1.5.1. Phương pháp gađy međ cađn baỉng.
Các phương pháp vođ cạm hieơn đái đeău “cađn baỉng”. Khái nieơm gađy međ cađn baỉng đã được Woodbridge báo cáo từ naím 1957. Gađy međ toàn thađn bao goăm bôn thành phaăn : mât ý thức, giạm đau, giãn cơ và làm mât các phạn xá. Phương pháp gađy međ cađn baỉng áp dúng cơ chê tác dúng và sự tương tác (tác dúng coơng, tác dúng hieơp lực) cụa các nhóm thuôc međ và thuôc phieơn [37],[38]. Gađy međ cađn baỉng phôi hợp nhieău lối thuôc với lieău thâp đeơ đát các yeđu caău khác nhau cụa gađy međ toàn thađn và hán chê thâp nhât các tác dúng khođng mong muôn cụa từng nhóm thuôc [195]. Phương pháp gađy međ cađn baỉng thođng dúng nhât hieơn nay là
phôi hợp các thuôc međ toàn thađn (thuôc međ halogen hoaịc thuôc međ tĩnh mách propofol) đeơ làm mât ý thức, gađy teđ ngoài màng cứng hay thuôc phieơn (fentanyl, sufentanil) đeơ giạm đau, thuôc giãn cơ (vecuronium, atracurium, rocuronium) đeơ làm giãn meăm cơ và các thuôc tim mách đeơ ức chê các phạn xá.
Gađy međ toàn thađn phôi hợp thuôc međ và thuôc phieơn đeơ đát tác dúng hieơp lực cụa hai nhóm thuôc này. Khi dùng rieđng từng lối thuôc, thuôc međ lieău cao sẽ có ạnh hưởng nhieău tređn huyêt đoơng (tút HA, ức chê cơ tim), trong khi các thuôc phieơn lieău cao (fentanyl, sufentanil) gađy chaơm hoăi tưnh, thức tưnh trong moơ, dung náp câp và gađy taíng đau sau moơ. Các nghieđn cứu cho thây thuôc međ halogen tác dúng ở sừng sau tụy sông, ức chê sự kích thích các neuron vaơn đoơng. Thuôc međ halogen có tác dúng làm mât ý thức, giạm đau nhờ tác dúng chụ vaơn tređn thú theơ GABA, glycine, alpha2 và kháng vaơn thú theơ NMDA [96],[204]. Khi phôđi hợp thuôc međ halogen và thuôc phieơn, các nghieđn cứu ghi nhaơn tác dúng gađy mât ý thức là tác dúng coơng; tác dúng giạm đau là tác dúng hieơp lực. Thuôc phieơn khi dùng chung với thuôc međ halogen sẽ làm giạm noăng đoơ tôi thieơu phê nang ức chê đáp ứng giao cạm (MAC –BAR) cụa thuôc međ halogen [107]. Sự cađn baỉng tôi ưu đát được khi kêt hợp thuôc međ halogen ở noăng đoơ phê nang 0,5-1,5 MAC và hán chê lieăđu thuôc phieơn cho phép tiêt kieơm thuôc 50%. Lieău tương tác tôi ưu cụa fentanyl là 2-6 ng/ml (2-6 µg/kg/giờ); sulfentanil 0,2-0,6 ng/ml (0,3-0,9 µg/kg/giờ); remifentanil 0,1-0,3 µg/kg/phút. Sevoflurane và desflurane là thuôc halogen được ưa chuoơng hieơn nay nhờ tính chât dược đoơng nhanh cụa chúng.
Phôi hợp propofol cũng làm giạm lieău thuôc phieơn. Sự phôi hợp propofol và remifentanyl trong kỹ thuaơt gađy međ tĩnh mách hoàn toàn theo noăng đoơ đích (TCI) là kỹ thuaơt được ưa chuoơng nhờ tiêt kieơm thuôc, hoăi tưnh nhanh, chât lượng hoăi tưnh tôt [141],[195].
1.5.2. Lựa chĩn phương pháp vođ cạm.
Múc đích cụa gađy međ trong moơ mở PĐMCB là giữ oơn định huyêt đoơng, duy trì tưới máu và chức naíng các cơ quan trong lúc moơ. Kê hốch gađy međ phại xem xét các beơnh noơi khoa kèm theo cụa BN, các thay đoơi sinh lý trong lúc moơ và kê hốch hoăi sức sau moơ.
Kieơm soát huyêt đoơng, hođ hâp và chuyeơn hóa.
Kê hốch gađy međ hoăi sức phại cho phép kieơm soát nhanh chóng moơt sô thođng sô huyêt đoơng, chuyeơn hóa và hođ hâp trong lúc gađy međ và giai đốn sau moơ.
Vì thê, cao HA, mách nhanh, há HA và các lốn nhịp tim phại được đieău chưnh moơt cách nhanh chóng. Nguy cơ TMCT taíng khi HA ĐM trung bình giạm 30%, khi áp lực tưới máu MV giạm 40%, taăn sô tim taíng 20%, áp lực ĐM phoơi bịt taíng 76% so với giá trị trước khi khởi međ. Các giá trị caăn duy trì cụa HA tađm thu là 90 mmHg, áp lực tưới máu MV là 50 mmHg, mách 80 laăn/phút. Các thuôc međ và thuôc giạm đau được dùng đeơ ngừa taíng đáp ứng giao cạm và phó giao cạm. Trong trường hợp các phương pháp gađy međ khođng đụ đeơ kieơm soát huyêt đoơng, caăn sử dúng thuôc chén beta, thuôc ức chê calci hay các dăn xuât nitré. Thiêu máu (anemia) câp tính naịng cũng là yêu tô nguy cơ biên chứng và tử vong do tim. Các BN có beơnh MV có hemoglobine trước moơ <5,8 g/L có nguy cơ tử vong chu phău cao hơn 25 laăn các BN khođng thiêu máu [49]. Tương tự, Hct <28% sau moơ ở BN có beơnh MV sau phău thuaơt mách máu lớn là yêu tô nguy cơ cụa TMCT và hối tử cơ tim [146]. Veă phương dieơn hođ hâp, phại luođn bạo đạm sự cung câp oxy tôi ưu. Thađn nhieơt <35oC khi hoăi tưnh làm taíng biên chứng tim sau moơ. Há thađn nhieơt làm taíng HA, mách nhanh và taíng catecholamine máu táo thuaơn lợi cho TMCT , đaịc bieơt là người cao tuoơi. Há thađn nhieơt làm dời đường cong phađn ly hemoglobine sang trái và làm giạm lượng oxygen cung câp cho mođ [170].
Gađy međ toàn thađn
Sau khi đaịt các phương tieơn theo dõi, khởi međ có theơ thực hieơn với thiopental, etomidate, hay propofol, với chú ý khođng đeơ xạy ra các thay đoơi huyêt đoơng quá mức. Sau đó, chích TM thuôc phieơn (fentanyl hay sufentanil), dò lieău đeơ ngaín chaơn các đáp ứng huyêt đoơng cụa vieơc đaịt NKQ. Cho thuôc giãn cơ sau khi BN mât ý thức. Các cơn nhịp nhanh và/hay taíng HA có theơ xạy ra khi đaịt đèn soi thanh quạn và đaịt ông NKQ có theơ được kieơm soát baỉng lidocaine teđ vùng hay chích TM, hay dùng thuôc chén beta tác dúng ngaĩn như esmolol. Gađy međ được duy trì với thuôc međ halogen phôi hợp với thuôc phieơn và thuôc giãn cơ. Vieơc chĩn lựa thuôc halogen thường tùy theo tác dúng phú cụa chúng. Isoflurane là thuôc được chĩn nhờ tính giãn mách nhé và ức chê cơ tim ít neđn tránh được các cơn cao HA trong lúc moơ. Quan trĩng hơn, isoflurane và sevoflurane có tác dúng bạo veơ cơ tim thođng qua cơ chê chuaơn bị cơ tim (ischemic pre-conditioning) chông lái các đạ kích gađy TMCT. Tác dúng chuaơn bị cơ tim theo định nghĩa là giai đốn ngaĩn thiêu máu nuođi có tác dúng bạo veơ cơ tim chông lái giai đốn thiêu máu nuođi dài. Các thuôc međ bay hơi đeău có tác dúng bạo veơ cơ tim thođng qua thú theơ adenosine type 1 (A1), protein kinase C (PKC), keđnh kali leơ thuoơc ATP (KATP). Do đó, thuôc međ bay hơi làm taíng lượng Ca++ tự do noơi bào, taíng đáp ứng co bóp cơ tim với Ca ++ , làm giạm kích thước vùng nhoăi máu và giạm lốn nhịp thât do thiêu máu. Thuôc međ bay hơi làm giãn MV (keđnh KATP ), taíng lưu lượng máu MV, phóng thích NO từ noơi mác mách máu. Do đó, thuôc međ bay hơi có tác dúng ngừa kêt dính bách caău, ngừa huy đoơng hốt hóa bách caău đa nhađn. Các thuôc phieơn, đaịc bieơt là morphine có tác dúng chuaơn bị cơ tim thođng qua thú theơ và , PKC và keđnh KATP. Sự phôi hợp isoflurane với morphine sẽ làm giạm sự lan roơng cụa vùng nhoăi máu nhieău hơn là dùng từng thuôc đơn đoơc [184].
Gađy međ tĩnh mách hoàn toàn với noăng đoơ đích baỉng cách phôi hợp propofol với thuôc phieơn tác dúng ngaĩn như remifentanyl, thuôc giãn cơ atracurium. Phương pháp vođ cạm này cho phép tưnh međ sớm và rút NKQ sớm. Đađy là moơt phương pháp vođ cạm tôt cho BN có giạm chức thaơn vì sự thại trừ các thuôc này khođng leơ thuoơc vào chức naíng thaơn. Gađy međ tĩnh mách hoàn toàn có khuynh hướng gađy há HA, có theơ phòng ngừa baỉng cách giữ theơ tích máu đụ khi khởi međ.
Phôi hợp gađy teđ và gađy međ.
Vieơc cho thuôc phieơn vào khoang dưới nheơn và khoang ngoài màng cứng (NMC) đeơ giạm đau trong và sau moơ được đánh giá là tiên boơ lớn trong xử trí gađy međ chu phău. Tuy nhieđn, vieơc cho thuôc phieơn đường TM đeơ chaơn đáp ứng huyêđt đoơng khi đaịt NKQ và rách da có theơ tương tác với thuôc phieơn trong trúc thaăn kinh gađy suy hođ hâp kéo dài vào cuôi cuoơc moơ, làm chaơm sự hoăi tưnh. Gađy teđ NMC đốn ngực với thuôc teđ phôi hợp với gađy međ toàn thađn vào đaău thaơp nieđn 90 được đánh giá là có ưu đieơm phong bê đáp ứng thaăn kinh noơi tiêt do đạ kích phău thuaơt, làm giạm nhu caău thuôc međ và thuôc giạm đau, do đó giạm thời gian gađy međ và thở máy sau moơ. Tuy nhieđn, kinh nghieơm cho thây tút HA naịng có theơ xạy ra ở BN moơ PĐMCB, đaịc bieơt là khi mở kép ĐMC do phong bê giao cạm, đòi hỏi phại truyeăn dịch nhieău và dùng thuôc co mách [62],[129]. Hán chê tút HA baỉng cách tôi ưu hóa theơ tích noơi mách và dùng theơ tích thuôc teđ trong khoang NMC nhỏ hơn là lượng thường dùng khi gađy teđ đơn thuaăn.
Gađy teđ NMC có nguy cơ biên chứng tú máu quanh tụy sông do sử dúng thuôc aspirin và heparin chu phău. Maịc dù biên chứng này cực hiêm nhưng có haơu quạ naịng neă vì vaơy phại tuađn thụ các hướng dăn khi đaịt và rút catheter tređn BN có dùng thuôc chông đođng và ức chê kêt dính tieơu caău [207].