Tử vong 22 (15,6%) BN, trong đó nhóm chưa vỡ có 6 (6,7%) BN và nhóm vỡ có 16 (30,7%) BN. 1.7% 15.1% 17.1% 81.8% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Khơng TC Cĩ TC Vỡ khu trú Vỡ tự do Tỉ lệ tử v on g (% )
Bạng 3.32 : Nguyeđn nhađn tử vong sau moơ theo tình tráng túi phình. Chưa vỡ (n = 89) Sô BN (%) (Vỡ n = 52) Sô BN (%) Toơng (n=141) Sô BN (%) Nguyeđn nhađn tử vong Khođng TC (n =56) Có TC (n= 33) Vỡ khu trú (n=41) Vỡ tự do (n =11)
Sôc mât máu 3 (9%) 4 (9,8%) 8 (72,7%) 15 (10,6%) Nhoăi máu cơ tim 1 (2,4%) 1 (0,7%) Phoơi 1 (3%) 1 (2,4%) 2 (1,4%) Thaơn 1 (3%) 1 (2,4%) 2 (1,4%) Suy đa táng 1 (9%) 1 (0,7%) Hối tử ruoơt 1(1,7%) 1 (0,7%) Tử vong 1 (1,7%) 5 (15,1%) 7 (17,1%) 9 (81,8%) 22 (15,6%)
3.6.1. Nguyeđn nhađn tử vong sau moơ ở nhóm túi phình chưa vỡ
Nhóm túi phình khođng trieơu chứng có 1 BN bị tử vong do hối tử toàn boơ ruoơt.
Nhóm túi phình có trieơu chứng tử vong 5 BN (Bạng 3.32) :
- do sôc mât máu 3 (9%) BN, goăm 1 BN bị nhieêm trùng mạnh ghép gađy xuât huyêt noơi phại moơ lái và tử vong ngày thứ 10; 1 BN bị rách ĐM phại moơ lái sau đó bị rôi lốn đođng máu tử vong ngày thứ 2; 1 BN bị suy tụy giạm 3 dòng tê bào máu, đã được truyeăn tieơu caău veă mức bình thường trước moơ, sau moơ BN bị rôi lốn đođng máu gađy xuât huyêt noơi và tử vong ngày thứ 4;
- do biên chứng phoơi: 1 BN bị COPD tử vong do tràn khí màng phoơi caíng gađy ngưng tim khođng hoăi phúc ngay khi đang thở máy ở ngày 1 sau moơ.
- do biên chứng thaơn: 1 BN bị thiêu máu chi dưới câp phại moơ lái 3 laăn đeơ lây huyêt khôi, làm caău nôi ĐM và đốn chi; sau đó BN bị suy thaơn câp phại cháy thaơn nhađn táo và tử vong sau moơ vì xuât huyêt não sau khi cháy thaơn nhađn táo.
3.6.2. Yêu tô nguy cơ tử vong sau moơ ở nhóm túi phình chưa vỡ
Bạng 3.33 : Tương quan giữa các yêu tô trước moơ và trong moơ với tử vong ở nhóm túi phình chưa vỡ. Tử vong (n=6) Sô BN (%) Sông (n=83) Sô BN (%) p Tuoơi (naím)a 74,3 5 71,2 8,3 0,3 Nam /nữ 6 /0 61/22 0,3 Cao huyêt áp 4 (66,7%) 49 (59%) 1 Tieăn caín nhoăi máu cơ tim 1 (16,7%) 8 (9,6%) 0,4 Tai biên mách máu não 0 10 (12%) 1 Beơnh phoơi 2 (33.3%) 4 (4,8%) 0,05 Suy thaơn 0 3 (3,6%) 1 Tieơu đường 0 2 (2,4%) 1 Túi phình có trieơu chứng đau 5 (83,3%) 28 (33,7%) 0,02 Thời gian kép ĐMC (phút)a 42,5 17,8 55,4 20,2 0,1 Thời gian moơ (phút)a 100 15,5 120,7 34,2 0,1 Lượng máu mât (ml)a 950 1074,7 699,4 552,5 0,8 Lượng máu truyeăn (đơn vị)a 4,34,2 2,1 2,4 0,1
atrung bình ± đoơ leơch chuaơn ; p 0,05 : có ý nghĩa thông keđ
Phađn tích đơn biên các yêu tô trước và trong moơ ghi nhaơn beơnh phoơi, túi phình có trieơu chứng đau lieđn quan có ý nghĩa với tử vong sau moơ ở nhóm túi phình chưa vỡ.
Phađn tích hoăi qui đa biên : các biên sô có lieđn quan trong phađn tích đơn biên (với p<0,25) là beơnh phoơi, túi phình có trieơu chứng đau, thời gian kép ĐMC, lượng máu truyeăn được đưa vào mođ hình đa biên. Kêt quạ mođ hình đa biên cho thây chư có biên sô túi phình có trieơu chứng đau có lieđn quan ý nghĩa với tử vong sau moơ ở nhóm túi phình chưa vỡ ( RR hieơu chưnh 8,4; p =0,05; KTC 95% = 0,99 – 72,62)
3.6.3. Nguyeđn nhađn tử vong sau moơ ở nhóm túi phình vỡ
Nhóm túi phình vỡ có 16 (30,7 %) BN tử vong, trong đó 75% tử vong trong vòng 48 giờ đaău sau moơ do sôc mât máu (Bạng 3.32).
Nhóm túi phình vỡ tự do có 9 (81,8%) BN tử vong : - do sôc mât máu 8 (72,7%) BN
- do suy đa táng 1 (9%) BN .
Nhóm túi phình vỡ khu trú có 7 (17,1%) BN tử vong: - do sôc mât máu 4 (9,8%) BN;
- do NMCT câp sau moơ 1 (2,4%) BN;
- do suy hođ hâp 1 (2,4%) BN. BN này bị COPD, sau moơ bị suy hođ hâp, vieđm phoơi, phại mở khí quạn và moơ lái do bung thành búng.
- do suy thaơn 1 (2,4%) BN. BN này có hép ĐM chaơu chung trước moơ kèm theo, bị thiêu máu chi dưới do nghét ĐM đùi sau moơ, moơ lái 3 laăn, sau đó BN bị suy thaơn câp phại cháy thaơn nhađn táo.
3.6.4. Yêu tô nguy cơ tử vong sau moơ ở nhóm túi phình vỡ
Bạng 3.34 : Tương quan giữa các yêu tô trước moơ và trong moơ với tử vong ở nhóm túi phình vỡ . Tử vong (n=16) Sô BN (%) Sông (n=36) Sô BN (%) p Tuoơi (naím)a 66,6 15,9 72 8,5 0,4 Nam / nữ 10 / 6 31/5 0,07 Cao huyêt áp 8 (50%) 23 (64%) 0,34 Tieăn caín nhoăi máu cơ tim 0 3 (8,3%) 0,54 Tai biên mách máu não 1 (6,3%) 3 (8,3%) 1 Beơnh phoơi 1 (6,3%) 2 (5,6%) 1 Suy thaơn 2 (12,5%) 1 (2,8%) 0,22 Tieơu đường 6 (37,5%) 5 (21,2%) 0,07 Vỡ trong khoang phúc mác 9 (56,3%) 2 (5,6%) 0,0001
Thời gian kép ĐMC (phút)a 65,6 23,5 52 18,3 0,01 Thời gian moơ (phút)a 144,3 39,3 118,9 31,6 0,01 Lượng máu mât (ml)a 2743,7 2182,9 950824,1 0,0001 Lượng máu truyeăn (đơn vị)a 9,8 4,4 3,8 3,6 0,0001
a trung bình ±đoơ leơch chuaơn ; p 0,05 : có ý nghĩa thông keđ
Phađn tích đơn biên các yêu tô trước và trong moơ ghi nhaơn túi phình vỡ tự do trong khoang phúc mác lieđn quan có ý nghĩa với tử vong sau moơ ở nhóm túi phình vỡ (p< 0,0001 ; RR= 4,7 ; KTC 95% = 2,3-9,9). Các BN tử vong có thời gian kép ĐMC, thời gian moơ, lượng máu mât và lượng máu truyeăn cao hơn có ý nghĩa thông keđ so với các BN sông.
Phađn tích đa biên : các biên sô có lieđn quan trong phađn tích đơn biên (với p<0,25) là giới tính, suy thaơn, tieơu đường, vỡ tự do trong khoang phúc mác, thời gian kép ĐMC, thời gian moơ, lượng máu mât và lượng máu truyeăn được đưa vào mođ hình đa biên. Kêt quạ mođ hình đa biên cho thây chư có biên sô túi phình vỡ tự do trong khoang phúc mác lieđn quan có ý nghĩa với tử vong ở nhóm túi phình vỡ (RR hieơu chưnh = 4,24 ; p= 0,008 ; KTC 95% = 1,4-12,3).
CHƯƠNG 4 BÀN LUAƠN
4.1. Gađy međ hoăi sức cho BN80 tuoơi moơ mở PĐMCBDĐMT. 4.1.1. Kêt quạ phău thuaơt ở BN 80 tuoơi
Trong thời gian từ 1/2003-7/2007, có 141 BN được gađy međ moơ mở PĐMCBDĐMT, trong đó có 19 BN 80 tuoơi, chiêm tư leơ 13,4%, goăm 14 nam, 5 nữ, tuoơi trung bình 82,7 tuoơi. Kêt quạ phău thuaơt ghi nhaơn nhóm túi phình chưa vỡ khođng có tử vong, nhóm túi phình vỡ tử vong 28,6%.
PĐMCB là moơt beơnh lý lieđn quan với tuoơi, đát mức tôi đa ở 80 tuoơi. Tư leơ vỡ túi phình cũng taíng theo tuoơi. Đieău trị ngối khoa PĐMCB có múc đích ngừa tử vong do vỡ túi phình, nhưng nguy cơ phău thuaơt cụa moơ mở ở người cao tuoơi là đáng keơ. Vì thê, moơ mở PĐMCB ở BN 80 tuoơi thường khođng được xem xét do các beơnh noơi khoa kèm theo. Do tuoơi 80 là tieđu chuaơn lối cụa các nghieđn cứu lớn như UKSAT (United Kingdom Small Aneurysm Trial) và ADAM (Aneurysm Detection and Management) neđn các sô lieơu lớn trong y vaín lieđn quan đên kêt quạ moơ cho BN PĐMCB 80 tuoơi bị thiêu. Các kêt quạ moơ mở PĐMCB cho BN
80 tuoơi chư có từ các nghieđn cứu sô lượng BN ít.
Nghieđn cứu cụa Kazmer tređn 6260 BN moơ mở PĐMCB từ 1991-1995 ghi nhaơn có 3,7% BN 80 tuoơi. Trong nhóm túi phình chưa vỡ, tư leơ tử vong là 8,2% ở nhóm 80 tuoơi sv 4,1% cụa nhóm dưới 80 tuoơi (p<0,009). Phađn tích đa biên cho thây tuoơi 80 có lieđn quan đoơc laơp với tử vong cao hơn (OR 1,8). Tuoơi 80 có tương quan yêu với tử vong trong BV hơn là các biên chứng naịng sau moơ. Có 5,9% BN 80 tuoơi moơ mở túi phình đã vỡ, tư leơ tử vong sau moơ là 48% baỉng với 45% cụa BN dưới 80 tuoơi. Tử vong và thời gian naỉm vieơn cao hơn ở BN80 tuoơi. Các BN này cũng có nhieău beơnh noơi khoa hơn [109].
Nghieđn cứu hoăi cứu cụa Mailapur tređn 71 BN 80 tuoơi moơ PĐMCBDĐMT trong vòng 10 naím từ 1995 tái BV háng 1 ở New York. Nhóm nghieđn cứu goăm 44 (62%) nam và 27 (38%) nữ, tuoơi trung bình là 82,9 tuoơi. Moơ chương trình 62 BN và moơ câp cứu túi phình vỡ 9 BN. Bôn BN có moơ baĩc caău MV trước phău thuaơt PĐMCB. Tử vong trong 30 ngày sau moơ ở nhóm moơ chương trình là 1,4% và cụa nhóm vỡ là 44,4%. Tác giạ cho raỉng phău thuaơt PĐMCB chương trình cho BN 80 tuoơi là moơt phău thuaơt an toàn và kéo dài cuoơc sông cho BN nêu được thực hieơn ở trung tađm chuyeđn khoa nhieău kinh nghieơm [131].
Nghieđn cứu cụa Vemuri veă ạnh hưởng cụa tuoơi tređn tư leơ biên chứng sau moơ PĐMCB chưa vỡ tái Hoa Kỳ ghi nhaơn tuoơi cao là yêu tô nguy cơ đoơc laơp cụa taíng nguy cơ bị biên chứng naịng sau moơ. Nhóm BN tređn 80 tuoơi có nguy cơ tử vong cao hơn sv nhóm BN trẹ dưới 60 tuoơi (OR 6,7). Các BN tređn 80 tuoơi có tư leơ nhieêm trùng sau moơ cao hơn (OR 1,5) và tư leơ vieđm phoơi sau moơ cao hơn (OR 3,2) sv nhóm BN dưới 60 tuoơi. Các nghieđn cứu ghi nhaơn tuoơi cao 80 tuoơi là yêu tô nguy cơ đoơc laơp cụa taíng tử vong và biên chứng sau moơ [193].
Henebien thực hieơn phađn tích toơng hợp 34 nghieđn cứu veă moơ mở PĐMCB tređn 1534 BN tređn 80 tuoơi từ 1975 đên 2005. Tư leơ tử vong chu phău sau moơ mở từ 0-33% với tử vong chung là 7,5%. Tư leơ sông sót sau 5 naím trung bình là 60%. Tác giạ nhaơn xét tư leơ tử vong ở BN tređn 80 tuoơi cao hơn so với BN trẹ. Các sô lieơu từ y vaín khođng đụ đeơ hướng dăn quyêt định moơ cho BN tređn 80 tuoơi. Caăn chĩn lựa BN caơn thaơn, dựa tređn beơnh lý tim, thaơn, phoơi kèm theo so với nguy cơ cụa phău thuaơt [91].
Vaín Taăn naím 1999 ghi nhaơn BN 80 tuoơi chiêm 22% các BN mách máu đên đieău trị từ 1992 – 1997. Chư có 46% BN 80 tuoơi được moơ. Tử vong sớm ở cạ 2 nhóm moơ và khođng moơ baỉng nhau [9]. Trong nghieđn cứu tređn 999 BN bị phình
ĐMC ở người Vieơt Nam trong giai đốn 1991 đên 2003, Vaín Taăn ghi nhaơn có 18% BN 80 tuoơi, 49% BN được moơ với tư leơ tử vong là 23% [10].
So sánh với các kêt quạ trong y vaín , kêt quạ moơ mở cho các BN 80 tuoơi trong nhóm nghieđn cứu cụa tođi là tương đương. Các BN moơ chương trình đã được đánh giá và chuaơn bị tôt cho cuoơc moơ.
4.1.2. Đánh giá BN tređn 80 tuoơi trước moơ
Khi xem xét tương quan giữa lợi ích/nguy cơ cụa moơ mở PĐMCB ở người 80 tuoơi, các kêt quạ trong y vaín cho thây nguy cơ tử vong sau moơ chương trình khođng quá cao đeơ làm mât lợi ích cụa BN sông sau cuoơc moơ thành cođng. Vì vaơy, dieău quan trĩng là đánh giá BN nào có theơ chịu đựng được cuoơc moơ. Khi đánh giá khạ naíng chịu đựng cuoơc moơ cụa BN 80 tuoơi, các tác giạ đeă nghị dựa vào tuoơi sinh lý (physiology age) hơn là theo tuoơi theo lịch (chronological age). Các beơnh noơi khoa kèm theo và mức đoơ hốt đoơng hàng ngày là chư đieơm tôt cho khạ naíng chịu đựng tôt phău thuaơt hơn là tuoơi đơn đoơc [103].
Các BN trong nghieđn cứu được đánh giá chức naíng tim mách dựa vào sieđu ađm tim trước moơ và yêu tô nguy cơ lađm sàng. Sieđu ađm tim được thực hieơn cho 11 BN moơ chương trình cho thây các BN này có chức naíng thât trái tôt, EF trung bình là 69,2 6,4%. Phađn lối nguy cơ tim mách theo yêu tô nguy cơ lađm sàng cho thây đađy là các BN có nguy cơ tim mách thâp vì có 47,4% BN khođng có yêu tô nguy cơ lađm sàng, 52% có 1 yêu tô nguy cơ lađm sàng.
Đánh giá nguy cơ hođ hâp cho thây có moơt nửa sô BN có hút thuôc lá và có 15,8% có beơnh COPD.
Beơnh lý tim mách rât thường gaịp ở người lớn tuoơi. Nghieđn cứu cụa Morgan naím 1999 khạo sát chức naíng thât trái qua sieđu ađm tim và đaịc đieơm lađm sàng cụa suy thât trái tređn người cao tuoơi. Sieđu ađm tim ghi nhaơn tư leơ suy chức naíng thât trái ở người tređn 70 tuoơi là 7,5% và ở người tređn 80 tuoơi là 12%. Chư có 50% các
trường hợp suy tim được chaơn đoán qua dâu hieơu lađm sàng. Các trieơu chứng lađm sàng suy tim cụa người già rât ít, do người già giạm các hốt đoơng theơ lực gaĩng sức khi meơt neđn ít thây khó thở khi gaĩng sức [144]. Các nghieơm pháp gaĩng sức cũng khó thực hieơn tređn người cao tuoơi do các vân đeă veă khớp. Do đó, tređn nhóm BN cao tuoơi, sieđu ađm tim trước moơ là caăn thiêt do khođng đánh giá chính xác được khạ naíng hốt đoơng MET cụa hĩ.
4.1.3. Chĩn lựa phương pháp vođ cạm cho BN tređn 80 tuoơi.
Thành cođng cụa gađy međ hoăi sức cho người cao tuoơi moơ mở PĐMCB tùy thuoơc vào vieơc giữ oơn định huyêt đoơng trong và sau moơ. Khođng có kỹ thuaơt gađy međ “lý tưởng” , hay thuôc međ “tôt nhât” nào cho nhóm BN này. Vaơn dúng những hieơu biêt veă thay đoơi sinh lý, dược lý ở người 80 tuoơi, BS gađy međ sẽ chĩn phương pháp gađy međ hoăi sức tôi ưu cho từng BN. Trong quá trình tích tuoơi, người già bị giạm khôi lượng cơ, giạm chức naíng hođ hâp, tim, giạm chức naíng thaơn và đieău hoà thađn nhieơt kém. Các yêu tô tređn làm người già bị giạm khạ naíng hốt đoơng, deê bị thiêu oxy, chịu đựng kém với giạm theơ tích tuaăn hoàn. Sự thay đoơi dược lực, dược đoơng cụa thuôc làm người già nhaơy cạm với thuôc sử dúng trong lúc gađy međ. Vì thê, các thuôc etomidate, thiopental, propofol, thuôc phieơn hay benzodiazepine phại giạm lieău 20-40% và chích chaơm đeơ tránh tút HA naịng do mât trương lực giao cạm khi khởi međ. Các BN 80 tuoơi trong nghieđn cứu được khởi međ với propofol, lieău thâp chích chaơm. Cách khởi međ này cho thây mách, HA khođng thay đoơi nhieău. Sevoflurane với đaịc tính oơn định tim mách và dược đoơng nhanh là thuôc tôt đeơ khởi međ và duy trì međ cho người 80 tuoơi. Trong thời gian thực hieơn nghieđn cứu, sevoflurane chư mới baĩt đaău đưa vào sử dúng, neđn chư có 1 BN duy trì međ với sevoflurane, các trường hợp còn lái duy trì međ với isoflurane. Do người già có giạm chức naíng gan thaơn, neđn 50% BN 80 tuoơi trong nghieđn cứu được dùng atracurium là thuôc giãn cơ chuyeơn hóa qua con
đường Hoffman. Y vaín khuyeđn neđn theo dõi tác dúng giãn cơ ở người già và hóa giại nêu caăn vì giãn cơ toăn dư sẽ làm taíng biên chứng phoơi sau moơ [71].
Ở nhóm túi phình vỡ, do huyêt áp thâp và tình tráng sôc, có 3 BN được khởi međ với etomidate và 1 BN dùng ketamine.
4.1.4. Thay đoơi mách, huyêt áp ở BN tređn 80 tuoơi.
Khạo sát sự thay đoơi mách, HA cụa BN 80 tuoơi nhóm túi phình chưa vỡ qua các giai đốn phău thuaơt và hoăi sức, tođi nhaơn thây sự thay đoơi khođng nhieău. Trong lúc khởi međ, mách có khuynh hướng giạm. Moơt sô BN phại dùng atropine đeơ đieău trị mách chaơm. Có 1 BN phại dùng ephedrine 10 mg đeơ nađng HA trước khi kép ĐMC. Khi kép ĐMC, HA taíng 13%, mách ít thay đoơi. Khi mở kép ĐMC, HA giạm 26,8%, mách giạm nhé. Với mức đoơ thay đoơđi huyêt áp này, chư có khoạng 30% BN caăn thuôc vaơn mách, lieău thâp.
Trong giai đốn hoăi sức, ghi nhaơn mách nhanh và HA taíng ngay từ thời đieơm BN đên Hoăi Sức và kéo dài 24 giờ sau moơ. Có 8 (42%) TH taíng huyêt áp phại đieău trị với nicardipine truyeăn TM. Có 5 (26,3%) TH dùng bisoprolol đeơ đieău trị cơn mách nhanh sau moơ.
Như vaơy, phương pháp gađy međ cađn baỉng kieơm soát mách và huyêt áp oơn định ở BN tređn 80 tuoơi.
4.1.5. Hoăi sức sau moơ BN tređn 80 tuoơi.
Veă thời đieơm rút NKQ, phaăn lớn các BN tređn 80 tuoơi được rút NKQ sớm, trong vòng 1-2 giờ sau khi moơ xong. Các BN cao tuoơi có tình tráng há thađn nhieơt sau khi moơ xong neđn BN được cho tiêp túc thở máy, sưởi âm, giạm đau đên khi thađn nhieơt veă bình thường và huyêt đoơng oơn định mới baĩt đaău cai máy thở đeơ rút ông NKQ. Với lieău thâp các thuôc međ và thuôc giạm đau được sử dúng, khođng