê vòng kín, lưu lượng thâp, Vt: 8- 10ml/kg, taăn sô: 12-14 laăn/phút, I:E= 1:2. Đaịt catheter trong TM trung ương cho các BN có beơnh tim mách hay huyêt đoơng kém. Duy trì međ baỉng isoflurane hoaịc sevoflurane với noăng đoơ 1,5-2,5%, fentanyl 1-2 g/kg/giờ chích từng lieău hay truyeăn TM lieđn túc. Ghi nhaơn mách, HA caín bạn khi vào vieơn, trước khi khởi međ, 5 phút sau đaịt ông NKQ, khi kép, mở kép ĐMC búng, lúc đên Hoăi sức và giờ thứ 6, 12, 18 và 24 sau moơ.
Trước khi kép ĐMC, cho heparin 50-100 đơn vị/kg TM và heparin tráng mách máu ghép và taíng đoơ međ với isoflurane. Sau khi kép ĐMC, khi HA tađm thu > 140 mm Hg, taíng đoơ međ với isoflurane. Nêu khođng há được HA, dùng thuôc
taíng làm đaăy mách máu, giạm nhé đoơ međ. Phôi hợp với phău thuaơt vieđn mở kép từ từ. Khi HA tađm thu < 80 mm Hg, cho ephedrine đeơ nađng HA, làm đaăy mách máu baỉng dung dịch tinh theơ (muôi đẳng trương 0,9% hay Ringer Lactate), dung dịch keo (gelatine, tinh boơt). Sau khi mở kép ĐMC, trung hòa heparin baỉng protamine theo yeđu caău cụa phău thuaơt vieđn.
Bù lượng dịch mât khi mở búng trong suôt cuoơc moơ là 10 ml/kg/giờ Lactate Ringer hay NaCl 0,9%ø. Truyeăn dung dịch keo khi đã truyeăn > 2.000 ml dịch tinh theơ hay BN khođng chịu đựng được lượng lớn dung dịch tinh theơ (BN tim mách có dự trữ tim kém). Truyeăn máu khi Hct < 30% và huyêt tương tươi đođng lánh khi truyeăn tređn 4 đơn vị hoăng caău laĩng hay có rôi lốïn đođng máu. Khoa khođng có máy sưởi âm máu, dịch truyeăn chụ đoơng, meăn sưởi âm chụ đoơng. Do đó, BN được che kín vùng coơ, ngực, tay baỉng khaín đaĩp đeơ hán chê mât nhieơt.
Duy trì huyêt đoơng oơn định trong lúc moơ theo hướng dăn cụa HA đoơng mách xađm lân, CVP hay PVP. Nêu HA tiêp túc thâp với các lieău ephedrine 20 – 30 mg, cho truyeăn TM lieđn túc các thuôc inotrope (noradrenaline, adrenaline, dobutamine, dopamine).
c. Theo dõi và đieău trị sau moơ
Sau moơ BN được chuyeơn sang phòng Hoăi sức cho thở máy, theo dõi sát dâu sinh toăn trong ít nhât 24 giờ đaău. BN được rút NKQ khi tri giác tưnh táo, thađn nhieơt 37oC, huyêt đoơng oơn định, khođng có chạy máu, tự thở tôt. Giạm đau sau moơ: 30 phút trước khi đóng da, truyeăn TM paracetamol 1 g và nefopam 20 mg. Tái Hoăi Sức, giạm đau baỉng cách phôi hợp thuôc phieơn (meperidine hoaịc morphine) và/hoaịc paracetamol và/hoaịc nefopam, và/hoaịc kháng vieđm khođng steroids.
Kieơm soát huyêt đoơng: nicardipine được dùng đeơ kieơm soát các cơn cao HA sau moơ. Các thuôc inotrope được cho nêu HA tađm thu < 80 mm Hg. Các cơn
bisoprolol qua thođng dá dày.
Theo dõi NMCT sau moơ : ECG 12 chuyeơn đáo được đo giờ thứ 6, ngày 1, 2, 3 sau moơ. Men tim goăm troponin I và/hoaịc CPK-MB được đo giờ thứ 6, ngày 1, 2, 3 sau moơ.
2.2.4. Phương pháp thu thaơp sô lieơu
Các sô lieơu được thu thaơp theo phiêu thu thaơp sô lieơu .
Yêu tô nghieđn cứu : taăn suât BN bị ít nhât moơt biên chứng naịng sau moơ , hoaịc tử vong trong vòng 30 ngày sau moơ.
Các biên sô trước moơ được đưa vào phađn tích : - Tuoơi, giới
- Beơnh kèm theo trước moơ : cao HA, NMCT, beơnh tim thiêu máu cúc boơ, suy tim ứ huyêt, beơnh lý mách máu não, beơnh COPD, suy thaơn, tieơu đường.
Các biên sô trong moơ được đưa vào phađn tích :
- Lối túi phình : chưa vỡ khođng trieơu chứng, chưa vỡ có trieơu chứng đau hay tách vách; vỡ khu trú, vỡ tự do trong oơ búng.
- Kỹ thuaơt moơ : mách máu ghép thẳng hay chữ Y. - Thời gian phău thuaơt, thời gian kép đoơng mách chụ
- Thời gian rút noơi khí quạn, thời gian naỉm hoăi sức, thời gian naỉm vieơn - Lượng máu mât, lượng máu truyeăn
- Hemoglobine, sôc, ngưng tim, hođn međ trước moơ đôi với túi phình vỡ
Định nghĩa các biên chứng
Tử vong sau moơ là tử vong xạy ra trong 30 ngày sau moơ hay tái BV
Biên chứng naịng sau moơ là các biên chứng xạy ra trong vòng 30 ngày sau moơ, caăn phại nhaơp vào Hoăi Sức hoaịc phại moơ lái đeơ đieău trị bao goăm: biên chứng
naịng và biên chứng ĐM và TM chi dưới . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biên chứng tim goăm nhoăi máu cơ tim, thiêu máu cơ tim, suy tim, lốn nhịp tim.
Tử vong do tim là tử vong do nhoăi máu cơ tim, suy tim, đoơt tử. Giại phău tử thi khođng được thực hieơn đeơ xác định nguyeđn nhađn tử vong.
Nhoăi máu cơ tim sau moơ khi có troponine I 1,5 ng/ml hay troponine T > 0,1 ng/ml kêt hợp với ít nhât moơt trong các tieđu chuaơn sau: trieơu chứng thiêu máu cơ tim đieơn hình, xuât hieơn sóng Q beơnh lý mới tređn ECG (dài 0,04 giađy , sađu 1 mm) ; hoaịc ST-T cheđnh leđn hay cheđnh xuông 1 mm hoaịc phại can thieơp mách vành.
Thiêu máu cơ tim sau moơ : sự cheđnh xuông có hoăi phúc cụa đốn ST-T 1 mm so với đường đẳng đieơn, hoaịc ST cheđnh leđn 2 mm so với đường đẳng đieơn tređn ít nhât 1 chuyeơn đáo, kéo dài tređn 60 giađy, hoaịc sóng T(-) tređn hai ECG lieđn tiêp.
Lốn nhịp tim : cơn nhịp nhanh tređn thât hay lốn nhịp nhanh thât tređn ECG phại dùng thuôc chông lốn nhịp và/hay sôc đieơn chuyeơn nhịp.
Suy tim sau moơ khi phại dùng thuôc inotrope, lợi tieơu, hay thuôc giãn mách kèm với baỉng chứng cụa sung huyêt phoơi tređn lađm sàng, huyêt đoơng và X quang phoơi và/hay có giạm chức naíng thât trái tređn sieđu ađm tim sau moơ (EF < 30%)
Suy thaơn câp sau moơ khi creatinine taíng 200 mol/L hoaịïc taíng ít nhât gâp 2 laăn creatinine trước moơ và phại đieău trị baỉng thuôc hay cháy thaơn nhađn táo sau moơ
Chứùc naíng gan giạm khi SGOT, SGPT taíng gâp 2 bình thường
Biên chứùng phoơi khi có xép phoơi, vieđm phoơi, suy hođ hâp, tràn dịch màng phoơi mới xuât hieơn tređn X quang
noơi khí quạn đeơ thở máy và/hoaịc mở khí quạn.
Vieđm phoơi sau moơ có hình ạnh thađm nhieêm mới xuât hieơn tređn phim X quang phoơi kèm với 2 đieău kieơn sau xạy ra trong vòng 24 giờ từ khi có hình ạnh bât thường cụa X quang phoơi : sôt > 38,5oC, bách caău tređn 10.000/mm3 , hay có phađn laơp vi khuaơn qua cây đàm, có đieău trị kháng sinh.
Biên chứng thaăn kinh khi có thiêu sót thaăn kinh khu trú mới xuât hieơn. Suy đa táng khi suy giạøm chức naíng cụa từ 2 cơ quan trở leđn .
Biên chứng ngối khoa naịng khi phại moơ lái vì chạy máu sau moơ hay thiêu máu chi dưới hay biên chứng mách máu ghép (nhieêm trùng, huyêt khôi) .
Thiêu máu ruoơt phại có xác định cụa noơi soi hay mở búng thám sát Thiêu máu chi dưới : lađm sàng, Doppler, hay phại moơ lái.
Chạy máu sau moơ : tú dịch tự do trong oơ búng và chĩc dò ra máu khođng đođng, giạm Hct hay phại moơ lái đeơ caăm máu.
2.2.5. Phương pháp xử lý và phađn tích sô lieơu Phaăn thông keđ mođ tạ :
Biên sô lieđn túc có phađn phôi chuaơn được trình bày baỉng sô trung bình đoơ leơch chuaơn. Biên sô lieđn túc khođng có phađn phôi chuaơn được trình bày baỉng sô trung vị (tứphađn vị).
Biên sô định tính được trình bày baỉng taăn suât và tư leơ phaăn traím (%)
Phaăn thông keđ phađn tích :
So sánh sự khác nhau giữa các biên sô lieđn túc baỉng test T-student hay phép kieơm phi tham sô Mann-Whitney, các biên sô định tính baỉng phép kieơm 2 , test chính xác Fisher. Phađn tích môi lieđn quan giữa các yêu tô trước và trong moơ với kêt quạ phău thuaơt ( NMCT, biên chứng tim, biên chứng naịng, tử vong ) với phép kieơm 2 hoaịc test chính xác Fisher đôi với các biên sô định tính. Kieơm định
2 mău. Biên sô lieđn túc khođng có phađn phôi chuaơn được so sánh baỉng phép kieơm phi tham sô Mann-Whitney cho 2 mău; Kruskal –Wallis cho 3 mău trở leđn. Tìm yêu tô nguy cơ đơn biên, tính RR và khoạng tin caơy 95% . Các biên sô có p 0,25 trong phađn tích đơn biên được đưa vào phađn tích đa biên baỉng hoăi quy logistic đeơ tính RR hieơu chưnh . Các biên sô thời gian moơ, thời gian kép ĐMC, lượng máu truyeăn được chuyeơn sang biên sô định tính (thời gian moơ tređn hoaịc dưới 2 giờ; thời gian kép ĐMC tređn hoaịc dưới 60 phút; lượng máu truyeăn tređn hoaịc dưới 6 đơn vị) khi đưa vào phađn tích đa biên. Ngưỡng p 0,05 được coi là có ý nghĩa thông keđ.
CHƯƠNG 3
KÊT QUẠ NGHIEĐN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2003 đên tháng 7/2007, có 141 BN được gađy međ đeơ moơ mở PĐMCB dưới đoơng mách thaơn, goăm 89 (63%) TH túi phình chưa vỡ và 52 (37%) TH túi phình vỡ..
Nhóm túi phình chưa vỡ có 56 (40%) TH có túi phình khođng trieơu chứng và 33 (23%) TH có túi phình có trieơu chứng đau, tách vách dĩa vỡ.
Nhóm túi phình đã vỡ có 41 (29%) TH vỡ khu trú (sau phúc mác, vào coơt sông, vào tá tràng) và 11 (8%) TH vỡ tự do vào khoang phúc mác.
Khơng TC 40% Cĩ TC 23% Vỡ khu trú 29% Vỡ tự do 8%
Bieơu đoă 3.1.Tình tráng túi phình khi moơ
3.1. Đaịc đieơm beơnh nhađn
3.1.1. Đaịc đieơm lađm sàng cụa beơnh nhađn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Giới tính : 108 nam và 33 nữ , tư leơ nam :nữ là 3:1