Chỉ định hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là XHTH CRNN chiếm 55,3% các trường hợp NSRN. Đây là những trường hợp XHTH đã được nội soi dạ dày và nội soi đại tràng không tìm thấy tổn thương gây chảy máu hoặc nghi ngờ nguồn chảy máu từ ruột non. Chỉ định XHTH và chỉ định NSRN khi các phương pháp CĐHA khác nghi ngờ tổn thương ruột non là 2 chỉ định phổ biến trong nhiều nghiên cứu trên thế giới về NSRN bóng kép.
Nghiên cứu của Kazuya A. và cộng sự (Nhật Bản) cho thấy chỉ định NSRN khi các phương pháp CĐHA khác nghi ngờ tổn thương ruột non chiếm tỷ lệ cao nhất 40% (24/60 bệnh nhân), chỉ định XHTH CRNN chiếm 33,3% (20/60 bệnh nhân), chỉ định do nội soi đại tràng thông thường gặp khó khăn chiếm 23,3% (14/60 bệnh nhân) và chỉ định do tắc ruột chiếm 3,3% (2/60 bệnh nhân).
Đau bụng là triệu chứng chủ yếu trong bệnh lý ruột non. Trong nghiên cứu của chúng tôi, đau bụng gặp ở 22/38 bệnh nhân với tỷ lệ 57,9% và chiếm vị trí thứ hai trong các triệu chứng lâm sàng hay gặp (biểu đồ 3.4). Tuy nhiên chỉ định NSRN do đau bụng không phải là chỉ định phổ biến (2,6%, 1/38 trường hợp). Khi bệnh nhân có triệu chứng đau bụng kết hợp với nghi ngờ tổn thương ruột non qua khám lâm sàng và các phương pháp CĐHA khác thì chỉ định NSRN được đặt ra. Chỉ định đau bụng CRNN trong trường hợp này là do bệnh nhân có diễn biến đau kéo dài 2 năm mà các phương pháp CĐHA như siêu âm ổ bụng, nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, chụp CT ổ bụng không giải thích được nguyên nhân gây đau.
4.3. Đặc điểm hình ảnh và bệnh lý ruột non qua NSRN bóng kép
4.3.1. Phân loại tổn thương ruột non trên hình ảnh nội soi
Tỷ lệ phát hiện tổn thương ruột non qua nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 71,1% (27/38 trường hợp). Hai loại tổn thương hay gặp nhất là viêm loét ruột non (59,3%, 16/27 trường hợp) và u ruột non (37,0%, 10/27 trường hợp). Túi thừa ruột non gặp 1 trường hợp (3,7%).
Trong các nghiên cứu của Mỹ và châu Âu thì tổn thương mạch máu là tổn thương phổ biến nhất nhưng các nghiên cứu từ châu Á như Nhật Bản, Trung Quốc cho thấy tổn thương viêm loét ruột non là phổ biến. Nghiên cứu của Nader R tại Iran cho thấy tổn thương thường gặp nhất là loét ruột non
(46,2%) trong các loại tổn thương ruột non tìm thấy. Kết quả này tương tự nghiên cứu của chúng tôi.
4.3.2 Tổn thương ruột non phân bố theo vị trí
Chúng tôi xác định tương đối vị trí tổn thương trong ruột non dựa vào độ sâu mà ống soi đạt được, hoặc qua sự thay đổi về niêm mạc cũng như hình dạng nhung mao của ruột non.
Hồi tràng là vị trí hay gặp tổn thương ruột non nhất trong các vị trí (11/27 trường hợp). Tổn thương cũng được tìm thấy ở hỗng tràng với 9/27 trường hợp (33,3%) và nhiều vị trí trong ruột non với tỷ lệ 22,2% (6/27 trường hợp). Tá tràng là vị trí ít gặp tổn thương trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ gặp 1 trường hợp duy nhất tổn thương u tá tràng chiếm tỷ lệ 3,7%.
Tổn thương viêm loét ruột non chiếm đa số trong các loại tổn thương hay gặp ở hồi tràng (8/11 trường hợp)
4.3.3 Đặc điểm u ruột non trên hình ảnh nội soi
*Phân loại u ruột non
Chúng tôi gặp 10 trường hợp u ruột non được phát hiện qua NSRN. Tỷ lệ u ruột non chiếm 37% các tổn thương ruột non được tìm thấy (10/27) với 5 loại u. Loại u ruột non tìm thấy nhiều nhất là u GISTs (60%, 6/10), tiếp theo là polyp (10%, 1/10), u mỡ (10%, 1/10) và xanthoma (10%, 1/10) và ung thư ruột non (10%, 1/10).
Trường hợp ung thư ruột non chúng tôi thấy trên hình ảnh nội soi là tổ chức loét rộng lan tỏa, bề mặt sần sùi dễ chảy máu gây hẹp ruột non, tổn thương dạng thâm nhiễm giống với hình ảnh ung thư. Kết quả mô bệnh học khi chúng tôi sinh thiết nhiều mảnh tổn thương này cho kết luận cuối cùng là u lympho non Hogkin.
Trong khi đó, nghiên cứu của Wen – Guo Chen (2013) thống kê được 10 loại khối u trong tổng số 78 trường hợp u ruột non. Phần lớn là ung thư tuyến (adenocarcinoma), tiếp theo là u GISTs và ung thư hạch. Một số loại u có tỷ lệ thấp như u mỡ (lipoma), ung thư di căn và u hắc tố. Tại Hoa Kỳ, các khối u ruột non phổ biến nhất là u thần kinh nội tiết (carcinoid) (44%), ung thư tuyến (33%) và u lympho (17%) [ ]. Có sự khác nhau này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn so với nghiên cứu của các tác giả này hoặc do khác nhau về chủng tộc, phân bố địa lý giữa các vùng.
*Phân loại khác của khối u
Chúng tôi xác định 6 trường hợp u ruột non có tính chất lành tính qua nội soi gồm 1 u mỡ, 1 polyp, 1 xanthoma và 3 u GISTs; 3 trường hợp u GISTs còn lại có tính chất ác tính và 1 trường hợp tổn thương thâm nhiễm lan tỏa nghi ung thư chưa rõ loại sau đó được xác định là u lympho khi có kết quả mô bệnh học. Tỷ lệ u lành cao hơn u ác (60% và 40%).
Theo y văn, u mỡ và xanthoma ruột non là những tổn thương lành tính, polyp ruột non có một tỷ lệ nhất định ác tính hóa. Trường hợp polyp ruột non trong nghiên cứu của chúng tôi là 1 polyp đơn độc,kích thước khoảng 2 cm, cuống dài, bề mặt nhẵn, không có múi, niêm mạc xung quanh nhẵn và nằm ở vị trí hỗng tràng. Kết hợp với hình ảnh nhuộm màu trên máy Fujinon (FICE), bước đầu chúng tôi nhận định đây là polyp lành tính. Polyp đã được sinh thiết qua NSRN và sinh thiết sau thủ thuật cắt polyp ở lần soi sau đều cho kết quả polyp tăng sản lành tính.
Có 6 trường hợp chúng tôi nhận định qua nội soi u có tính chất GISTs, trong đó 3 trường hợp nghĩ nhiều là lành tính do u có những đặc điểm chung là một khối, khu trú, bề mặt nhẵn, có cầu niêm mạc rõ, niêm mạc xung quanh khối u nhẵn. Các phần còn lại của ruột non không thấy thêm tổn thương nào
khác. Điểm đặc biệt trong 3 trường hợp này là cả 3 bệnh nhân đều nhập viện vì đại tiện phân đen/ phân máu và chỉ định NSRN vì XHTH CRNN. Chúng tôi đã tìm thấy nguyên nhân gây XHTH là những ổ loét nông, đáy đỏ, bờ mềm mại trên niêm mạc các khối u ruột non này.
Ba trường hợp còn lại cũng có những đặc điểm của u GISTs như u dưới niêm mạc, tổn thương gồ cao, bề mặt niêm mạc u nhẵn, có cầu niêm mạc. Tuy nhiên các đặc điểm khác như u xuất hiện ở nhiều vị trí, nhiều khối, nhiều múi, vùng rìa khối u có tổn thương loét rộng, sần sùi ăn lan sang vùng niêm mạc lành xung quanh, chiếm gần hết chu vi lòng ruột thậm chí gây hẹp một phần ruột non khiến chúng tôi nghĩ đến khối u đã ác tính hóa.
Tất cả 6 trường hợp u GISTs ruột non đã được phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật và mô bệnh học khối u sau phẫu thuật của cả 6 trường hợp trên đều phù hợp với nhận định về tính chất lành tính hay ác tính của chúng tôi qua hình ảnh nội soi (6/6) và tất cả đều có bản chất là u GISTs (6/6). Như vậy, tỷ lệ khối u GISTs lành tính: ác tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 1:1. Tỷ lệ này tương tự với kết quả nghiên cứu của (17) là hơn 50% u GISTs ruột non là ác tính trong khi phần lớn u GISTs dạ dày là lành tính. Tác giả cũng chỉ ra tần số gặp u GISTs dạ dày 70 – 80% và u GISTs ruột non chiếm tỷ lệ thấp hơn chỉ khoảng 15 – 20%.
*Vị trí u ruột non
Về phân bố của 9 trường hợp u ruột non xác định qua NSRN trong nghiên cứu của chúng tôi thì 1 ở tá tràng. 5 ở hỗng tràng, 1 ở hồi tràng và 2 trường hợp ở nhiều vị trí khác nhau trong ruột non. Như vậy, u hỗng tràng có tỷ lệ cao nhất …% (5/9 trường hợp). Kết quả phẫu thuật của 6 trường hợp u GISTs đã nhận định về vị trí khối u đúng với nhận định của chúng tôi qua NSRN (6/6 trường hợp). Kết quả của chúng tôi tương tự kêt quả của tác giả
Wen - Guo Chen và cộng sự (Trung Quốc) với tỷ lệ u hỗng tràng là cao nhất (60,3%, 47/78).
4.3.4 Đặc điểm viêm loét ruột non trên hình ảnh nội soi
Tổn thương chủ yếu chúng tôi gặp là viêm loét ruột non không đặc hiệu (13/16 trường hợp) chiếm tỷ lệ 81,3%. Tìm hiểu nguyên nhân gây tổn thương viêm loét không đặc hiệu niêm mạc ruột non, chúng tôi gặp 1 trường hợp viêm mao mạch dị ứng (Scholein – Henoch), 1 trường hợp loét trên nền tổn thương hẹp ruột non do lao ruột cũ, 1 trường hợp dùng thuốc corticoid điều trị Basedow, và 1 trường hợp phối hợp nhiều tổn thương loét dạ dày, ruột non, đại tràng sau đó được chẩn đoán xác định u lympho dòng tế bào T qua kết quả mô bệnh học từ sinh thiết polyp ở phình vị dạ dày. Các trường hợp còn lại chúng tôi cho rằng có thể liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn hoặc loét do stress.
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 2 trường hợp có tổn thương loét ruột non nghi ngờ Crohn. Tổn thương giống với mô tả trong y văn với những ổ loét dọc, loét áp – tơ nằm trên những đoạn niêm mạc phù nề xung huyết mạnh, dễ chảy máu khi chạm đèn soi xen kẽ với những đoạn niêm mạc lành. Việc khai thác tiền sử, triệu chứng và diễn biến bệnh, đặc biệt quan trọng nhất là kết quả mô bệnh học có được qua NSRN cho phép chẩn đoán xác định Crohn ruột non.
Trong một nghiên cứu trên 37 bệnh nhân Crohn đã trải qua NSRN bóng kép, hiệu quả chẩn đoán đạt 60% [9], [48]. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác đánh giá vai trò của NSRN bóng kép trên 40 bệnh nhân Crohn đã chỉ ra hình ảnh nội soi cho phép phát hiện tổn thương viêm loét niêm mạc và biến chứng hẹp tốt hơn là hình ảnh X quang [6]. Hơn nữa kết quả nội soi thường chẩn đoán sớm Crohn trước kết quả X quang từ 1 – 7 năm, và do đó có thể điều trị bệnh sớm tránh biến chứng do bệnh gây ra [8,45,49,50].
Một bệnh nhân của chúng tôi có diễn biến bệnh 8 năm, đã từng phẫu thuật thăm dò ổ bụng cách đây 3 năm nhưng chỉ được chẩn đoán xác định Crohn ruột non cho tới khi NSRN. Bệnh nhân này có hình ảnh hẹp ruột non qua nội soi tuy chưa có dấu hiệu bán tắc ruột trên lâm sàng. Trong một nghiên cứu của Pohl và cộng sự [51] đã chứng minh rằng thủ thuật nong đoạn hẹp qua nội soi cho thấy 80% bệnh nhân cải thiện về mặt lâm sàng và 60% bệnh nhân tránh được cuộc phẫu thuật trong 60%, không xảy ra biến chứng nào sau nong ruột non. NSRN bóng kép cũng có thể hỗ trợ trong việc đánh giá các bất thường trên hình ảnh Xquang và do đó tránh phẫu thuật thăm dò không cần thiết [8,49,54,56].
Một trường hợp trong nghiên cứu có hình ảnh viêm ruột non mạn tính, quan sát trên nội soi chúng tôi thấy niêm mạc ruột non lần sần, kém bóng, không rõ nhung mao và có hình ảnh giả polyp trên nhiều đoạn của hỗng tràng. Chẩn đoán cuối cùng được xác định là viêm ruột do KST khi có kết quả xét nghiệm máu tìm kháng thể kháng giun lươn dương tính kết hợp hình ảnh nội soi.
4.3.5. Bệnh lý XHTH từ ruột non
Có 21/38 trường hợp có biểu hiện XHTH trên lâm sàng và xét nghiệm mà nội soi dạ dày và nội soi đại tràng không tìm thấy nguyên nhân. NSRN bóng kép phát hiện được tổn thương gây XHTH ở 13/21 trường hợp này.
Nguyên nhân gây XHTH được xác định ở 13 bệnh nhân trong tổng số 21 trường hợp XHTH CRNN với hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân XHTH CRNN qua NSRN bóng kép là 61,9%, chủ yếu do loét ruột non và u ruột non. Tỷ lệ XHTH do loét ruột non chiếm 61,5% (8/13 trường hợp), XHTH do u ruột non 30,8% (4/13 trường hợp) và XHTH do túi thừa ruột non 7,7% (1/13 trường hợp).
Hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân XHTH CRNN qua NSRN bóng kép dao động từ 31 - 89% trong các nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của Yamamoto H. và cộng sự cho thấy nguồn chảy máu được xác định ở 50 trong
tổng số 66 trường hợp XHTH CRNN, hiệu quả chẩn đoán nguyên nhân XHTH đạt 75,7% với 2 nguyên nhân chủ yếu là loét ruột non (22/50 trường hợp, 44%) và u ruột non (10/50 trường hợp, 20%) tương tự kết quả của chúng tôi. Ngoài ra còn gặp XHTH do dị dạng mạch (7/50 trường hợp). Nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào XHTH do dị dạng mạch ở ruột non mặc dù các nghiên cứu trên thế giới đều mô tả về bệnh lý ruột non này. Các nghiên cứu của phương Tây báo cáo rằng dị dạng mạch chiếm 60% -70% các trường hợp XHTH từ ruột non [May và cs, 10,15,16]. Trong khi đó ở các nước phương Đông tổn thương này không phải là nguyên nhân phổ biến của XHTH từ ruột non [ ]. Mặt khác, số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi còn ít hơn các nghiên cứu nước ngoài nên bệnh lý ruột non chưa đa dạng.
Chúng tôi gặp 1 trường hợp XHTH do túi thừa ruột non, chiếm tỷ lệ 4,8% (1/21) các trường hợp XHTH từ ruột non. So sánh với nghiên cứu của Tsung – Hseng Chen tổng kết trên 154 bệnh nhân XHTH CRNN được NSRN bóng kép cho thấy tỷ lệ XHTH do túi thừa ruột non là 6,5% (10/154), thì kết quả của chúng tôi không khác biệt nhiều so với tác giả này.
Túi thừa là tổn thương hiếm gặp ở ruột non, không có triệu chứng và thường tình cờ được phát hiện khi phẫu thuật ruột. Túi thừa ruột non biểu hiện triệu chứng khi có biến chứng như viêm loét, thủng hay chảy máu. Trường hợp này, chúng tôi chỉ định NSRN với lý do XHTH CRNN và phát hiện 1 túi thừa kích thước lớn 6 cm ở hồi tràng, đáy túi thừa có ổ loét 1 cm, đáy đỏ, không chảy máu tại thời điểm nội soi. Như vậy, nguyên nhân gây XHTH trong trường hợp này chúng tôi cho là chảy máu từ ổ loét ở đáy túi thừa ruột non. Chúng tôi kết hợp với chụp X quang lưu thông ruột non trong trường hợp này không thấy hình ảnh túi thừa, mặc dù y văn cho rằng đây là phương pháp có giá trị cao trong phát hiện túi thừa ruột non
Tìm hiểu các nguyên nhân khiến không tìm thấy tổn thương gây XHTH trong 8 trường hợp có 3 trường hợp chỉ tiếp cận ruột non qua 1 đường duy nhất,
1 trường hợp không soi hết toàn bộ ruột non dù có phối hợp 2 đường tiếp cận. Như vậy 4 trường hợp này chúng tôi chưa khảo sát được hết chiều dài ruột non nên không tìm thấy tổn thương gây XHTH. Trong 4 trường hợp còn lại dù soi hết toàn bộ ruột non chúng tôi không tìm thấy tổn thương nghi ngờ, có thể do bỏ sót tổn thương hoặc tổn thương như loét nhỏ đã kịp lành sẹo.
4.4. Nhận xét về quá trình NSRN
4.4.1 Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân
Trong đánh giá này, mức trung bình của HATT và HATTr ở bệnh nhân trước khi NSRN tương ứng là 115,0 ± 14,7 mmHg (khoảng 90 -160 mmHg) và 81,9 ± 13,8 mmHg (khoảng 54-130 mmHg). Nồng độ thấp hemoglobin và rối loạn điện giải đã được điều chỉnh trước khi NSRN; nhịp tim trung bình là 86,9 ± 13,3 chu kỳ/ phút (62 – 140 chu kỳ/ phút). Mức trung bình của SpO2 trước thủ thuật là 98,8 ± 1,3% (91% -100%).
Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng propofol đường tĩnh mạch để gây mê. Trong quá trình gây mê, bệnh nhân được theo dõi sát huyết áp, nhịp tim, SpO2. Mức trung bình của huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương ở bệnh nhân sau khi NSRN tương ứng là 111,7 ± 12,1mmHg (khoảng 80 - 143 mmHg) và 69,6 ± 12,0 mmHg (khoảng 46 - 105 mmHg); nhịp tim trung bình là 83,0 ± 13,3 chu kỳ/ phút (khoảng 60 – 127 chu kỳ/ phút); SpO2 trung bình sau thủ thuật là 99,1 ± 1,2 (khoảng 94% - 100%). Chỉ có sự thay đổi của HATTr giữa trước và sau thủ thuật là có ý nghĩa thống kê (p < 0,001), có thể do tác động của Propofol gây ra.
Những trường hợp có mức HATT và HATTr sau nội soi tương ứng < 80