Bảng 3.8. Tổn thương ruột non phân bố theo vị trí
Tá tràng Hỗng tràng Hồi tràng Nhiều vị trí Tổng số n % n % n % n % n % U ruột non 1 5 2 2 10
Viêm loét ruột non 0 4 8 4 16
Túi thừa ruột non 0 0 1 0 1
Nhận xét
- Tổn thương gặp ở tá tràng có 1 trường hợp.
- Tổn thương ruột non gặp nhiều nhất ở hồi tràng, chiếm tỷ lệ 40,8% (11/27 trường hợp).
- Trong số các tổn thương ở hồi tràng, tổn thương loét ruột non chiếm đa số (8/11 trường hợp) so với các loại tổn thương khác, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
- U ruột non hay gặp ở hỗng tràng (5/10 trường hợp) hơn các tổn thương khác, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
3.3.3. Đặc điểm u ruột non trên hình ảnh nội soi
* Phân loại theo bản chất khối u
Bảng 3.9. Phân loại theo bản chất khối u (dạng cột)
Loại u ruột non Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1. GISTs 6 60 2. POLYP 1 10 3. U MỠ 1 10 4. Xanthoma 1 10 5. Ung thư 1 10 TỔNG 10 100 Nhận xét:
- Trong nhóm u ruột non chủ yếu gặp u GISTs, chiếm tỷ lệ 60%.
- Trường hợp ung thư ruột non được chẩn đoán cuối cùng là u lympho non Hogkin.
*Phân loại khác của u
Phân loại u Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Lành tính 6 60
Ác tính 4 40
Tổng 10 100
Nhận xét:
-Các trường hợp u mỡ, polyp hay xanthoma ruột non là u lành tính. -Trong 6 trường hợp u GISTs bước đầu nhận định qua hình ảnh nội soi có 3 trường hợp u lành tính và 3 trường hợp u có tính chất ác tính.
*Vị trí u ruột non
Biểu đồ 3.6. Vị trí u ruột non Nhận xét:
3.3.4. Phân loại tổn thương viêm loét ruột non trên hình ảnh nội soi Bảng 3.11. Phân loại viêm loét ruột non
Tổn thương Tá tràng Hỗng tràng Hồi tràng Nhiều vị trí Tổng
Viêm loét không đặc hiệu 0 3 7 3 13
Viêm loét do KST 0 1 0 0 1
Crohn ruột non 0 0 1 1 2
Tổng 0 4 8 4 16
Nhận xét:
-Không có tổn thương viêm loét ruột non ở vị trí tá tràng.
-Tổn thương viêm loét ruột non chủ yếu gặp ở hồi tràng với tỷ lệ 50%, 8/16 trường hợp.
3.3.5. Bệnh lý XHTH từ ruột non
Có 21/38 trường hợp có biểu hiện XHTH trên lâm sàng và xét nghiệm mà nội soi dạ dày và nội soi đại tràng không tìm thấy nguyên nhân chiếm tỷ lệ 55,3%. NSRN bóng kép phát hiện được tổn thương gây XHTH ở 13/21 trường hợp này.
*Các nguyên nhân gây XHTH từ ruột non
Bảng 3.12. Các nguyên nhân gây XHTH từ ruột non
Tổn thương ruột non Số BN Tổng
n %
U ruột non U GISTs 3 4
Polyp 1
Loét ruột non Loét không đặc hiệu 7 8 Crohn ruột non 1
Túi thừa ruột non 1 1
Tổng 13 13 100
Nhận xét:
-Nguyên nhân XHTH hay gặp nhất là loét ruột non, chiếm 61,5% (8/13 trường hợp).
-3/8 trường hợp không tìm thấy tổn thương gây XHTH chỉ soi 1 đường miệng.
Bảng 3.13. Vị trí của tổn thương ruột non gây XHTH Vị trí n % Tá tràng 1 7,7 Hỗng tràng 2 15,4 Hồi tràng 7 53,8 Nhiều vị trí 3 23,1 Tổng 13 100 Nhận xét:
Vị trí ruột non gây XHTH hay gặp nhất là hồi tràng (7/13 trường hợp).
3.4. Nhận xét về quá trình NSRN
3.4.1. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân Bảng 3.14. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhânBảng 3.14. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhânBảng 3.14. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhânBảng 3.14. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân Bảng 3.14. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân
Chỉ số sinh tồn Giá trị p
Trước nội soi Sau nội soi
HATT 115,0 ± 14,7 111,7 ± 12,1 p > 0,05
HATTr 81,9 ± 13,8 69,6 ± 12,0 p < 0,001
Nhịp tim 86,9 ± 13,3 83,0 ± 13,3 p > 0,05
SpO2 98,8 ± 1,3 99,1 ± 1,2 p > 0,05
Nhận xét:
HATTr trung bình trước gây mê là 81,9 ± 13,8 mmHg, sau gây mê là 69,6 ± 12,0 mmHg, sự khác biệt về HATTr trước và sau gây mê là có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
3.4.2. Triệu chứng không mong muốn trong gây mê
*Tỷ lệ gặp triệu chứng không mong muốn trong gây mê
Bảng 3.15.Tỷ lệ gặp triệu chứng không mong muốn trong gây mê
Tác dụng không mong muốn ĐƯỜNG MIỆNG ĐƯỜNG HẬU MÔN Tổng chung n % n % n % Có 8 23,5 5 17,2 13 20,6 Không 26 76,5 24 82,8 50 79,4 Tổng 34 100 29 100 63 100 Nhận xét:
-Triệu chứng không mong muốn trong gây mê được tính trên 34 Bn tiến cứu với 34 thủ thuật soi đường miệng và 29 thủ thuật soi đường hậu môn.
- Tỷ lệ gặp triệu chứng không mong muốn trong gây mê là 20,6%.
Bảng 3.16. Các triệu chứng không mong muốn gặp trong gây mê
Các triệu chứng không mong muốn
ĐƯỜNG MIỆNG ĐƯỜNG HẬU MÔN Tổng n % n % n % 1.Mạch chậm 1 2,9 (1/34) 4 13,8 (4/29) 5 7,9 (5/63) 2.Tăng tiết 4 11,8 (4/34) 0 0 4 6,3 (4/63) 3.Nấc 2 5,9 (2/34) 0 0 2 3,2 (2/63) 4.Hạ huyết áp 0 0 (0/34) 2 5,9 (2/29) 2 3,2 (2/63) 5.Ngừng thở 2 5,9 (2/34) 0 0 2 3,2 (2/63) 6.Co thắt thanh quản 1 2,9
(1/34) 0 0 1
1,6 (1/63)
-Trong các thủ thuật đường miệng, triệu chứng hay gặp nhất là tăng tiết chiếm 11,8%. Không gặp triệu chứng này ở các bệnh nhân nội soi đường hậu môn. -Mạch chậm là triệu chứng hay gặp nhất trong các thủ thuật đường hậu môn, chiếm 13,8%.
3.4.3. Triệu chứng không mong mong muốn sau nội soi Bảng 3.17. Triệu chứng không mong muốn sau nội soi
Triệu chứng Đường miệng (n = 34) Đường hậu môn (n = 29) Tổng (n = 63) n % n % n % Mệt, khó chịu 28 82,4 25 86,2 53 84,1 Đau bụng 20 58,8 16 55,2 36 57,1 Sốt 4 11,8 1 3,4 5 7,9 Rát họng 29 85,3 0 0 29 46,0
Buồn nôn, nôn 2 5,9 0 0 2 3,1
Rối loạn phân 0 0 0 0 0 0
Chướng bụng 4 11,8 2 6,9 6 9,5
Đại tiện phân đen/máu 3 8,8 2 6,9 5 7,9
Nhận xét:
-Chúng tôi phỏng vấn và khai thác được thông tin về các triệu chứng không mong muốn sau nội soi trong tổng số 63 thủ thuật được thực hiện trên 34 bệnh nhân tiến cứu, gồm 34 thủ thuật nội soi đường miệng và 29 thủ thuật nội soi đường hậu môn.
-Triệu chứng hay gặp nhất là mệt/khó chịu chiếm 84,1% (53/63 trường hợp). -Đau bụng có 36/63 BN, chiếm tỷ lệ 57,1% và là triệu chứng hay gặp thứ hai.
- Rát họng chỉ gặp ở những trường hợp nội soi đường miệng và chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thủ thuật đường miệng 46% (29/34 trường hợp).
3.4.4. Biến chứng do nội soi
Chúng tôi không gặp trường hợp nào biến chứng do nội soi gây ra như viêm tụy, thủng ruột hay chảy máu.
3.4.5. Cảm giác chung của bệnh nhân sau nội soi Bảng 3.18. Cảm giác chung của bệnh nhân sau nội soi
Mức độ Đường miệng Đường hậu môn Tổng
n % n % n % Khó chịu nhẹ 11 32,4 12 41,4 23 36,5 Khó chịu vừa 11 32,4 10 34,5 21 33,3 Rất khó chịu 1 2,8 1 3,4 2 3,2 Không khó chịu 11 32,4 6 20,7 17 27,0 Tổng 34 100 29 100 63 100 Nhận xét:
Cảm giác rất khó chịu chiếm tỷ lệ 3,2% (2/63 thủ thuật).
3.4.6. Khả năng chấp nhận nội soi Bảng 3.19. Khả năng chấp nhận nội soi
Khả năng chấp nhận Đường miệng (n = 34) Đường hậu môn (n = 29) Tổng (n = 63) n % n % n % Không thể chấp nhận 1 2,9 1 3,4 2 3,2 Có thể chấp nhận 14 41,2 16 55,2 30 47,6 Sẵn sàng chấp nhận 19 55,9 12 41,4 31 49,2 Tổng 34 100 29 100 63 100 Nhận xét:
Tỷ lệ BN không thể chấp nhận cuộc nội soi chỉ chiếm 3,2%. (2/63 trường hợp).
3.5. Hiệu quả của NSRN
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ soi hết toàn bộ ruột non Nhận xét:
- Chúng tôi đánh giá trên 29 trường hợp nội soi cả 2 đường, tỷ lệ nội soi hết toàn bộ ruột non là 58,6%.
- Không có trường hợp nào soi hết ruột non chỉ qua 1 đường.
3.5.2. Hiệu quả chẩn đoán bệnh lý ruột non
Có 23 trường hợp tổn thương ruột non phát hiện được qua nội soi là nguyên nhân gây bệnh. Hiệu quả chẩn bệnh lý ruột non qua NSRN bóng kép đạt 60,5% (23/38 trường hợp. 3.5.3. Đánh giá chung về NSRN Bảng 3.20. Tỷ lệ thành công của NSRN Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thành công 25 86,2 Thất bại 4 13,8 Tổng 29 100 Nhận xét:
Đánh giá trên 29 BN nội soi cả 2 đường miệng và hậu môn, chúng tôi thu được tỷ lệ NSRN thành công là 86,2%.
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Có tổng số 38 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với độ tuổi từ 15 đến 73 tuổi, tuổi trung bình 40,5 +/- 17,1 tuổi, tuổi lớn nhất là 73 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi. Nhóm tuổi lao động (19 – 60 tuổi) chiếm đa số 73,6% (28/38 trường hợp). Khi xét nhóm bệnh lý ruột non theo nhóm tuổi, chúng tôi thấy chủ yếu bệnh nhân có bệnh lý ruột non cũng trong độ tuổi 19 – 60 (22/27 trường hợp).
Trong nghiên cứu tương tự của Nader R và cộng sự trên 55 bệnh nhân NSRN bóng kép [ ], độ tuổi trung bình là 47,2 +/- 17,3 tuổi. Nghiên cứu của Odul E.G. (Thổ Nhĩ Kỳ) trên 30 bệnh nhân người lớn cũng có độ tuổi trung bình là 48,63 ± 12,70 [ ]. Ở Việt Nam, tác giả Đào Danh Vĩnh báo cáo 108 trường hợp cần phát hiện bệnh lý ruột non bằng kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 44,35 ± 16,4 [ ].
Như vậy, có sự phù hợp về tuổi mắc bệnh giữa các nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trên. Các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu trong độ tuổi lao động.
4.1.2 Đặc điểm về giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 52,6% nam (20/38 trường hợp) và 47,4% nữ (18/38 trường hợp). Tỷ lệ nam : nữ ∼ 1: 1
Kết quả của chúng tôi tương tự báo cáo của tác giả Đào Danh Vĩnh (2009) trong thăm dò phát hiện một số bệnh lý ruột non tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ nam chiếm 51,85% và nữ chiếm 48,15%, tỷ lệ nam: nữ ∼ 1: 1[ ]. Khi so sánh về tỷ lệ giới với nghiên cứu của Odul E.G. và cộng sự cũng cho
kết quả tương đồng với tỷ lệ nam: nữ trong nghiên cứu này là ∼ 1: 1 (16 nam và 14 nữ).
4.1.3 Tiền sử bệnh nhân
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bình thường chỉ chiếm 28,9% (11/38). Đây là những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, XHTH, bệnh đã mắc hay dùng thuốc trước đó. Còn lại 27 trường hợp có ít nhất 1 tiền sử, nhiều nhất là 3 tiền sử trong 4 tiền sử kể trên.
Tiền sử bệnh đã mắc có 14 trường hợp bao gồm các bệnh lý về tiêu hóa là chủ yếu. Nhóm bệnh tiêu hóa bao gồm chủ yếu bệnh lý dạ dày, hội chứng ruột kích thích; một số bệnh nhân tiêu chảy mạn tính kéo dài nhiều năm chưa dược chẩn đoán xác định, 1 trường hợp xơ gan child pugh B do viêm gan virus C, 1 trường hợp lao ruột, 1 nhiễm KST giun lươn – sán lá gan. Nhóm bệnh tim mạch có 4 trường hợp tăng huyết áp, không có trường hợp nào có bệnh lý mạch vành như nhồi máu cơ tim hay đau thắt ngực không ổn định Nhóm bệnh nội tiết có 1 trường hợp Basedow. Không có bệnh lý hô hấp.
Tiền sử XHTH có ở 11 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 28,9% (11/38). Các bệnh nhân này đều thuộc nhóm bệnh nhân được chẩn đoán lúc nhập viện/đi khám là XHTH CRNN.
Có 9/38 bệnh nhân đã phẫu thuật ổ bụng trước khi NSRN, trong các bệnh lý như tắc ruột, viêm ruột thừa, thăm dò ổ bụng, phì đại lành tính tiền liệt tuyến.
4.1.4. Lý do nhập viện/ đi khám
Lý do nhập viện/ đi khám hay gặp nhất là đại tiện phân máu/phân đen, chiếm 55,3% các trường hợp (21/38 bệnh nhân). Các bệnh nhân này đều được chẩn đoán lúc vào viện/đi khám là XHTH CRNN sau khi nội soi dạ dày và nội soi đại tràng không phát hiện thấy tổn thương gây chảy máu. Không có
trường hợp nào nôn ra máu kèm theo hoặc nhập viện/ đi khám vì nôn ra máu. Điều này có thể do vị trí gây chảy máu từ ruột non là vị trí khá xa so với miệng nên lượng máu chảy xu hướng được tống ra ngoài xuôi theo đường hậu môn. Y văn cho thấy các trường hợp nôn ra máu thường tìm thấy vị trí chảy máu ở thực quản, dạ dày hay hành tá tràng là những vị trí gần miệng và lượng máu chảy được tống ra ngoài theo đường miệng nhờ sự co bóp của dạ dày.
Trong 4 trường hợp rối loạn phân có 3 trường hợp tiêu chảy mạn tính và 1 trường hợp phân nhầy máu. Các lý do vào viện khác chiếm tỷ lệ 7,9% bao gồm 1 trường hợp mệt xỉu do thiếu máu nặng, 1 trường hợp sờ thấy khối ổ bụng và 1 trường hợp gầy sút cân.
4.1.5 Thời gian diễn biến bệnh
Nhóm bệnh nhân nhập viện/ đi khám trong giai đoạn bệnh diễn biến < 1 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất trong 3 nhóm với 50% (16/38), chủ yếu gặp ở bệnh nhân XHTH CRNN do XHTH gây các triệu chứng rầm rộ, nhất là biểu hiện thiếu máu với hoa mắt, chóng mặt, mệt xỉu hay triệu chứng đại tiện phân máu/ phân đen khiến người bệnh lo lắng phải đi khám ngay.
Nhóm bệnh nhân vào viện/ đi khám trong giai đoạn bệnh kéo dài > 3 tuần chiếm tỷ lệ 42,2% (11/38). Trong số này, phần lớn bệnh nhân có diễn biến bệnh kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, có bệnh nhân thời gian diễn biến bệnh kéo dài nhiều nhất là 8 năm. Điều này có thể do bệnh lý ruột non ở Việt Nam còn gặp nhiều thách thức và khó khăn trong chẩn đóan và điều trị, phần nhiều bệnh nhân chưa tìm ra chẩn đoán hoặc được điều trị không đặc hiệu khiến bệnh diễn biến kéo dài và tái phát nhiều đợt.
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là thiếu máu, đau bụng và đại tiện phân đen/phân máu.
Thiếu máu là triệu chứng phổ biến nhất, gặp ở 30 bệnh nhân và chiếm tỷ lệ 78,9% (30/38). Điều này là do trong nghiên cứu có một tỷ lệ lớn bệnh nhân vào viện vì XHTH CRNN (21/38 bệnh nhân). Số ít bệnh nhân được chẩn đoán u ruột non hoặc viêm ruột mạn tính có quá trình diễn biến bệnh dài ngày cũng gây thiếu máu trên lâm sàng.
Đau bụng là triệu chứng phổ biến thứ hai chiếm 57,9% (22/38 trường hợp). Phần lớn các trường hợp đau bụng âm ỉ liên tục, kéo dài. Có 2 trường hợp đau bụng từng cơn trong bệnh cảnh bán tắc ruột và tìm thấy nguyên nhân gây bán tắc ruột sau NSRN bóng kép: 1 trường hợp hẹp ruột non do tổn thương lao ruột cũ, 1 trường hợp bán tắc ruột do lồng ruột non.
Chúng tôi gặp 18 bệnh nhân đại tiện phân đen/phân máu, chiếm tỷ lệ 47,4% (18/38), trong đó có 1 trường hợp nhập viện vì chóng mặt, mệt xỉu nhưng qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, chúng tôi phát hiện bệnh nhân có đại tiện phân đen. Không có trường hợp nào nôn máu, có lẽ do nôn máu là biểu hiện của XHTH cao, vị trí xuất huyết thường ở thực quản, dạ dày hoặc hành tá tràng. Những trường hợp XHTH trong nghiên cứu này đều đã nội soi dạ dày trước khi NSRN để loại trừ bệnh lý XHTH cao. Một điểm nữa là nghiên cứu của chúng tôi xác định 21 trường hợp nhập viện/ đi khám với lý do đại tiện phân máu/phân đen nhưng thời điểm nhập viện Bạch Mai có 4 bệnh nhân đã cầm chảy máu và đi ngoài phân vàng.Tuy nhiên bệnh nhân vẫn được chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên để tìm nguyên nhân gây XHTH.
Rối loạn phân có 11/38 trường hợp chiếm tỷ lệ…%, trong đó chủ yếu