. Khụng ho về đờm
4.3. THAY ĐỔI VỀ TẾ BÀO VÀ MỘT SỐ CYTOKINE Ở TRẺ HEN PHẾ QUẢN Cể
PHẾ QUẢN Cể NHIỄM VIRUS HỢP BÀO Hễ HẤP 4.3.1. Cụng thức bạch cầu
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi trong cơn hen cấp cho thấy 61,9% bệnh nhõn cú tăng bạch cầu trong mỏu. Trong đú tỷ lệ tăng bạch cầu đa nhõn trung tớnh là 73,81%, tăng bạch cầu ỏi toan là 23,81%. Theo nghiờn cứu của Lờ Thị Lệ Thảo năm 2011tại khoa Miễn dịch- Dị ứng bệnh viện Nhi Trung ương trờn 145 trẻ trong cơn hen cấp cho thấy cú 62,33% bệnh nhõn cú tăng bạch cầu trong mỏu. Trong đú tỷ lệ tăng bạch cầu đa nhõn trung tớnh là 71,92%, tăng bạch cầu ỏi toan chiếm 29,5% [61]. Kết quả nghiờn cứu trờn tương tự với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi.
Cỏc nghiờn cứu chỉ ra rằng bạch cầu đa nhõn trung tớnh là tế bào chủ yếu bị kớch hoạt trong giai đoạn cảm lạnh, hậu quả là làm tăng số lượng bạch cầu trung tớnh và cỏc cytokine như IL-8 và leukotriene B4 [68]. RSV được biết đến là virus thường hoạt động vào mựa lạnh, vỡ thế hen được khởi phỏt bởi RSV thường cú biểu hiện tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhõn trung tớnh.
4.3.2. Mối liờn quan giữa nhiễm RSV với thay đổi số lượng bạch cầutrong mỏu trong mỏu
Schwarze và cộng sự nhận thấy chuột nhiễm RSV gõy tăng mẫn cảm đường thở, tăng phản ứng viờm với sự tập chung bạch cầu đa nhõn trung tớnh và bạch cầu ỏi toan. Tớnh đỏp ứng viờm liờn quan đến hoạt động của cỏc cytokine được bài tiết bởi tế bào Th1 [69].
Nghiờn cứu mới đõy nhằm phũng nhiễm RSV ở trẻ khụng cú cơ địa dị ứng cho thấy nguy cơ khũ khố tỏi diễn giảm tới 80% , tuy nhiờn việc phũng này khụng cú hiệu quả trờn trẻ cú cơ địa dị ứng hoặc tiền sử gia đỡnh cú cơ địa dị ứng. Như vậy RSV gõy khũ khố chủ yếu trờn cỏc cỏ thể cú cơ địa dị
ứng [6].
Kết quả nghiờn cứu cho thấy bệnh nhi HPQ cú nhiễm RSV và khụng nhiễm RSV đều cú tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhõn trung tớnh trong mỏu. Tuy nhiờn trẻ nhiễm RSV cú tỷ lệ tăng bạch cầu ỏi toan cao hơn hẳn nhúm khụng nhiễm RSV ( 75% so với 16,7%, p= 0,01). Điều này cú thể lý giải do RSV dường như rất cú ỏi lực với trẻ nhỏ cú cơ địa dị ứng [6]. Nhiễm RSV ở trẻ nhỏ thường làm tăng tỡnh trạng khũ khố tỏi diễn và hen ở cỏc cỏ thể mẫn cảm. Tăng bạch cầu ỏi toan là một bằng chứng của cỏ thể cú cơ địa dị ứng. Vỡ thế trẻ tăng bạch cầu ỏi toan thường dễ nhiễm RSV.
4.3.3. Mối liờn quan giữa nhiễm RSV với một số tế bào miễn dịch
Nhiễm RSV gặp ở 65% trẻ nhũ nhi. Nhiễm RSV trong 3 thỏng đầu đời
làm cơ thể chuyển đỏp ứng miễn dịch từ Th0 sang Th2. Nhiễm khuẩn RSV ở
trẻ cú cơ địa dị ứng gõy đỏp miễn dịch cả tiờn phỏt và thứ phỏt. Khi cơ thể đó mẫn cảm với RSV và đỏp ứng miễn dịch theo hướng Th2, hậu quả là gõy rối loạn chức năng đường thở tỏi đi tỏi lại ở những lần nhiễm RSV sau.
Thực tế, nhiễm RSV trờn cỏ thể cú cơ địa dị ứng làm tăng tớnh đỏp ứng viờm và tăng tớnh phản ứng phế quản. Sau khi nhiễm RSV, rất nhiều tế bào tham gia phản ứng viờm tại phổi như bạch cầu ưa acid, tế bào gai, đại bào, tế bào diệt tự nhiờn NK, tế bào lympho T CD8, và bạch cầu đa nhõn trung tớnh [6].
Hơn nữa, thời điểm nhiễm RSV cú vai trũ quyết định trong đỏp ứng dị ứng chống lại RSV. Nhiễm RSV ở cơ thể đó cú cơ địa dị ứng quyết định tớnh đỏp ứng viờm theo hướng Th2 trong khi nếu cơ thể khụng cú cơ địa dị ứng sẽ hoạt động theo hướng Th1. Như vậy, nếu trẻ nhỏ nhiễm khuẩn RSV sớm, trẻ được tiếp xỳc với dị nguyờn trước khi nhiễm RSV làm mất cõn bằng đỏp ứng miễn dịch của hệ thống Th1/Th2. Nhiễm RSV sau mẫn cảm mạt nhà kớch
thớch tổng hợp cỏc cytokine theo hướng Th2, gõy viờm món tớnh đường thở và tăng tớnh mẫn cảm đường thở.
Sự bài tiết IL-4 sau khi trỡnh diện khỏng nguyờn tại đường thở làm giảm sự hoạt động diệt tế bào của TCD8. Cỏch đỏp ứng của hệ miễn dịch theo hướng Th2 làm giảm khả năng diệt RSV tại đường thở. RSV kớch hoạt cơ địa dị ứng gõy đỏp ứng viờm theo hướng Th2, bài tiết ra cỏc cytokine của tế bào Th2.
Nhiễm RSV gõy ảnh hưởng đến sản xuất cytokine tại đường hụ hấp ở cỏc mức độ khỏc nhau. Nú cú thể tỏc động trực tiếp lờn cỏc tế bào biểu mụ và tế bào thực bào tại đường thở để sản xuất ra cỏc cytokine. Sự tương tỏc giữa phản ứng của cơ thể chống lại RSV và tớnh tăng phản ứng dị ứng tại đường thở gõy tỡnh trạng khếch đại theo hướng cỏc cytokine của tế bào Th2 [70].
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi chỉ định lượng được cỏc tế bào miễn dịch thuộc nhúm lympho T, đú là TCD3, TCD4 và TCD8. Kết quả nghiờn cứu cho thấy số lượng cỏc tế bào này đều nằm trong giới hạn bỡnh thường và khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm trẻ bỡnh thường và nhúm trẻ hen phế quản. Đồng thời nhúm trẻ HPQ cú nhiễm RSV cú cỏc tế bào TCD3, TCD4 và TCD8 tương tự nhúm HPQ khụng nhiễm RSV.
Nghiờn cứu của chỳng tụi khụng thấy sự thay đổi tế vào lympho T cú thể được giải thớch do ngày lấy xột nghiệm làm nghiờn cứu. Bỡnh thường, viện Nhi Trung ương chỉ định lượng cỏc tế bào miễn dịch vào ngày thứ 3 và thứ 5, vỡ thế cú thể đó qua giai đoạn cấp của bệnh. Hơn nữa, đỏp ứng viờm trong hen phế quản xảy ra mạnh mẽ tại đường thở, nhưng ở nghiờn cứu này chỳng tụi chỉ định lượng được tế bào và cytokine trong mỏu, vỡ thế cú thể khụng phản ỏnh chớnh xỏc phản ứng viờm ở trẻ HPQ.
Viờm mạn tớnh đường thở là cơ sở của bệnh học HPQ. Cỏc nghiờn cứu trờn động vật cũng như trờn người chỉ ra vai trũ quan trọng của tế bào Th2 sản sinh ra IL-4, IL-5, IL-13, cỏc cytokine duy trỡ tỡnh trạng viờm trong bệnh học dị ứng núi chung và hen dị ứng núi riờng.
IL-4 là một cytokine quan trọng trong tiến triển viờm dị ứng. Nú cú vai trũ điều tiết lympho B sản xuất IgE và biệt hoỏ Th0 thành Th2 [3] [71]. IL-4 tăng trong mỏu và trong dịch rửa phế quản ở bệnh nhõn hen dị ứng [72]. IL-4 làm tăng đỏp ứng đường thở ở bệnh nhõn hen [34].
Nồng độ IL-4 thường tăng trong mỏu, huyết thanh và dịch rửa phế quản ở bệnh nhõn HPQ [5] [34]. Theo Hoekstra sự khỏc biệt về nồng độ IL- 4 dường như phụ thuộc vào mức độ nặng của cơn hen cấp [73]. Trẻ cú cơn hen mức độ nhẹ cú nồng độ IL-4 cao hơn trẻ cú cơn hen cấp nặng [74]. Ngược lại, nghiờn cứu của Bogie chỉ ra rằng trẻ cú cơn hen cấp mức độ trung bỡnh và nặng cú nộng độ IL-4 cao hơn trẻ cú cơn hen cấp mức độ nhẹ [5]. Tuy nhiờn, một nghiờn cứu khỏc chỉ ra khụng cú sự khỏc biệt về nồng độ IL-4 giữa nhúm chứng với trẻ hen mức độ nhẹ và trung bỡnh [73]. Theo Machura và cộng sự, nồng độ IL-4 khụng cú sự khỏc biệt giữa trẻ trong cơn hen cấp và nhúm chứng [4]. Sự khỏc nhau về kết quả IL-4 giữa cỏc nghiờn cứu khỏc nhau cú thể do sự khỏc nhau về yếu tố kớch hoạt tế bào và thời điểm kớch hoạt tế bào cũng như độ nặng của cơn hen cấp.
IL-5 là một cytokine của Th2 cú vai trũ kớch thớch biệt hoỏ giải phúng bạch cầu ưa acid từ tuỷ xương vào mỏu, hơn nữa cytokine này cú khả năng hoỏ ứng động và duy trỡ sự sống của bạch cầu ưa acid [3], do đú nú thường tăng ở bệnh nhõn hen dị ứng [3].
IL-13 là một cytokine khỏc của Th2 cũng được cho là chất trung tõm gõy viờm mạn tớnh trong hen. IL-13 gõy ra co cơ trơn [75], tăng tiết đờm
[76]. Berry và cộng sự nghiờn cứu thấy nồng độ IL-13 tăng ở bệnh nhõn hen so với nhúm chứng [77].
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nồng độ IL-4, IL-5 tăng ở nhúm bệnh nhõn trong cơn hen cấp so với nhúm chứng, nhưng IL-13 khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm bệnh nhõn hen và nhúm chứng.
IL-10 là cytokine được bài tiết từ tế bào TCD4 của tế bào Th2, là cytokine ức chế hoạt động của Th1. IL-10 cú khả năng ức chế tế bào đơn nhõn, đại thực bào, ức chế sản xuất cỏc cytokine tiền viờm như IL-6, IL-8, TNF- α. Nồng độ IL- 10 của đại thực bào phế nang thấp liờn quan đến tỡnh trạng hen dị ứng nặng. Borish và cộng sự thấy rằng nồng độ IL-10 trong dịch rửa phế quản ở người bỡnh thường là 130 +/- 61 pg/ml; so với người HPQ là 9 +/- 18 pg/ml, p< 0,01. Tương tự, nồng độ IL-10 trong mỏu bệnh nhõn hen phế quản thấp hơn người bỡnh thường ( 0.01 +/- 0,01 pg/ml ở bệnh nhõn hen so với 0,09 +/- 0.04 pg/ml ở người bỡnh thường; p < 0.05). Dựng Corticosteroids làm giảm đỏp ứng viờm thụng qua kớch thớch làm tăng IL-10 [78].
Ở nghiờn cứu của chỳng tụi, nồng độ IL-10 ở trẻ HPQ cao hơn một cỏch cú ý nghĩa thống kờ so với trẻ khỏe mạnh. Điều này cú thể lý giải do bệnh nhõn trong cơn hen cấp nhập viện đều được dựng Corticoid để chống viờm. Chớnh việc dựng Corticoid khi nhập viện cũng như dựng Cortocoid dự phũng làm trẻ HPQ cú nồng độ IL- 10 cao.
IL-8 là cytokine được sản xuất bởi đại thực bào và cỏc tế bào khỏc như tế bào biểu mụ, tế bào cơ trơn đường thở và tế bào nội mụ. IL-8 là yếu tố hấp dẫn bạch cầu đa nhõn trung tớnh và cỏc tế bào chứa hạt khỏc di cư tới ổ viờm. IL-8 cũng kớch ứng quỏ trỡnh thực bào. Khi vi khuẩn xõm nhập vào cơ thể, đại thực bào là tế bào đầu tiờn tiếp xỳc và tiờu diệt vi khuẩn. Nú cũng là tế bào đầu tiờn bài tiết ra IL-8 để hấp dẫn bạch cầu đa nhõn trung tớnh tới ổ viờm.
IL-8 là cytokine tiền viờm liờn quan đến cỏc bệnh nhiễm khuẩn hoặc hen khỏng thuốc.
Ở nghiờn cứu của chỳng tụi, nồng độ IL-8 khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm chứng và nhúm HPQ.
RSV là nguyờn nhõn thường gặp gõy nhiễm khuẩn đường hụ hấp dưới ở trẻ nhỏ. Nhiễm RSV liờn quan đến khũ khố tỏi diễn và hen sau này. Tuy nhiờn cơ chế RSV gõy tăng mẫn cảm đường thở kộo dài chưa được chứng minh rừ ràng. Nghiờn cứu thực nghiệm trờn chuột về mối tương tỏc giữa tỡnh trạng nhiễm RSV và đỏp ứng dị ứng tại đường thở, tỏc giả nhận thấy virus nhõn lờn ở phổi với đỉnh điểm sau 3-4 ngày, và bị đào thải toàn bộ vào tuần thứ 2- 3 sau nuụi cấy. Tuy nhiờn RSV RNA cũn tồn tại ở phổi sau hơn 100 ngày. Liệu sự tồn tại này của virus cú gõy bệnh đường hụ hấp món tớnh là vấn đề chưa rừ. Thụng thường RSV kớch thớch bài tiết cỏc cytokines IFN-γ, IL-4, IL-5, IL-10, IL-12, IL-13 và cỏc chất trung gian gõy viờm từ lipid như cysteinyl leukotrienes [6].
RSV làm tăng tớnh mẫn cản đường thở. Nghiờn cứu trờn dịch rửa phế quản ở chuột sau nhiễm RSV thấy tăng mẫn cảm đường thở liờn quan đến tăng sản xuất cỏc cytokine của Th2 như IL-4, IL-5 [49].
Khi cơ thể nhiễm RSV, phản ứng của cơ thể thường theo hướng Th2 để chống lại RSV. Trong cỏc cytokine được Th2 sản xuất, IL-4, IL-5, và IL-13 cú vai trũ làm tăng sự tập chung bạch càu ỏi toan và tăng tớnh mẫn cảm đường thở [49].
Barends và cộng sự thấy rằng nhiễm RSV sau khi tiếp xỳc với dị nguyờn làm tăng tiết cỏc cytokines của tế bào Th2 tại phổi, gõy tổn thương phổi, tăng mẫn cảm đường thở, nhưng khụng gõy đỏp ứng viờm theo hướng Th1 [79].
đến tế bào Th1 như IL-2, TNF- α, IL-12 khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm HPQ và nhúm chứng, cũng như khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm HPQ cú nhiễm RSV và nhúm khụng nhiễm RSV. Điều này cú thể giải thớch do trẻ trong cơn hen cấp khụng gõy đỏp ứng viờm theo hướng Th1, vỡ thế nồng độ cỏc cytokine thuộc nhúm này ớt biến đổi. Đồng thời nồng độ cỏc cytokine thuộc nhúm này cũng khụng liờn quan đến độ nặng của cơn hen cấp.
Nồng độ IL-4 thường tăng khi cú mặt virus hợp bào hụ hấp [80]. Nghiờn cứu của Pala chỉ ra nồng độ IL-4 tăng cao khi nhiễm RSV và dị nguyờn lụng mốo ở trẻ nhập viện vỡ viờm tiểu phế quản do RSV [48].
Ở trẻ sơ sinh, nhiễm RSV sớm làm thất bại trong bảo vệ đường thở, tăng tớnh mẫn cảm đường thở, tăng IL-13 liờn quan đến tăng tiết nhầy và tăng bạch cầu acid tại đường thở [6].
Nghiờn cứu của chỳng tụi chỉ ra nồng độ IL-4, IL-5 và IL-13 ở trẻ HPQ nhiễm RSV cao hơn nhúm khụng nhiễm RSV. Tuy nhiờn sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ trừ IL-5. Nồng độ IL-5 ở trẻ HPQ nhiễm RSV là 3,95pg/ml so với 2,3 pg/ml ở trẻ HPQ khụng nhiễm RSV, p < 0,05. Điều thỳ vị là mặc dự nồng độ IL-13 khụng cú sự khỏc biệt giữa nhúm HPQ nhiễm RSV và HPQ khụng nhiễm RSV nhưng nồng độ IL-13 phản ỏnh độ nặng của cơn hen cấp. Nồng độ IL-13 ở trẻ HPQ mức độ nặng nhiễm RSV cao hơn một cỏch cú ý nghĩa so với nhúm HPQ mức độ trung bỡnh nhiễm RSV (8,12 pg/ml so với 2,92 pg/ml, p<0,05).
Culley nhận thấy nhiễm RSV làm giảm nồng độ của IFN-γ [81]. IFN- γ là cytokine được bài tiết bởi tế bào Th1 và thường giảm trong HPQ. Giảm IFN-γ làm giảm khả năng ức chế tổng hợp IgE và cỏc phản ứng viờm dị ứng. Mối liờn quan giữa viờm tiểu phế quản nặng do RSV và giảm IFN-γ đó được chứng minh [82]. Trẻ viờm tiểu phế quản nặng cú nhiễm RSV cú nồng độ IFN-γ giảm trong mỏu ngoại biờn so với trẻ viờm tiểu phế quản nhẹ. Như vậy
IFN-γ cú vai trũ quan trọng trong bệnh học nhiễm RSV. Chức năng bảo vệ của IFN-γ đó được chứng minh khi nhiễm RSV lần đầu và cỏc lần tiếp theo. Gõy nhiễm RSV trờn chuột thực nghiệm, nếu chuột giảm IFN-γ thường cú biểu hiện tăng mẫn cảm đường thở, tăng tập chung bạch cầu ỏi toan, tăng tiết nhầy đường thở. Cung cấp IFN-γ ngăn ngừa khả năng phỏt triển tăng mẫn cảm đường thở [6]. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy nồng độ IFN-γ ở nhúm chứng là 77,56 pg/ml, ở nhúm HPQ khụng nhiễm RSV là 62,14 pg/ml và nhúm HPQ nhiễm RSV là 42,15 pg/ml. Như vậy nồng độ IFN-γ ở trẻ HPQ nhiễm RSV là thấp nhất. Đồng thời nồng độ IFN-γ ở trẻ HPQ nhiễm RSV thấp hơn một cỏch cú ý nghĩa so với nhúm chứng. Nồng độ IFN-γ ở trẻ HPQ mức độ nặng nhiễm RSV là 36,56 pg/ml so với 54,55pg/ml ở trẻ HPQ mức độ trung bỡnh nhiễm RSV. Như vậy giảm IFN-γ là yếu tố tiờn lượng cơn hen cấp nặng.
Nồng độ IL- 8 trong mỏu ở trẻ HPQ nhiễm RSV trong nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn trẻ HPQ khụng nhiễm RSV, đồng thời trẻ cú cơn hen cấp nặng cú nồng độ IL- 8 cao. Tuy nhiờn tất cả cỏc khỏc biệt này đều khụng cú ý nghĩa thống kờ.
Interleukin - 10 gõy đỏp ứng cú tớnh hai chiều trong HPQ. Cõu hỏi nghiờn cứu ở đõy là liệu IL-10 ức chế đỏp ứng viờm trong hen hay làm bệnh