Bảng 3.24. Độ hài lòng của bệnh nhân
Chỉ tiêu nghiên cứu Nhóm nghiên cứu p
Nhóm I (n = 30) Nhóm II (n = 30) Bệnh nhân Rất hài lòng 13 (43,3%) 24 (80,0%) < 0,01 Hài lòng 17 (56,7%) 6 (20,0%)
Biểu đồ 3.10. Độ hài lòng của bệnh nhân về cuộc mổ
Nhận xét:
- Độ hài lòng của bệnh nhân ở nhóm II cao hơn nhóm I rất có ý nghĩa thống kê.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CUNG
4.1.1. Bàn luận về các chỉ số nhân trắc
* Tuổi:
Độ tuổi trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu này là 26,92 ± 3,75 ở nhóm I; 27,88 ± 4,85 ở nhóm II, trẻ nhất 19 tuổi, lớn tuổi nhất 42 tuổi, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi tương tự như kết quả của Nguyễn Hoàng Ngọc và Trần Văn Cường [30], [33].
* Chiều cao:
Chiều cao trung bình của sản phụ là như nhau ở nhóm I (157,00 ± 5,40 cm) và nhóm II (154,35 ± 3,87 cm). Đây là chiều cao trung bình của phụ nữ Việt Nam, tương đương với chiều cao của phụ nữ Thái Lan trong nghiên cứu của Visalyaputra (155 ± 5cm), cao hơn chiều cao của phụ nữ Nepal trong nghiên cứu của Subedi A (152,2 ± 5,1 cm), thấp hơn chiều cao của phụ nữ Anh trong nghiên cứu của Harten (162,3 ± 3,2 cm) [6], [8], [36].
Trong nhiều nghiên cứu từ trước, liều thuốc có liên quan đến chiều cao cơ thể nên tại Việt Nam, nơi có chiều cao trung bình thấp hơn, liều GTTS cho mổ lấy thai thấp hơn so với các tác giả phương Tây. Chúng tôi sử dụng cụm liều 7mg, 8mg, 9mg dựa vào các nghiên cứu đã có và là các liều đang sử dụng trên thực tế lâm sàng [30], [31], [32], [33]. Điều này vẫn rất thấp so với liều theo chiều cao của Danelli và cộng sự [4]. Theo tác giả, liều tối thiểu là 0,06mg/cm chiều cao nếu cao 150cm, liều tối thiểu của tác giả là 9mg trong khi đó chúng tôi chỉ dùng liều 7mg.
* Cân nặng:
Cân nặng khi mổ của sản phụ ở cả 2 nhóm cũng không có sự khác biệt, ở nhóm I là 63,77 ± 7,32 kg; nhóm II là 63,35 ± 6,76. Số liệu thu được tương ứng với các tác giả khác ở Việt Nam [30], [31]. Trong kết quả này, cân nặng sản phụ Việt Nam khi mổ cao hơn cân nặng sản phụ Nepal trong nghiên cứu của Subedi A (59,3 ± 7,2), thấp hơn cân nặng sản phụ Hàn Quốc trong nghiên cứu của Sung Hee Chung (68,4 ± 8,8), thấp hơn rất nhiều so với sản phụ Anh trong nghiên cứu của Harten (81,3 ± 11,9) [6], [7], [8].
Hartwell và cộng sự nghiên cứu về chiều dài cột sống và sự lan tỏa của bupivacain trong gây tê tủy sống cho sản phụ. Tác giả đã kết luận khi GTTS với bupivacain tỷ trọng cao 0,75%, chiều cao cơ thể và mức phong bế không có mối liên quan, nhưng có sự liên quan giữa chiều dài cột sống và mức phong bế. Cũng theo tác giả này trong những nguyên nhân gây phong bế cao trong GTTS để mổ lấy thai, ngoài chiều cao cân nặng, sự tăng đáng kể thể tích buồng tử cung và tư thế quá ưỡn khi mang thai là yếu tố quan trọng [37].
* Chỉ số BMI của 2 nhóm là như nhau với BMI từ 22 - 32.
Kết quả nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ở 2 nhóm khá tương đồng về tuổi, chiều cao, cân nặng và chỉ số BMI.
4.1.2. Bàn luận về ASA
Đa số các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được phân loại ASA 1, còn lại là ASA 2, như nhau ở 2 nhóm. Như vậy, các sản phụ được mổ lấy thai chủ động trong nghiên cứu hầu hết khỏe mạnh, một số ít bị các bệnh nhẹ như viêm dạ dày, tá tràng, trĩ ngoại nặng...
4.2. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SẢN KHOA VÀ PHẪU THUẬT
4.2.1. Bàn luận về số lần mang thai
Tỷ lệ con lần 2 và lần 3 chiếm đa số ở cả 2 nhóm: nhóm I (70,0%) và nhóm II (70,0%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Các sản phụ con rạ
được mổ lấy thai chủ động chiếm tỷ lệ cao do mổ cũ, thai lần sau nặng cân hơn, hoặc vô sinh thứ phát. Các sản phụ con so chủ yếu ở nhóm bất thường ngôi thai, hiếm muộn hoặc tiền sử sản khoa nặng nề.
4.2.2. Bàn luận về tuổi thai
Tuổi thai trung bình lúc mổ lấy thai chủ động ở 2 nhóm như nhau, tập trung ở nhóm 39 đến 40 tuần. Tuổi thai ít nhất là 38 tuần, tuổi thai nhiều nhất là 42 tuần. Kết quả này tương tự như Harten và cộng sự khi đối tượng nghiên cứu là các sản phụ mổ lấy thai chủ động [6].
4.2.3. Bàn luận về tỷ lệ mổ đẻ
Mổ đẻ cũ chiếm tỷ lệ lớn (50% và 62%) và không khác nhau ở 2 nhóm. Tỷ lệ mổ đẻ cũ cao như vậy do các sản phụ chọn vào nhóm nghiên cứu là sản phụ được mổ lấy thai chủ động. Việc chuẩn bị kỹ bệnh nhân và không có các yếu tố cấp cứu để tránh ảnh hưởng lên sản phụ, thai nhi và sai số của kết quả nghiên cứu.
4.2.4. Bàn luận về chỉ định mổ
Các sản phụ được mổ lấy thai chủ động vì mổ đẻ cũ; bất thường ngôi thai: ngôi mông, ngôi vai, ngôi ngang, ngôi mặt; các sản phụ hiếm muộn, làm IVF, tiền sử con chết, thai lưu, sẩy thai nhiều lần. Mổ chủ động vì thai to cũng là một chỉ định phổ biến. Ngoài ra, các chỉ định như trĩ ngoại nặng, bất tương xứng thai khung chậu, ối vỡ non, quá ngày sinh, đau khớp vệ xuất hiện trong nhóm nghiên cứu. Một sản phụ có thể có 1, 2 đến 3 chỉ định. Trong nghiên cứu chúng tôi thống kê theo chỉ định quan trọng nhất. Các chỉ định mổ ở 2 nhóm nghiên cứu là như nhau, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
4.2.5. Bàn luận về đặc điểm phẫu thuật lấy thai
* Thời gian mổ:
Thời gian mổ được tính từ khi rạch da đến khi đóng xong da. Kết quả của chúng tôi ở nhóm I là 29,00 ± 6,93 phút, nhóm II là 34,31 ± 12,05 phút.
Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Cuộc mổ ngắn nhất diễn ra trong 20 phút, dài nhất là 65 phút. Trường hợp này thời gian mổ kéo dài hơn dự kiến do sản phụ mổ đẻ cũ 2 lần rất dính, cần thêm thời gian bóc tách và gỡ dính. Thời gian mổ trong nghiên cứu của chúng tôi giống như trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Lam (30,73 ± 5,5 phút), nhưng thấp hơn so với Aya (40,6 ± 10,1 phút), và thấp hơn nhiều so với Subedi (60,5 ± 3,4 phút). Có thể do sản phụ Việt Nam ít bị béo phì hơn các nước phương Tây và khả năng mổ của phẫu thuật viên nhanh hơn [8], [34], [38].
* Thời gian từ khi rạch da đến khi lấy thai:
Thời gian này ở 2 nhóm là như nhau: nhóm I là 4,17 ± 1,23; nhóm II là 4,81 ± 2,08. Kết quả này thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Đức Lam (5,27 ± 1,71 phút) [34].
* Thời gian từ khi rạch cơ tử cung đến khi lấy thai:
Thời gian này trong nghiên cứu của chúng tôi là 1,84 ± 0,29 ở nhóm I và 2,03 ± 0,45 ở nhóm II. Chúng tôi tính từ khi bắt đầu rạch cơ tử cung đến khi lấy thai xong. Đây là thời điểm quan trọng của phẫu thuật lấy thai vì khi rạch cơ tử cung sẽ gây giảm lưu lượng máu tử cung rau, kích thích đè đẩy của động tác lấy thai gây tăng chèn ép động mạch và tĩnh mạch chủ. Ngoài ra, khi chạm vào thai sẽ kích thích thai nhi có động tác hô hấp và gây hít nước ối vào phổi. Nếu thời gian này kéo dài trên 3 phút thì thường chỉ số Apgar sơ sinh sẽ bị giảm [18].
Thời gian rạch tử cung - lấy thai trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn 3 phút do đó không ảnh hướng đến Apgar của trẻ sơ sinh. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm. Đây cũng là một tiêu chí đánh giá chất lượng vô cảm của GTTS: vừa cần được giảm đau tốt, vừa cần đạt độ giãn cơ tốt, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên trong khi lấy thai.
Như vậy: Thời gian mổ cũng như thời gian của các thì phẫu thuật của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy nhóm dùng liều theo cụm và nhóm theo biểu đồ Harten đều đạt độ ức chế cảm giác đau và độ mềm cơ đủ để phẫu thuật lấy thai.
4.3. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM SƠ SINH
4.3.1. Bàn luận về cân nặng sơ sinh
Theo tiêu chuẩn của WHO (2007), trẻ sơ sinh đủ tháng có cân nặng từ 2500gr đến 4000gr. Cân nặng trung bình của nhóm theo bảng 3.6 là 3319 ± 400gr và 3344,2 ± 361,2, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
4.3.2. Bàn luận về chỉ số Apgar
Chỉ số Apgar cho phép đánh giá tình trạng thai nhi bị ảnh hưởng do thiếu oxy hoặc do các thuốc sử dụng cho mẹ. Thường đánh giá điểm Apgar vào phút thứ 1 và phút thứ 5 sau khi cắt rốn. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, 100% các bệnh nhân có Apgar trên 8 ở hai thời điểm nêu trên, không khác biệt giữa 2 nhóm. Như vậy, việc dùng liều bupivacain ở nghiên cứu này không ảnh hưởng xấu tới chỉ số Apgar.
4.4. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM GÂY TÊ TỦY SỐNG
4.4.1. Bàn luận về liều trung bình
Liều bupivacain trung bình ở nhóm II (8,9 ± 0,4 mg) cao hơn liều bupivacain trung bình ở nhóm I (8,2 ± 0,7 mg) rất có ý nghĩa thống kê, độ tin cậy 99,9% (p < 0,001).
Ở nhóm II với chiều cao thấp nhất 146 cm, cao nhất 163cm; cân nặng thấp nhất 50 kg, cao nhất 78 kg thì liều thường dùng theo biểu đồ Harten biểu diễn trên bảng sau:
Bảng 4.1. Liều bupivacain dùng trong nghiên cứu (giá trị ml) [6]
Cân nặng bệnh nhân Chiều cao bệnh nhân (cm)
140 145 150 155 160 165 170 175 180 50 1.5 1.7 1.8 1.9 55 1.5 1.6 1.8 1.9 2 60 1.4 1.6 1.7 1.8 2 2.1 65 1.4 1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2 70 1.3 1.5 1.6 1.8 1.9 2 2.2 2.3 75 1.4 1.6 1.7 1.9 2 2.1 2.3 2.4 80 1.4 1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.2 2.4 85 1.5 1.6 1.8 1.9 2.1 2.2 2.3 90 1.4 1.6 1.7 1.9 2 2.2 2.3 95 1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.3 100 1.5 1.7 1.8 1.9 2.1 2.2 105 1.6 1.7 1.9 2 2.2 110 1.7 1.8 2 2.2
Qua bảng trên ta thấy liều phổ biến là 9 mg và 9,5 mg ở nhóm II, trong khi đó ở nhóm I dùng liều 8 mg là chủ yếu.
Liều bupivacain sử dụng trong GTTS để mổ lấy thai thấp hơn trong GTTS để phẫu thuật cho người không mang thai vì thể tích dịch não tủy thấp hơn, sự dịch chuyển lên trên của thuốc tê tăng trong tủy sống của sản phụ, tăng sự nhạy với thuốc tế với sản phụ. Các lý do trên có thể bị ảnh hưởng bởi chiều cao và cả cân nặng của cơ thể chứ không riêng chiều cao [6]. Liều bupivacain ở cả 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi đều thấp hơn kết quả của Công Quyết Thắng (0,2mg/kg cân nặng) [20].
Kết quả của chúng tôi trái ngược với kết luận của 3 tác giả khác khi cùng nghiên cứu về sử dụng liều theo biểu đồ Harten và theo liều cố định bupivacain để GTTS.
Bảng 4.2. So sánh liều bupivacain để GTTS
Liều cố định Liều theo Harten Harten (2005) [6] 12 9,5 < 0,001 Cheol Lee (2005) [40] 12,5 9,5 < 0,001 Subedi (2010) [8] 11 9 < 0,001 V.T.T. Hiền; Nguyễn Thụ 8 9 < 0,001
Sở dĩ có kết quả trái ngược vì trong thiết kế nghiên cứu của chúng tôi là liều cố định theo cụm, theo chiều cao và dựa vào thực tế lâm sàng tại Việt Nam. Còn các tác giả nêu trên đều đưa một liều cố định cao hơn hẳn, cũng là liều thực tế ở các nước sở tại. Tuy nhiên, nếu dựa theo chiều cao, liều tối thiểu để mổ lấy thai theo Danelli là 0,06 mg/cm chiều cao thì liều chúng tôi chọn cho nhóm liều cố định vẫn thấp. Có thể do phụ nữ Việt Nam ngưỡng chịu đau cao hơn nên liều thuốc thấp hơn, phụ nữ nước ngoài nhạy cảm và chịu đau kém nên cần liều thuốc cao và cho phép thời gian phẫu thuật kéo dài hơn.
Theo David Chestnut, chỉ cần thay đổi liều nếu sản phụ quá béo hoặc quá gầy [35].
Liều bupivacain cao làm mức tê cao hơn, thời gian tác dụng dài hơn và các tác dụng không mong muốn cũng có thể nhiều hơn. Bởi vậy các nghiên cứu trên đều kỳ vọng liều thấp hơn, và khi các tác giả áp dụng biểu đồ Harten cho kết quả liều thấp hơn, tỷ lệ tụt huyết áp và các tác dụng không mong muốn khác ít hơn [4], [6], [8], [40].
4.4.2. Bàn luận về hiệu quả vô cảm
4.4.2.1. Bàn luận về các phương pháp hỗ trợ
Hạ thấp đầu là một phương pháp hỗ trợ để mức tê lên cao hơn khi dùng bupivacain tỷ trọng cao. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân ở
nhóm I được hạ thấp đầu 100 sau 8 phút GTTS, trong đó có 1 bệnh nhân cần cho thêm ketamin 0,5 mg/kg. Tuy nhiên, cả 2 bệnh nhân này sau đó đều bị tụt huyết áp và phải điều trị bằng bù dịch và ephedrin. Nhóm II có 1 bệnh nhân hạ đầu thấp sau 8 phút GTTS và không phải cho thêm thuốc sau đó. Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê.
4.4.2.2. Bàn luận về thời gian khởi tê đến T12, T10, T6
Thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau ở T12, T10, T6 của nhóm II ngắn hơn nhóm I rất có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 99% (p < 0,01).
Tuy mức phong bế cảm giác đau đạt đến T6 là có thể mổ lấy thai được, nhưng để bệnh nhân hoàn toàn không có cảm giác tức hoặc khó chịu trong suốt cuộc mổ và tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật viên thì mức độ phong bế cảm giác đau cần đạt đến T4.
Bảng 4.3. So sánh thời gian khởi tê đến T10 và T6 (phút)
Tác giả Thời gian đến
T10 (phút) Thời gian đến T6(phút) Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) [30] 3,2 ± 0,66 5,63 ± 1,1 Nguyễn Đức Lam (2013) [34] 3,95 ± 1,53 5,62 ± 1,46 V.T.T. Hiền Nhóm I 4,54 ± 1,17 5,58 ± 1,50 Nhóm II 3,62 ± 0,8 4,62 ± 1,02
Qua bảng trên ta thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm II thời gian tiềm tàng ức chế cảm giác đau tới T10 và T6 đều ngắn hơn của Nguyễn Hoàng Ngọc và Nguyễn Đức Lam, nghĩa là đạt mức phong bế nhanh hơn. Nguyên nhân có thể do liều của chúng tôi cao hơn liều của các tác giả trên nên tác dụng nhanh hơn.
Đa số các bệnh nhân ở 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều đạt mức phong bế cảm giác tối đa tới T6 đến T4. Không gặp trường hợp nào dưới T6. Như đã trình bày ở trên, nếu ức chế cảm giác đau ở T6 thì vẫn còn cảm giác đau tức khi lấy thai hoặc khi lau ổ bụng, đặc biệt khi lấy tử cung ra ngoài để kiểm tra mặt sau. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì nhóm II đạt mức phong bế cảm giác tối đa đa số ở T5, T4 (80,0%) và trên T4 (0,67%) trong khi nhóm I vẫn còn tỷ lệ tương đối cao chỉ đạt đến T6 (20,0). Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả của chúng tôi tương ứng như kết quả của các tác giả khác [6], [7], [8] [34].
4.4.2.4. Thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau ở T10
Thời gian này được tính từ khi mức phong bế cảm giác đau ở T10 đến khi phục hồi cũng ở T10.
Bảng 4.4. So sánh thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau ở T10 (phút)
Tác giả Nguyễn Hoàng Ngọc (2003) [30] 121,2 ± 8,84 Nguyễn Đức Lam (2013) [34] 109,33 ± 8,84 Công Quyết Thắng (2004) [20] 167,53 ± 14,56 V.T.T. Hiền Nhóm I 100,00 ± 22,45 Nhóm II 124,04 ± 31,75
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm I có thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau ở T10 ngắn hơn nhóm II, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê.
Qua bảng trên ta thấy thời gian này ở nhóm I tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Đức Lam, nhóm II tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Ngọc. Nhưng các nghiên cứu trên đều cho kết quả thời gian kéo dài ức chế cảm giác đau ở T10 ngắn hơn so với nghiên cứu của tác giả Công Quyết Thắng