Đieău trị ngối khoa PĐMCB có múc đích ngừa tử vong do vỡ. Tuy nhieđn, moơ mở PĐMCB là phău thuaơt có nguy cơ biên chứng và tử vong cao neđn vieơc đưa chư định moơ kê hốch đúng thời đieơm và đúng đôi tượng là đieău quan trĩng. Vieơc tìm ra các yêu tô nguy cơ tử vong giúp các bác sĩ biêt được các BN khođng thích hợp đeơ moơ mở và phại dùng kỹ thuaơt ông ghép noơi mách ít xađm hái, hoaịc nêu phại moơ mở thì giúp xác định các BN nguy cơ cao đeơ taơp trung các phương tieơn gađy međ hoăi sức và có chiên lược gađy međ hoăi sức thích hợp.
Các yêu tô nguy cơ tử vong ở nhóm túi phình chưa vỡ đã được xác định trong y vaín là tuoơi cao > 75 tuoơi, phái nữ, tieăn caín NMCT, suy tim ứ huyêt, TMCT tređn ECG, beơnh COPD, suy thaơn trước moơ .
Theo Eyraud naím 1998, yêu tô nguy cơ tử vong là tieăn caín đau thaĩt ngực, beơnh COPD, thời gian moơ kéo dài [212].
Theo Bayly naím 2001, yêu tô làm taíng nguy cơ tử vong gâp 5 laăn là tuoơi tređn 75 tuoơi, moơ khaơn, moơ do beơnh mách máu taĩc nghẽn, tieăn sử đau thaĩt ngực naịng hay suy tim, có ngối tađm thu thât và có trieơu chứng cụa beơnh tim thiêu máu
cúc boơ tređn ECG. Tác giạ ghi nhaơn tư leơ tử vong chung là 7,4%, khođng taíng so với các nghieđn cứu trước nhưng tư leơ tử vong sẽ taíng đáng keơ khi có nhieău yêu tô nguy cơ hieơn dieơn tređn moơt BN [36].
Trước đađy, các nghieđn cứu thường chư phađn chia theo túi phình chưa vỡ và vỡ. Các phău thuaơt vieđn có khuynh hướng moơ sớm các túi phình có trieơu chứng đau dĩa vỡ tách vách đeơ tránh nguy cơ vỡ túi phình thaơt sự. Gaăn đađy, các nghieđn cứu ghi nhaơn tư leơ tử vong cụa túi phình có trieơu chứng đau dố vỡ moơ khaơn cao hơn nhóm túi phình khođng trieơu chứng moơ chương trình, maịc dù các BN này đeău có huyêt đoơng oơn định khi đi moơ [31],[42],[48],[127],[166],[179]. Tư leơ tử vong cụa PĐMCB chưa vỡ có trieơu chứng đau là 11-18%.
Bạng 4.1 : Tư leơ túi phình chưa vỡ có trieơu chứng đau moơ mở khaơn và tư leơ tử vong sau moơ
Tác giạ (naím) Sô BN (%)a Tử vong sau moơ (%)
Leo et al (2005),[127] 48 (7,1) 6 (12,5) Bown et al (2003),[42] 13 (13.0) 1 (7,7) Soisalon-Soininen et al (1999),[179] 110 (10,3) 20 (18,2) Sandison et al (1998),[166] 156 (10,3) 22 (14,1) Aune et al (1995),[31] 52 9 (17,3) Cambria et al (1994),[48] 36 4 (11,1) NC chúng tođi (2007) 33 (23,4) 5 (15,1)
a Sô trong ngoaịc đơn là tư leơ túi phình chưa vỡ có trieơu chứng đau trong toơng sô các túi phình chưa vỡ moơ chương trình và túi phình vỡ moơ câp cứu.
Nghieđn cứu cụa tođi ghi nhaơn túi phình có trieơu chứng đau là yêu tô nguy cơ tử vong ở nhóm túi phình chưa vỡ. Tư leơ tử vong cụa nhóm túi phình có trieơu chứng đau là 15,1% tương tự như các nghieđn cứu khác (Bạng 4.1). Các nghieđn
cứu ghi nhaơn nguyeđn nhađn cụa tư leơ tử vong cao cụa nhóm túi phình có trieơu chứng đau chưa rõ. Moơt sô tác giạ qui cho là các BN này có nhieău beơnh lý noơi khoa kèm theo hơn, chụ yêu là beơnh mách vành và khođng đụ thời gian đeơ đánh giá và chuaơn bị đaăy đụ trước moơ như các BN có túi phình khođng trieơu chứng [127],[179].
So sánh kêt quạ nghieđn cứu cụa tođi tái BV Bình Dađn tređn 50 BN có túi phình chưa vỡ moơ chương trình từ 1998-2000 có tư leơ tử vong là 12% và nguyeđn nhađn tử vong chính là NMCT câp sau moơ và suy đa táng. Yêu tô nguy cơ tử vong là beơnh mách vành [13]. Kêt quạû phău thuaơt trong nghieđn cứu thực hieơn trong thời gian từ 2003-2007 cho thây có giạm đáng keơ tư leơ tử vong (6,7% cụa cạ nhóm túi phình chưa vỡ; 1,7% ở nhóm túi phình khođng trieơu chứng và 15,1% ở nhóm túi phình có trieơu chứng), và khođng có BN nào bị tửû vong do NMCT. Kêt quạ này có theơ là nhờ từ naím 2000, khoa Gađy međ hoăi sức trang bị các phương tieơn theo dõi huyêt đoơng hieơn đái, sử dúng kỹ thuaơt gađy međ cađn baỉng với các thuôc međ mới, tác dúng nhanh, ngaĩn. Cùng thời đieơm, chuyeđn khoa tim mách được trang bị các phương tieơn can thieơp đieău trị giúp tôi ưu hoá tình tráng tim mách cụa BN trước moơ và phău thuaơt vieđn cũng có nhieău cại tiên trong kỹ thuaơt moơ, góp phaăn giạm tư leơ tử vong do tim. Nghieđn cứu cho thây túi phình có trieơu chứng đau là yêu tô nguy cơ tử vong sau moơ neđn tođi đeă nghị chú ý đên các BN có túi phình đau dố vỡ. Vieơc có kê hốch chuaơn bị, đánh giá BN trước moơ và áp dúng các kỹ thuaơt gađy međ hoăi sức phù hợp cho các BN này sẽ có theơ góp phaăn giạm tư leơ tử vong.
Trong nhóm túi phình đã vỡ, nghieđn cứu cụa tođi ghi nhaơn túi phình vỡ tự do vào oơ búng là yêu tô nguy cơ tử vong sau moơ. Tư leơ tử vong chung là 30,7% và nhóm vỡ tự do vào oơ búng tử vong 81,8%. Phaăn lớn BN tử vong trong 48 giờ đaău sau moơ do sôc mât máu và suy đa táng.
Hieơn nay, tư leơ tử vong sớm sau moơ mở PĐMCB vỡ là 30-50% trong phaăn lớn các nghieđn cứu cụa các trung tađm lớn và khođng giạm [43]. Lý do là các tiên boơ trong kỹ thuaơt moơ có rât ít tác dúng tređn lối phău thuaơt câp cứu này. Moơđt sô trung tađm đã cô gaĩng tìm các giại pháp đeơ cại thieơn tư leơ sông cho BN moơ mởù PĐMCB vỡ. Moơt sô trung tađm áp dúng moơt phác đoă xử trí phău thuaơt gađy međ hoăi sức từ lúc nhaơp vieơn đên khi moơ. Phác đoă bao goăm khađu tiêp nhaơn ở Câp cứu, xét nghieơm tôi thieơu caăn làm trước moơ đeơ chaơn đoán, khođng nađng HA quá 80 mm Hg cho đên khi phău thuaơt vieđn kép được mách máu, hoăi truyeăn máu trong moơ, hán chê truyeăn quá nhieău dịch tinh theơ và cao phađn tử (đeơ tránh làm taíng quá mức HA gađy vỡ túi phình naịng theđm và gađy RLĐM do pha loãng), caău nôi chụ-chụ, khođng cho heparin heơ thông và dùng mạnh ghép có tráng collagen [26]. Gaăn đađy, Ho ở Hong Kong ghi nhaơn mở khí quạn sớm và thường qui cho các BN sau moơ mở PĐMCB vỡ cại thieơn kêt quạ moơ, tư leơ tử vong giạm từ 62,5% xuông còn 22,6% sau khi áp dúng mở khí quạn sớm. Tác giạ cho raỉng mở khí quạn sớm là phương pháp hieơu quạ nhât đeơ bạo veơ đường thở và hút đàm sau moơ, ít gađy khó chịu cho BN thở máy [94].
Các nghieđn cứu veă nguyeđn nhađn tử vong sau moơ mở cụa nhóm túi phình vỡ cho thây tử vong trong 48 giờ đaău thường có lieđn quan với sôc khođng hoăi phúc, ngưng tim, chạy máu và RLĐM [121]. Sau 48 giờ, tử vong thường do suy đa táng [42]. Cơ chê suy đa táng ở BN vỡ túi phình khác với BN bị suy đa táng truyeăn thông. BN vỡ túi phình bị hai biên cô thiêu máu- tái tưới máu : HA thâp câp tính và thiêu máu nửa thađn dưới. Sôc mât máu là moơt dáng thiêu máu- tái tưới máu toàn boơ cơ theơ. Sôc mât máu gađy co mách, ứ treơ máu, ngưng kêt tieơu caău và đođng máu vi mách với phù mođ kẽ và taíng tính thâm thành mách [22],[23],[24],[176]. Nhieău nhà nghieđn cứu đã xác định hieơn tượng khođng có dòng máu tái lưu thođng (no-reflow) tái mođ sau đạ kích thiêu máu- tái tưới máu. Theđm vào đó, HA thâp
làm giạm tưới máu mođ và cung câp oxy cho tê bào làm tê bào bị suy chức naíng, hư hái và chêt theơ hieơn qua suy táng. Tái tưới máu có theơ làm naịng theđm toơn thương mođ do thiêu máu với vieơc táo ra chât xanthine oxidase, gôc tự do, huy đoơng bách caău và hốt hóa phạn ứng vieđm. Nhieêm trùng (sepsis) dường như ít góp phaăn trong vieơc phát trieơn suy đa táng, ngay cạ trong nguyeđn nhađn tử vong muoơn. Tác giạ khuyên cáo là các noê lực giạm tử vong sau vỡ túi phình phại dựa tređn các cơ chê gađy toơn thương và suy táng [90],[136].
4.5. Yêu tô nguy cơ biên chứng sau moơ PĐMCBDĐMT
Nghieđn cứu ghi nhaơn tư leơ biên chứng naịng sau moơ là 28% bao goăm các biên chứng noơi khoa (tim, phoơi, thaơn, thaăn kinh) và biên chứng ngối khoa lieđn quan đên kỹ thuaơt moơ khó khaín (chạy máu, thiêu máu chi dưới, hối tử táng). Nhóm túi phình vỡ có tư leơ bị biên chứng cao hơn nhóm túi phình chưa vỡ.
Nhóm túi phình đau chưa vỡ có tư leơ lốn nhịp tim, suy thaơn câp và rôi lốn đođng máu cao hơn nhóm túi phình khođng trieơu chứng (Bạng 3.26). Vieơc bị các biên chứng suy hođ hâp, suy thaơn, suy đa cơ quan và moơ lái do biên chứng ngối khoa có lieđn quan mánh với tử vong sau moơ (Bạng 3.28). Nghieđn cứu cụa tođi khođng tìm thây yêu tô nguy cơ biên chứng naịng sau moơ ở nhóm túi phình chưa vỡ. Ở nhóm túi phình vỡ, túi phình vỡ tự do trong phúc mác là yêu tô nguy cơ bị biên chứng naịng sau moơ. Vieơc bị các biên chứng suy thaơn, rôi lốn đođng máu, chạy máu sau moơ, suy đa táng có lieđn quan mánh với tử vong sau moơ. Vì vaơy, đeơ giạm tử vong, caăn có kê hốch giạm các biên chứng này.
4.5.1. Biên chứng phoơi sau mổ
Nghieđn cứu có 50% BN hút thuôc lá nhieău và 6,4% BN có beơnh COPD. Tư leơ biên chứng phoơi sau moơ là 13,5%; bao goăm suy hođ hâp sau moơ là 10,6%; vieđm phoơi sau moơ làø 8,5%. Nhóm túi phình vỡ có tư leơ suy hođ hâp sau moơ cao hơn nhóm chưa vỡ (15,3% sv 7,8%). Ở nhóm túi phình chưa vỡ, vieơc bị biên chứng
suy hođ hâp sau moơ có lieđn quan có ý nghĩa với tử vong sau moơ. So sánh với biên chứng tim và tử vong do tim, nghieđn cứu ghi nhaơn tư leơ biên chứng phoơi là 13,5% baỉng với biên chứng tim; trong khi tử vong do phoơi cao hơn (tử vong do phoơi là 1,4%; tử vong do tim là 0,7%).
Smetana trong toơng quan veă phađn lối nguy cơ biên chứng phoơi trong phău thuaơt ngoài tim-loăng ngực ghi nhaơn biên chứng phoơi thường gaịp như biên chứng tim. Trong phău thuaơt vùng búng tư leơ biên chứng phoơi sau moơ từ 9-40% và góp phaăn làm taíng tư leơ biên chứng, tử vong, thời gian naỉm vieơn như biên chứng tim. Biên chứng phoơi có theơ có vai trò nhieău hơn biên chứng tim trong vieơc dự báo tử vong veă lađu dài sau phău thuaơt, đaịc bieơt ở người già [157]. Do đó, vieơc đánh giá nguy cơ biên chứng phoơi sau moơ và có chiên lược giạm biên chứng phoơi sau moơ là quan trĩng.
Smetana đưa ra các yêu tô nguy cơ biên chứng phoơi sau moơ là lớn tuoơi, đoơ ASA 2, suy tim, beơnh COPD, leơ thuoơc trong sinh hốt , hút thuôc lá. Các yêu tô nguy cơ lieđn quan đên cuoơc moơ là lối phău thuaơt, trong đó phău thuaơt PĐMCB có nguy cơ cao; thời gian moơ kéo dài> 3 giờ, gađy međ và moơ khaơn [177].
Các kêt quạ nghieđn cứu trong y vaín đeă nghị khi BN có các yêu tô nguy cơ biên chứng phoơi khođng neđn moơ mở các PĐMCB còn nhỏ. Tuy nhieđn, phại cađn nhaĩc nêu BN có beơnh COPD vì beơnh này làm taíng nguy cơ vỡ túi phình dù kích thước túi phình còn nhỏ. Nhieău tác giạ đã nghieđn cứu khạo sát kêt quạ moơ mở cho BN PĐMCB có beơnh COPD.
Tác giạ Axelrod naím 2001 nghieđn cứu veă ạnh hưởng cụa beơnh COPD tređn kêt quạ moơ PĐMCB chương trình và câp cứu 1053 BN với 264 BN có COPD. Tác giạ ghi nhaơn COPD khođng làm taíng tử vong sau moơ, nhưng có kêt hợp với taíng nguy cơ vỡ túi phình. Tác giạ đeă nghị khođng neđn trì hoãn vieơc moơ chương trình
cho các BN có COPD maịc dù nhóm BN này có thời gian naỉm vieơn lađu hơn và caăn phại thở máy sau moơ [29].
Tác giạ Upchurch naím 2003 nghieđn cứu veă các yêu tô tieđn lượng cụa biên chứng naịng và tử vong sau moơ mở PĐMCB chương trình ở BN có COPD. Teđ NMC phôi hợp với gađy međ được sử dúng cho 92% BN. Tác giạ ghi nhaơn các yêu tô trước moơ bao goăm đieău trị COPD trước moơ chưa tôt (ít dùng khí dung), Hct thâp, suy thaơn và beơnh MV có lieđn quan với kêt quạ sau moơ kém. Tác giạ cho raỉng đieău trị tích cực các yêu tô này sẽ giúp giạm bớt nguy cơ khi moơ PĐMCB cho BN có COPD. Beơnh COPD đơn thuaăn khođng neđn xem là lý do đeơ từ chôi moơ PĐMCB [190].
Tác giạ Compton naím 2004 nghieđn cứu veă vân đeă có neđn phău thuaơt PĐMCB cho BN có COPD leơ thuoơc oxygen. Tác giạ hoăi cứu 44 BN bị COPD leơ thuoơc oxygen được moơ PĐMCB trong thời gian 8 naím, goăm 24 BN đieău trị ông ghép noơi mách, 20 BN moơ mở. Tư leơ tử vong là 0%. Các beơnh lý noơi khoa kèm theo trước moơ, lối phău thuaơt, chức naíng hođ hâp khođng phại là yêu tô tieđn lượng sông sót. Biên chứng sau moơ nhieău hơn ở nhóm moơ mở. Tác giạ kêt luaơn raỉng neđn tiêp túc phău thuaơt PĐMCB cho BN có COPD leơ thuoơc oxygen mà văn đi lái sinh hốt được, được đieău trị noơi khoa tôi ưu và khođng có beơnh MV khođng đieău trị. Maịc dù ông ghép noơi mách là phương pháp đieău trị phù hợp hơn, nhưng moơ mở PĐMCB ở BN bị COPD leơ thuoơc oxygen cũng có theơ thực hieơn an toàn với kêt quạ châp nhaơn được [55].
Nghieđn cứu cụa tođi ghi nhaơn các BN bị COPD trong nhóm túi phình khođng trieơu chứng moơ an toàn, khođng có tử vong do biên chứng hođ hâp. Tử vong do phoơi xạy ra tređn 2 BN bị COPD. Moơt BN ở nhóm túi phình đau dố vỡ tử vong do tràn khí màng phoơi caíng gađy ngưng tim ngay khi đang thở máy ở ngày thứ nhât sau moơ. Moơt BN ở nhóm túi phình vỡ khu trú tử vong do suy hođ hâp, thở máy kéo dài.
Nhieău chiên lược được đưa ra đeơ giạm biên chứng phoơi sau moơ. Trong phău thuaơt, các bieơn pháp có hieơu quạ là dùng lưu lượng kê khuyên khích, taơp thở sađu, thở CPAP sau moơ. Chiên lược có theơ có lợi ích là moơ noơi soi thay vì moơ mở trong phău thuaơt búng. Chiên lược mà lợi ích chưa rõ ràng là ngừng hút thuôc lá trong vòng 2 tháng và teđ ngoài màng cứng đeơ giạm đau trong và sau moơ.
Kalko naím 2007 nghieđn cứu về hiệu quả của gađy teđ NMC và dùng đường moơ búng nhỏ đeơ moơ mở PĐMCB chương trình cho 23 BN có COPD naịng. Tác giạ ghi nhaơn đađy là phương pháp vođ cạm neđn dùng cho nhóm BN này khi khođng theơ đieău trị với ông ghép noơi mách mà phại moơ mở [105].
Nghieđn cứu cụa Peyton tređn 915 BN có nguy cơ cao moơ phău thuaơt lớn ở vùng búng đeơ so sánh sự khác bieơt tređn kêt quạ phău thuaơt giữa nhóm dùng giạm đau NMC và nhóm dùng thuôc phieơn TM. Tác giạ ghi nhaơn giạm đau NMC có giạm taăn suât suy hođ hâp sau moơ ở những BN có nguy cơ biên chứng phoơi cao và BN moơ ĐMC [153].
Park và cs ghi nhaơn các BN moơ PĐMCB là nhóm BN duy nhât trong nhóm phău thuaơt búng được hưởng lợi ích cụa kỹ thuaơt giạm đau phôi hợp teđ NMC/gađy međ và giạm đau NMC sau moơ. Các lợi ích bao goăm giạm đau tôt hơn, thời gian rút NKQ và naỉm Hoăi sức ngaĩn hơn [151].
Naím 2007, Liu và Wu đã caơp nhaơt các baỉng chứng veă hieơu quạ cụa giạm đau sau moơ tređn các kêt quạ quan trọng sau moơ (tử vong, biên chứng naịng). Đa sô các baỉng chứng y hĩc ụng hoơ khạ naíng cụa giạm đau NMC đeơ làm giạm biên chứng tim mách và hođ hâp chư có trong phău thuaơt mách máu lớn hay BN có nguy cơ cao. Ngoài ra, có baỉng chứng là giạm đau NMC cũng làm giạm thời gian lieơt ruoơt sau moơ phău thuaơt búng lớn [128].
Các kêt quạ lieđn quan đên biên chứng phoơi và tử vong do phoơi, đaịc bieơt là tređn BN có COPD trong nghieđn cứu cụa tođi cho thây biên chứng phoơi có taăn suât
baỉng với biên chứng tim và tử vong do phoơi cao hơn tử vong do tim. Tođi đeă nghị caăn lưu ý đên vieơc có chiên lược giạm biên chứng phoơi sau moơ baỉng cách vaơt lý