2.3.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước gây TTS
Chuẩn bị bệnh nhân như thường qui: khám gây mê, vệ sinh, thụt tháo. Giải thích cho sản phụ về kỹ thuật (ưu điểm, các diễn biến có thể xảy ra khi tiến hành kỹ thuật, một số tác dụng không mong muốn của kỹ thuật).
Thăm khám, giải thích và chuẩn bị bệnh nhân như một cuộc gây mê bình thường.
Đánh giá, phân loại nguy cơ theo ASA, kiểm tra những chỉ định và chống chỉ định của gây tê TTS.
Hướng dẫn cho bệnh nhân sử dụng thước đo độ đau VAS (0 - 10).
2.3.4.2.Tiến hành kỹ thuật gây TTS
Khi bệnh nhân vào phòng mổ
Cân đo: chỉnh mũi tên chỉ vị trí 0kg. Hướng dẫn bệnh nhân bỏ dép và các vật dụng cá nhân kèm theo (chỉ mang trên mình váy áo sản phụ), bước lên bàn cân đứng cân bằng, khi kim ở vị trí ổn định, không giao động thì đọc và ghi lại cân nặng của bệnh nhân. Bệnh nhân đứng thẳng, mắt nhìn trước, đầu không cúi, không ngửa, kéo thước chạm đỉnh đầu bệnh nhân. Đọc chiều cao ở vạch chỉ cm.
Đặt đường truyền với kim luồn G18. Truyền dung dịch voluven 500 ml trước khi gây tê 30 phút. Trong và sau khi gây tê duy trì dung dịch NaCl 9‰ hoặc Ringer lactat tốc độ 40 giọt/phút, điều chỉnh tốc độ truyền dịch theo huyết áp sản phụ.
Đo mạch, HA, nhịp thở, gắn monitor theo dõi liên tục các chỉ số sinh tồn, bão hòa oxy, điện tim.
Thở oxy 2 - 3 lít/ phút qua oxy kính.
Đặt sản phụ nằm nghiêng trái tư thế đầu cúi, đầu gấp tối đa vào bụng, lưng cong có người phụ giữ.
Xác định vị trí gây tê: khe liên đốt L2 - L3.
Người thực hiện: rửa tay, mặc áo vô trùng, đi găng vô trùng, sát khuẩn vùng chọc bằng betadin 2 lần, bằng cồn trắng 1 lần cuối, trải xăng vô khuẩn có lỗ.
Thực hiện chọc kim: khe đốt sống giữa L2 - L3, chọc kim theo đường giữa cột sống theo hướng vuông góc với da hoặc hơi chếch lên trên. Vào khoang dưới nhện khi có dịch não tủy chảy ra một cách dễ dàng thì xoay kim 90o để mặt vát của kim về phía đầu của BN. Hút thử kiểm tra nếu thấy ra DNT dễ dàng và không có máu thì tiến hành cố định kim và bơm thuốc tê với tốc độ 0,2 ml/giây (1ml/5 giây). Sau khi bơm hết thuốc tê hút kiểm tra lại, nếu vẫn ra DNT dễ dàng thì đảm bảo chắc chắn đã tiêm toàn bộ thuốc tê vào khoang dưới nhện. Đặt bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, kê gối 15o bên hông phải.
Theo dõi liên tục huyết áp, mạch, tần số thở, bão hòa oxy 1 phút/lần trong 10 phút đầu tiên, sau đó 2 phút/lần trong 20 phút tiếp theo và 5 phút/lần cho đến hết cuộc mổ.
2.3.4.3. Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác
Đánh giá tác dụng ức chế cảm giác bằng phương pháp Pin-Prick: dùng kim tiêm 22G đầu tù châm vào da bệnh nhân theo đường giữa xương đòn 1
phút 1 lần và hỏi bệnh nhân về cảm giác nhận thấy khi châm kim vào vùng tê và vùng không tê.
Đánh giá thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau: được tính từ khi bơm thuốc tê vào tủy sống đến khi mất cảm giác đau. Dựa vào sơ đồ của Scott D.B chủ yếu lấy ba mốc chính: T6, T10, T12. Đánh giá mức lan tỏa của thuốc tê tới T4 [18].
+ T12 : mất cảm giác từ nếp bẹn trở xuống.
+ T10 : mất cảm giác từ rốn trở xuống.
+ T6 : mất cảm giác từ ngang mũi ức trở xuống.
+ T4 : mất cảm giác từ ngang núm vú trở xuống.
+ Phẫu thuật viên chờ ít nhất 5 phút từ khi bơm xong thuốc tê.
Đánh giá mức độ phong bế vận động chi dưới: theo Bromage tại thời điểm sau gây tê 10 phút.
Đánh giá mức tê cao nhất: là mức giảm đau cao nhất đạt được sau 20 phút bơm thuốc tê vào tủy sống bằng phương pháp Pin - Prick và phương pháp mất cảm giác lạnh bằng cồn.
Đánh giá hiệu quả giảm đau: theo thang điểm VAS (visual analogue score) với 0 là không đau và 10 là rất đau [33]. Nếu bệnh nhân đau nhẹ với VAS từ 3 - 7, điều trị bằng 0,25 mg/kg ketamin tiêm tĩnh mạch chậm, nếu vẫn còn đau với VAS ≥ 7 chuyển gây mê nội khí quản và xem như thủ thuật thất bại. Chất lượng của cuộc gây tê được đánh giá theo 4 mức:
+ Tuyệt vời: nếu VAS = 0 trong suốt quá trình mổ.
+ Tốt: nếu VAS = 0 - 2 nhưng không phải cho thêm Ketamin tĩnh mạch.
+ Tệ: nếu VAS ≥ 3 và phải cho thêm ketamin tĩnh mạch.
Hình 2.1. Thước đo VAS
Đánh giá thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau tới T10: là thời gian tính từ lúc mất cảm giác đau ở T10 đến khi bệnh nhân có cảm giác đau trở lại ở mức này và yêu cầu thuốc giảm đau (VAS ≥ 4).
Đánh giá mức độ hài lòng của:
+ Bệnh nhân : rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng.
+ Phẫu thuật viên : rất hài lòng, hài lòng, không hài lòng về:
Độ giãn cơ.
Về cuộc mổ: phẫu thuật viên đánh giá mức độ hài lòng ở các tiêu chí:
Rất hài lòng 2 điểm Hài lòng 1 điểm Không hài lòng 0 điểm
Thời gian chờ đợi
Tư thế bệnh nhân trên bàn mổ
Bệnh nhân nằm yên và không kêu tức bụng Không nôn
Rất hài lòng : 8 - 10 điểm
Hài lòng : 5 - 7 điểm
Không hài lòng : 0 - 4 điểm
2.3.4.5. Xử trí tiếp theo sau gây TTS
− Truyền dung dịch Ringer Lactac tốc độ 40 giọt/ phút trong suốt quá trình mổ.
− Điều trị mạch chậm: khi mạch < 60 lần/ phút hoặc mạch giảm ≥ 20% so với mức mạch nền của BN bằng atropin 0,5 mg.
− Điều trị tụt HA: khi HA hạ ≥ 30% so với HA nền, hoặc khi HA tâm thu ≤ 90 mgHg bằng ephedrin 5mg. Ephedrin cũng được dùng khi BN có các biểu hiện chóng mặt, nôn, buồn nôn. Có thể tiêm nhắc lại nhiều lần nhưng không quá 30 mg (tránh nguy cơ toan hóa ở thai nhi).
− Tiến hành rạch da khi mất cảm giác lạnh và pin-prick ngang mức T6. Nếu sau 8 phút, BN còn cảm giác đau, hạ đầu thấp 10o tới khi bệnh nhân không đau hoặc tối đa trong 2 phút. Nếu tiếp tục cảm thấy đau, cho ketamin liều 0,25 mg/kg cân nặng. Chuyển gây mê toàn thân nếu VAS ≥ 7.
− Sau khi trẻ ra đời và cắt rốn, tiêm tĩnh mạch chậm 10 đơn vị Oxytocin và truyền 10 đơn vị trong 1 giờ, tiêm tĩnh mạch chậm kháng sinh dự phòng. Đánh giá appar ở phút thứ 1 và phút thứ 5 sau cắt rốn.
− Ghi lại thời gian từ lúc rạch da đến lúc lấy con, từ lúc rạch tử cung đến lúc lấy con, thời gian mổ (từ lúc rạch da đến lúc đóng xong da).