Các bệnh nhân hài lòng hơn ở nhóm II vì bệnh nhân không cảm thấy tức bụng hoặc vẫn còn cảm giác co kéo khi phẫu thuật viên thao tác như ở nhóm I. Nhưng một số còn cảm thấy không thoải mái với các tác dụng phụ của GTTS ở 2 nhóm.
KẾT LUẬN
Từ những kết quả thu được khi tiến hành nghiên cứu này, chúng tôi rút ra một số kết luận chính như sau:
1. Hiệu quả vô cảm của nhóm dùng liều bupivacain theo chiều cao cân nặng so với nhóm dùng liều cố định theo cụm.
- Liều bupivacain trung bình cao hơn (p < 0,001). - Thời gian khởi tê ngắn hơn (p < 0,001).
- Thời gian vô cảm dài hơn (p < 0,01).
- Chất lượng vô cảm trong mổ theo VAS nhiều hơn (p < 0,01).
- Ức chế vận động cao nhất sau gây tê tủy sống 10 phút nhiều hơn (p < 0,01) - Thời gian phục hồi vận động dài hơn (p < 0,05).
- Phẫu thuật viên hài lòng hơn về độ giãn cơ (p < 0,001). - Bệnh nhân hài lòng hơn về cuộc mổ (p < 0,01).
2. Tác dụng không mong muốn
- Đối với sơ sinh: không có tác dụng không mong muốn của GTTS. - Tỷ lệ tụt huyết áp, mức độ tụt huyết áp ở 2 nhóm là như nhau.
- Các tác dụng không mong muốn khác như nôn, buồn nôn, ngứa, rét run không khác biệt khi dùng liều cố định theo cụm.
1. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. (2011). Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1997 - 2002. Obstet Gynecol. 117, 69.
2. Nguyễn Văn Chinh. (2004). Đánh giá tác dụng phòng ngừa tụt huyết áp của ephedrin với liều 10 mg tĩnh mạch khi gây tê tủy sống bằng bupivacain trong phẫu thuật lấy thai. Hội nghị gây mê hồi sức về sản khoa. 110 - 118.
3. Dyer RA. (2004). Low-dose spinal anaesthesia for caerarean section. Curr Opin Anaesthesiol. 11, 301 – 308.
4. Danelli G, Zangrillo A, Nucera D, et al. (2001). The minimum effective dose of 0,5% hyperbaric spinal bupivacaine for caesarean section.
Minerva Anestesiol. 67, 7 – 8.
5. Noris MC. (1990). Patient variables and the subarachnoid spread of hyperbaric bupivacaine in the term parturient. Anesthesiology. 72, 478 – 482.
6. Harten JM, Boyne I, Hannah P, et al. (2005). Effects of a height and weight adjusted dose of local anaesthetic for spinal anaesthesia for elective caesarean section. Anaesthesia. 60, 348 – 353.
7. Sung Hee Chung, Hyeon Jeong Yang, Jong-Yeon Lee, et al. (2010). The relationship between symphysis – fundal height and intravenous ephedrin dose in spinal anesthesia for elective caesarean section. Korean J Anesthesiol. 59, 173 – 178.
8. Subedi A, Tripathi M, Bhattarai BK, et al. (2011). The Effect of height and weight adjusted dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine for elective caesarean section. J Nepal Med Assoc. 51, 1 – 6.
10.Covino BG, Lambert DH. (1989). Epidural and spinal anesthesia. Clinical Anesthesia. 755 – 785.
11.Bridenbaugh PO, Kenedy WF. (1992). Spinal, subrachnoid neural blockade. Neural blockdade – J.B Lippincott. 146 – 175.
12.Cheek TG, Gutsche BB. (1987). Epidural anesthesia for labor and vaginal delivery. Clin Obstet Gynecol. 30, 515 – 529.
13.Crews JC. (2000). New developments in epidural anesthesia and analgesia.
Anesth Clin North America. 18, 251 – 266.
14.Tô Văn Thình. (2002). Gây tê vùng sản khoa. Nhà xuất bản y học, thành phố Hồ Chí Minh. 143 – 146.
15.Phan Đình Kỷ. (2002). Gây tê mổ lấy thai. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 247 – 310.
16.Nguyễn Quang Quyền. (1999). Giải phẫu cột sống. Bài giảng giải phẫu
học tập II. Nhà xuất bản y học, Thành phố Hồ Chí Minh. 7 – 17.
17.Công Quyết Thắng. (2002). Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng. Bài giảng gây mê hồi sức tập II. Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 44 – 83.
18.Trần Đình Tú. (2011). Gây mê và gây tê cho mổ lấy thai. Bài giảng sản
phụ khoa tập II. Nhà xuất bản y học, Hà Nội. 251 – 269.
19.Tôn Đức Lang, Công Quyết Thắng. (1989). Một vài điểm về giải phẫu
khoang ngoài màng cứng ứng dụng vào gây tê ngoài màng cứng. Ngoại
khoa tập XVIII. 2, 6 – 11.
20.Công Quyết Thắng. (2004). Nghiên cứu tác dụng kết hợp gây tê tủy sống bằng bupivacain và ngoài màng cứng bằng morphin hoặc dolargan hoặc fentanyl để mổ và giảm đau sau mổ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
22.Nagata E, Yoshimine K, Minoda Y, et al. (2004). Comparison of 8 mg and 10 mg hyperbaric bupivacaine during spinal anesthesia for caesarean section in Japaneses parturients. Masui. 53, 131 – 136.
23.Charuluxananan S, Thienthong S, Rungreungvanich M, et al. (2008). Cardiac arrest after spinal anesthesia in Thailand: a prospective multicenter registry of 40271 anesthetics. Anesth Analg. 107, 1735 - 1741.
24.Buklin BA, Hawkin JL, Anderson JR, et al. (2005). Obstetric anesthesia workforce survey: twenty-year update. Anesthesiology. 103, 645 – 653. 25.Bogra J, Arona N, Srivastava P. (2005). Synergistic effect of intrathecal
fentanyl and bupivacaine in spinal anesthesia for caesarean section. BMC Anesthesiology. 17, 253 – 260.
26.Bryson GL, Macneil R, Jeyaraj LM, et al. (2007). Small dose spinal bupivacaine for caesarean delivery does not reduce hypotension but accelerates motor recovery. Can J Anaesth. 54, 531 – 537.
27.Kang FC, Tsai YC, Chang PJ, et al. (1998). Subarachnoid fentanyl with diluted small – dose bupivacaine for caesarean section delivery. Acta Anaesthesiol Sin Dec. 36, 207 – 214.
28.Lee C, Son Y, Yoon JS, et al. (2005). Effects of adjusted dose of local anesthetic considered patients characteristics of spinal anesthesia for elective caerean section. Korean J. Anesthesol. 49, 641 – 645.
29.Emmett RS, Cyna AM, Adrew M, et al. (2006). Techiniques for preventing hypotention during spinal anesthesia for caesarean section (review). The Cochrane Collaboration. Published by John Willey and sons, Ltd.
Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
31.Đỗ Văn Lợi. (2007). Nghiên cứu phối hợp bupivacain với morphin hoặc
fentanyl trong gây tê tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
32.Nguyễn Thế Tùng. (2008). Đánh giá tác dụng gây tê tủy sống bằng bupivacain liều thấp kết hợp fentanyl trong mổ lấy thai, Học viện Quân Y, Hà Nội.
33.Trần Văn Cường. (2013). Nghiên cứu hiệu quả gây tê tủy sống bằng các
liều 7mg, 8mg và 10mg bupivacain tỷ trọng cao 0,5% kết hợp với 40µg fentanyl để mổ lấy thai, Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108, Hà Nội.
34.Nguyễn Đức Lam. (2013). Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy
sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
35.David H Chestnut, et al. (2009). Practice guidelines for obstetric anesthesia. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: principles and practice. 1140 – 1147.
36.Visalyaputra S. (2005). Spinal versus epidural anesthesia for caesarean delivery in severe preeclampsia: a prospective randomized multicenter study. Anesth Analg. 101, 862 – 866.
37.Hartwell BL, Anglio LS, Hauch MA, et al. (1991). Vertebral column length and spread of hyperbaric subaranoid bupivacaine in the term parturient. Reg Anesth. 16, 17 – 19.
38.Aya AG. (2005). Spinal anesthesia – induced hypotention: a risk comparison between patients with severe preeclampsia anf healthy woman undergoing preterm cesarean delivery. Anesth Analog. 101, 869 – 875.
tủy sống để mổ lấy thai và giảm đau sau mổ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
40.Cheol Lee, Yong Son, Jae Seong Yoon, et al (2005). Effect of adjusted dose of local anesthetic considered patient’s characteristics for spinal anesthesia for elective for caesarean section. Korean J Anesthesiol. 49, 641 – 645.
41.Dominique A. (2002). Intrathecal sufentanil – morphine shortens the duration of intubation and improuves analgesia in fast – track cardiac surgery. Can J Anesth. 49, 711 – 717.
Với lòng kính trọng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới GS. Nguyễn Thụ - Nguyên chủ tịch Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam. Thầy đã hướng dẫn, tạo mọi điều kiện, động viên và giúp đỡ tôi hoàn thành tốt luận văn này. Sự hiểu biết sâu sắc về khoa học, cũng như kinh nghiệm của thầy chính là tiền đề giúp tôi có được những kiến thức và kinh nghiệm quý báu.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Hữu Tú, trưởng bộ môn Gây mê Hồi sức, phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đầu tiên của tôi trong lĩnh vực Gây mê Hồi sức, người đã luôn hỗ trợ tôi trong học tập và nghiên cứu suốt 8 năm qua, khi còn là sinh viên cũng như khi công tác tại bệnh viện.
Bằng tất cả tấm lòng, tôi xin cám ơn TS. Bùi Ích Kim, TS. Cao Thị Anh Đào, PGS.TS. Trịnh Văn Đồng và các thầy cô trong bộ môn Gây mê Hồi sức, trường Đại học Y Hà Nội. Các thầy cô đã truyền dậy cho tôi không chỉ kiến thức chuyên ngành, mà còn cả những kinh nghiệm và hiểu biết trong cuộc sống. Không có các thầy cô, tôi sẽ không thể hoàn thành khóa học.
Tôi cũng xin trân trọng cám ơn:
− Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội.
− GS.TS. Nguyễn Quốc Kính và khoa GMHS - Bệnh viện Việt Đức.
− Đảng ủy, Ban giám đốc - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
− Khoa GMHS và phòng NCKH – CĐT - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
Đã cho tôi cơ hội học tập, làm việc, nghiên cứu và thực hành lâm sàng để hoàn thành luận văn này.
Cuối cùng, tất cả yêu thương và lòng biết ơn từ trái tim, tôi dành cho gia đình, bố mẹ, anh chị và các cháu, nơi chỗ dựa về vật chất và tinh thần trong cuộc sống, cám ơn những người bạn đã luôn ở bên tôi trong thời gian qua.
Hà nội, tháng 11 năm 2013
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
ASA : Hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ
(American society of anesthesiologists)
BN : Bệnh nhân
BMI : Chỉ số cơ thể (Body Mass Index)
CSE : Gây tê ngoài màng cứng kết hợp tê tủy sống
(Combine Spinal and Epidural )
DNT : Dịch não tủy
GMHS : Gây mê hồi sức
HA : Huyết áp
HATB : Huyết áp trung bình
GTTS : Gây tê tủy sống
NMC : Ngoài màng cứng
NKQ : Nội khí quản
T : Đốt sống ngực (Thoracic)
L : Đốt sống thắt lưng (Lumbar)
S : Đốt sống cùng (Sacrum)
VAS : Thang điểm đánh giá độ đau
(Visual Analogue Score)
Min : Tối thiểu (Minimum)
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
TỔNG QUAN...3
1.1. LỊCH SỬ...3
1.1.1. Lịch sử gây tê tủy sống...3
1.1.2. Lịch sử phẫu thuật lấy thai...4
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢM PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC...5
1.2.1. Cột sống, các khoang và tủy sống...5
1.2.2. Thay đổi về hô hấp...9
1.2.3. Thay đổi về hệ tuần hoàn...10
1.2.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa...11
1.2.5. Thay đổi hệ thần kinh...12
1.2.6. Tuần hoàn tử cung rau...12
1.3. TÓM TẮT DƯỢC LÝ CỦA BUPIVACAIN...15
1.3.1. Nguồn gốc...15
1.3.2. Tính chất lý hóa...15
1.3.3. Dược động học...15
1.3.4. Tác dụng gây tê của bupivacain...16
1.3.5. Độc tính của bupivacain...17
1.3.6. Sử dụng bupivacain trong lâm sàng...17
1.3.7. Cơ chế và vị trí tác động của bupivacain trong gây TTS...18
1.3.8. Dược động học bupivacain trong dịch não tủy...18
1.3.9. Khái niệm về tỷ trọng của dung dịch thuốc tê...20
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU LƯỢNG BUPIVACAIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ MỔ LẤY THAI...20
1.4.1. Trên thế giới và tại châu Á...20
1.4.2. Tại Việt Nam...23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...25
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU...25
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...25
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...25
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ...25
2.3.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu...27
2.3.4. Phương pháp tiến hành ...28
2.4. THEO DÕI...32
2.4.1. Theo dõi các triệu chứng lâm sàng...32
2.4.2. Đánh giá các biến chứng và tác dụng không mong muốn trên sơ sinh: dựa vào chỉ số Apgar phút thứ nhất và phút thứ 5 sau khi cắt dây rốn. Ghi lại cân nặng sơ sinh...33
2.4.3. Các thời điểm nghiên cứu. ...33
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU...35
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...35
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...36
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...36
3.1.1. Các chỉ số nhân trắc...36
3.1.2. Phân độ ASA...37
3.2. ĐẶC ĐIỂM SẢN KHOA VÀ PHẪU THUẬT...37
3.2.1. Số lần mang thai...37
3.2.2. Tuần tuổi thai...38
3.2.3. Tỷ lệ mổ đẻ cũ...39
3.2.4. Chỉ định mổ...39
3.2.5. Đặc điểm phẫu thuật lấy thai...40
3.3. ĐẶC ĐIỂM SƠ SINH...40
3.3.1. Cân nặng sơ sinh ...40
3.3.2. Chỉ số APGAR...41
3.4. ĐẶC ĐIỂM GTTS...42
3.4.1. Liều GTTS...42
3.4.2. Hiệu quả vô cảm ...42
3.4.3. Hiệu quả phong bế vận động...45
3.4.4. Thời gian giảm đau sau mổ ở 2 nhóm ...45
Thời gian giảm đau sau mổ ở 2 nhóm là: ...45
Nhóm I: 245,4 ± 32,7 (phút)...45
3.5. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN...46
3.5.1. Thay đổi huyết động trong mổ...46
3.5.2. Tác dụng không mong muốn khác...52
3.6. ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC PHẪU THUẬT...54
3.6.1. Đánh giá chung của phẫu thuật viên...54
3.6.2. Độ hài lòng của bệnh nhân...54
BÀN LUẬN...56
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CUNG...56
4.1.1. Bàn luận về các chỉ số nhân trắc ...56
4.1.2. Bàn luận về ASA...57
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SẢN KHOA VÀ PHẪU THUẬT...57
4.2.1. Bàn luận về số lần mang thai...57
4.2.2. Bàn luận về tuổi thai...58
4.2.3. Bàn luận về tỷ lệ mổ đẻ...58
4.2.4. Bàn luận về chỉ định mổ...58
4.2.5. Bàn luận về đặc điểm phẫu thuật lấy thai...58
4.3. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SƠ SINH...60
4.3.1. Bàn luận về cân nặng sơ sinh...60
4.3.2. Bàn luận về chỉ số Apgar...60
4.4. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM GÂY TÊ TỦY SỐNG ...60
4.4.1. Bàn luận về liều trung bình ...60
4.4.2. Bàn luận về hiệu quả vô cảm ...62
4.4.3. Bàn luận về hiệu quả phong bế vận động ...65
Thời gian giảm đau sau mổ ở 2 nhóm là: nhóm I 245,4 ± 32,7 phút, nhóm II 253,8 ± 47,3 phút. Thời gian giảm đau sau mổ của nhóm II dài hơn nhóm I cũng cùng lý do dùng liều cao hơn nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). ...66
Kết quả của chúng tôi ngắn hơn kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc (24,8 ± 1,1 giờ) và Nguyễn Đức Lam (2,45 ± 2,16 giờ) vì các tác giả này phối hợp 100 µg morphin để kéo dài thời gian giảm đau sau mổ cho bệnh nhân [30], [34]...66
sau GTTS. Tần số tim giảm nhiều nhất ở phút thứ 5 sau đó ổn định dần cho đến khi kết thúc cuộc mổ. Tỷ lệ bệnh nhân có nhịp tim giảm trên 20% ở nhóm I là 23,1%, nhóm II là 7,7%. Kết quả này ở nhóm I cao hơn so với Nguyễn Đức Lam (20%), nhóm II thấp hơn. Có 6 bệnh nhân nhóm I, 2 bệnh nhân nhóm I phải dùng atropin, các bệnh nhân khác có nhịp
chậm nhưng đáp ứng với ephedrin. ...66
Tần số tim tăng nhẹ ở T10. Đây là thời điểm sau khi lấy thai, tần số tim tăng do tác dụng phụ của oxytoxin, sự khác biệt ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê [31]...66
4.5.2. Bàn luận về thay đổ huyết áp bệnh nhân trong mổ...66
Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở 2 nhóm đều giảm dần sau gây tê, giảm nhiều nhất ở T4 và T5 sau đó ổn định suốt cuộc mổ...66
Tỷ lệ tụt huyết áp ở nhóm I là 40,0% và nhóm II là 36,6% sự khác biệt của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. ...67
Tác giả...67
Nhóm liều cố định...67
Nhóm liều theo Harten...67
p...67 71,7%...67 50%...67 p = 0,035...67 56%...67 20%...67 p < 0,05...67 64%...67 30%...67 p = 0,001...67 40,0%...67 36,6%...67 p > 0,05...67
4.5.4. Bàn luận về dịch truyền trong mổ ...68
4.5.5. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn khác ...68
4.6. BÀN LUẬN VỀ CHẤT LƯỢNG CUỘC PHẪU THUẬT...69
4.6.1. Bàn luận về đánh giá của phẫu thuật viên...69
4.6.2. Bàn luận về độ hài lòng của bệnh nhân...69
Bảng 1.1. Thời gian tiềm tàng và thời gian tác dụng của bupivacain...16
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, chiều cao, cân nặng...36
Bảng 3.2. Phân độ ASA...37
Bảng 3.3. Số lần mang thai...37
Bảng 3.4. Tuần tuổi thai trung bình (tuần)...38
Bảng 3.5. Thời gian và các thì phẫu thuật ...40
Bảng 3.6. Cân nặng sơ sinh ...40
Bảng 3.7. Chỉ số APGAR phút thứ 1 và phút thứ 5...41
Bảng 3.8. Liều bupivacain (mg)...42
Bảng 3.9. Các phương pháp hỗ trợ...42
Bảng 3.10.Thời gian khởi tê đến T12, T10, T6...42
Bảng 3.11. Mức ức chế cảm giác đau tối đa ...43
Bảng 3.12.Thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau ở T10 (phút)...43
Bảng 3.13. Chất lượng vô cảm trong mổ theo VAS...44
Bảng 3.14. Mức ức chế vận động cao nhất sau TTS 10 phút...45