*Tỷ lệ gặp triệu chứng không mong muốn trong gây mê
Bảng 3.15.Tỷ lệ gặp triệu chứng không mong muốn trong gây mê
Tác dụng không mong muốn ĐƯỜNG MIỆNG ĐƯỜNG HẬU MÔN Tổng chung n % n % n % Có 8 23,5 5 17,2 13 20,6 Không 26 76,5 24 82,8 50 79,4 Tổng 34 100 29 100 63 100 Nhận xét:
-Triệu chứng không mong muốn trong gây mê được tính trên 34 Bn tiến cứu với 34 thủ thuật soi đường miệng và 29 thủ thuật soi đường hậu môn.
- Tỷ lệ gặp triệu chứng không mong muốn trong gây mê là 20,6%.
Bảng 3.16. Các triệu chứng không mong muốn gặp trong gây mê
Các triệu chứng không mong muốn
ĐƯỜNG MIỆNG ĐƯỜNG HẬU MÔN Tổng n % n % n % 1.Mạch chậm 1 2,9 (1/34) 4 13,8 (4/29) 5 7,9 (5/63) 2.Tăng tiết 4 11,8 (4/34) 0 0 4 6,3 (4/63) 3.Nấc 2 5,9 (2/34) 0 0 2 3,2 (2/63) 4.Hạ huyết áp 0 0 (0/34) 2 5,9 (2/29) 2 3,2 (2/63) 5.Ngừng thở 2 5,9 (2/34) 0 0 2 3,2 (2/63) 6.Co thắt thanh quản 1 2,9
(1/34) 0 0 1
1,6 (1/63)
-Trong các thủ thuật đường miệng, triệu chứng hay gặp nhất là tăng tiết chiếm 11,8%. Không gặp triệu chứng này ở các bệnh nhân nội soi đường hậu môn. -Mạch chậm là triệu chứng hay gặp nhất trong các thủ thuật đường hậu môn, chiếm 13,8%.
3.4.3. Triệu chứng không mong mong muốn sau nội soi Bảng 3.17. Triệu chứng không mong muốn sau nội soi
Triệu chứng Đường miệng (n = 34) Đường hậu môn (n = 29) Tổng (n = 63) n % n % n % Mệt, khó chịu 28 82,4 25 86,2 53 84,1 Đau bụng 20 58,8 16 55,2 36 57,1 Sốt 4 11,8 1 3,4 5 7,9 Rát họng 29 85,3 0 0 29 46,0
Buồn nôn, nôn 2 5,9 0 0 2 3,1
Rối loạn phân 0 0 0 0 0 0
Chướng bụng 4 11,8 2 6,9 6 9,5
Đại tiện phân đen/máu 3 8,8 2 6,9 5 7,9
Nhận xét:
-Chúng tôi phỏng vấn và khai thác được thông tin về các triệu chứng không mong muốn sau nội soi trong tổng số 63 thủ thuật được thực hiện trên 34 bệnh nhân tiến cứu, gồm 34 thủ thuật nội soi đường miệng và 29 thủ thuật nội soi đường hậu môn.
-Triệu chứng hay gặp nhất là mệt/khó chịu chiếm 84,1% (53/63 trường hợp). -Đau bụng có 36/63 BN, chiếm tỷ lệ 57,1% và là triệu chứng hay gặp thứ hai.
- Rát họng chỉ gặp ở những trường hợp nội soi đường miệng và chiếm tỷ lệ cao nhất trong các thủ thuật đường miệng 46% (29/34 trường hợp).
3.4.4. Biến chứng do nội soi
Chúng tôi không gặp trường hợp nào biến chứng do nội soi gây ra như viêm tụy, thủng ruột hay chảy máu.
3.4.5. Cảm giác chung của bệnh nhân sau nội soi Bảng 3.18. Cảm giác chung của bệnh nhân sau nội soi
Mức độ Đường miệng Đường hậu môn Tổng
n % n % n % Khó chịu nhẹ 11 32,4 12 41,4 23 36,5 Khó chịu vừa 11 32,4 10 34,5 21 33,3 Rất khó chịu 1 2,8 1 3,4 2 3,2 Không khó chịu 11 32,4 6 20,7 17 27,0 Tổng 34 100 29 100 63 100 Nhận xét:
Cảm giác rất khó chịu chiếm tỷ lệ 3,2% (2/63 thủ thuật).
3.4.6. Khả năng chấp nhận nội soi Bảng 3.19. Khả năng chấp nhận nội soi
Khả năng chấp nhận Đường miệng (n = 34) Đường hậu môn (n = 29) Tổng (n = 63) n % n % n % Không thể chấp nhận 1 2,9 1 3,4 2 3,2 Có thể chấp nhận 14 41,2 16 55,2 30 47,6 Sẵn sàng chấp nhận 19 55,9 12 41,4 31 49,2 Tổng 34 100 29 100 63 100 Nhận xét:
Tỷ lệ BN không thể chấp nhận cuộc nội soi chỉ chiếm 3,2%. (2/63 trường hợp).
3.5. Hiệu quả của NSRN
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ soi hết toàn bộ ruột non Nhận xét:
- Chúng tôi đánh giá trên 29 trường hợp nội soi cả 2 đường, tỷ lệ nội soi hết toàn bộ ruột non là 58,6%.
- Không có trường hợp nào soi hết ruột non chỉ qua 1 đường.
3.5.2. Hiệu quả chẩn đoán bệnh lý ruột non
Có 23 trường hợp tổn thương ruột non phát hiện được qua nội soi là nguyên nhân gây bệnh. Hiệu quả chẩn bệnh lý ruột non qua NSRN bóng kép đạt 60,5% (23/38 trường hợp. 3.5.3. Đánh giá chung về NSRN Bảng 3.20. Tỷ lệ thành công của NSRN Đánh giá Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thành công 25 86,2 Thất bại 4 13,8 Tổng 29 100 Nhận xét:
Đánh giá trên 29 BN nội soi cả 2 đường miệng và hậu môn, chúng tôi thu được tỷ lệ NSRN thành công là 86,2%.
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân
4.1.1. Đặc điểm về tuổi
Có tổng số 38 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với độ tuổi từ 15 đến 73 tuổi, tuổi trung bình 40,5 +/- 17,1 tuổi, tuổi lớn nhất là 73 tuổi, tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi. Nhóm tuổi lao động (19 – 60 tuổi) chiếm đa số 73,6% (28/38 trường hợp). Khi xét nhóm bệnh lý ruột non theo nhóm tuổi, chúng tôi thấy chủ yếu bệnh nhân có bệnh lý ruột non cũng trong độ tuổi 19 – 60 (22/27 trường hợp).
Trong nghiên cứu tương tự của Nader R và cộng sự trên 55 bệnh nhân NSRN bóng kép [ ], độ tuổi trung bình là 47,2 +/- 17,3 tuổi. Nghiên cứu của Odul E.G. (Thổ Nhĩ Kỳ) trên 30 bệnh nhân người lớn cũng có độ tuổi trung bình là 48,63 ± 12,70 [ ]. Ở Việt Nam, tác giả Đào Danh Vĩnh báo cáo 108 trường hợp cần phát hiện bệnh lý ruột non bằng kỹ thuật chụp cắt lớp đa dãy cho thấy tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 44,35 ± 16,4 [ ].
Như vậy, có sự phù hợp về tuổi mắc bệnh giữa các nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu trên. Các bệnh nhân trong nghiên cứu chủ yếu trong độ tuổi lao động.
4.1.2 Đặc điểm về giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 52,6% nam (20/38 trường hợp) và 47,4% nữ (18/38 trường hợp). Tỷ lệ nam : nữ ∼ 1: 1
Kết quả của chúng tôi tương tự báo cáo của tác giả Đào Danh Vĩnh (2009) trong thăm dò phát hiện một số bệnh lý ruột non tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ nam chiếm 51,85% và nữ chiếm 48,15%, tỷ lệ nam: nữ ∼ 1: 1[ ]. Khi so sánh về tỷ lệ giới với nghiên cứu của Odul E.G. và cộng sự cũng cho
kết quả tương đồng với tỷ lệ nam: nữ trong nghiên cứu này là ∼ 1: 1 (16 nam và 14 nữ).
4.1.3 Tiền sử bệnh nhân
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử bình thường chỉ chiếm 28,9% (11/38). Đây là những bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật ổ bụng, XHTH, bệnh đã mắc hay dùng thuốc trước đó. Còn lại 27 trường hợp có ít nhất 1 tiền sử, nhiều nhất là 3 tiền sử trong 4 tiền sử kể trên.
Tiền sử bệnh đã mắc có 14 trường hợp bao gồm các bệnh lý về tiêu hóa là chủ yếu. Nhóm bệnh tiêu hóa bao gồm chủ yếu bệnh lý dạ dày, hội chứng ruột kích thích; một số bệnh nhân tiêu chảy mạn tính kéo dài nhiều năm chưa dược chẩn đoán xác định, 1 trường hợp xơ gan child pugh B do viêm gan virus C, 1 trường hợp lao ruột, 1 nhiễm KST giun lươn – sán lá gan. Nhóm bệnh tim mạch có 4 trường hợp tăng huyết áp, không có trường hợp nào có bệnh lý mạch vành như nhồi máu cơ tim hay đau thắt ngực không ổn định Nhóm bệnh nội tiết có 1 trường hợp Basedow. Không có bệnh lý hô hấp.
Tiền sử XHTH có ở 11 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 28,9% (11/38). Các bệnh nhân này đều thuộc nhóm bệnh nhân được chẩn đoán lúc nhập viện/đi khám là XHTH CRNN.
Có 9/38 bệnh nhân đã phẫu thuật ổ bụng trước khi NSRN, trong các bệnh lý như tắc ruột, viêm ruột thừa, thăm dò ổ bụng, phì đại lành tính tiền liệt tuyến.
4.1.4. Lý do nhập viện/ đi khám
Lý do nhập viện/ đi khám hay gặp nhất là đại tiện phân máu/phân đen, chiếm 55,3% các trường hợp (21/38 bệnh nhân). Các bệnh nhân này đều được chẩn đoán lúc vào viện/đi khám là XHTH CRNN sau khi nội soi dạ dày và nội soi đại tràng không phát hiện thấy tổn thương gây chảy máu. Không có
trường hợp nào nôn ra máu kèm theo hoặc nhập viện/ đi khám vì nôn ra máu. Điều này có thể do vị trí gây chảy máu từ ruột non là vị trí khá xa so với miệng nên lượng máu chảy xu hướng được tống ra ngoài xuôi theo đường hậu môn. Y văn cho thấy các trường hợp nôn ra máu thường tìm thấy vị trí chảy máu ở thực quản, dạ dày hay hành tá tràng là những vị trí gần miệng và lượng máu chảy được tống ra ngoài theo đường miệng nhờ sự co bóp của dạ dày.
Trong 4 trường hợp rối loạn phân có 3 trường hợp tiêu chảy mạn tính và 1 trường hợp phân nhầy máu. Các lý do vào viện khác chiếm tỷ lệ 7,9% bao gồm 1 trường hợp mệt xỉu do thiếu máu nặng, 1 trường hợp sờ thấy khối ổ bụng và 1 trường hợp gầy sút cân.
4.1.5 Thời gian diễn biến bệnh
Nhóm bệnh nhân nhập viện/ đi khám trong giai đoạn bệnh diễn biến < 1 tuần chiếm tỷ lệ cao nhất trong 3 nhóm với 50% (16/38), chủ yếu gặp ở bệnh nhân XHTH CRNN do XHTH gây các triệu chứng rầm rộ, nhất là biểu hiện thiếu máu với hoa mắt, chóng mặt, mệt xỉu hay triệu chứng đại tiện phân máu/ phân đen khiến người bệnh lo lắng phải đi khám ngay.
Nhóm bệnh nhân vào viện/ đi khám trong giai đoạn bệnh kéo dài > 3 tuần chiếm tỷ lệ 42,2% (11/38). Trong số này, phần lớn bệnh nhân có diễn biến bệnh kéo dài nhiều tháng, nhiều năm, có bệnh nhân thời gian diễn biến bệnh kéo dài nhiều nhất là 8 năm. Điều này có thể do bệnh lý ruột non ở Việt Nam còn gặp nhiều thách thức và khó khăn trong chẩn đóan và điều trị, phần nhiều bệnh nhân chưa tìm ra chẩn đoán hoặc được điều trị không đặc hiệu khiến bệnh diễn biến kéo dài và tái phát nhiều đợt.
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là thiếu máu, đau bụng và đại tiện phân đen/phân máu.
Thiếu máu là triệu chứng phổ biến nhất, gặp ở 30 bệnh nhân và chiếm tỷ lệ 78,9% (30/38). Điều này là do trong nghiên cứu có một tỷ lệ lớn bệnh nhân vào viện vì XHTH CRNN (21/38 bệnh nhân). Số ít bệnh nhân được chẩn đoán u ruột non hoặc viêm ruột mạn tính có quá trình diễn biến bệnh dài ngày cũng gây thiếu máu trên lâm sàng.
Đau bụng là triệu chứng phổ biến thứ hai chiếm 57,9% (22/38 trường hợp). Phần lớn các trường hợp đau bụng âm ỉ liên tục, kéo dài. Có 2 trường hợp đau bụng từng cơn trong bệnh cảnh bán tắc ruột và tìm thấy nguyên nhân gây bán tắc ruột sau NSRN bóng kép: 1 trường hợp hẹp ruột non do tổn thương lao ruột cũ, 1 trường hợp bán tắc ruột do lồng ruột non.
Chúng tôi gặp 18 bệnh nhân đại tiện phân đen/phân máu, chiếm tỷ lệ 47,4% (18/38), trong đó có 1 trường hợp nhập viện vì chóng mặt, mệt xỉu nhưng qua khai thác bệnh sử và khám lâm sàng, chúng tôi phát hiện bệnh nhân có đại tiện phân đen. Không có trường hợp nào nôn máu, có lẽ do nôn máu là biểu hiện của XHTH cao, vị trí xuất huyết thường ở thực quản, dạ dày hoặc hành tá tràng. Những trường hợp XHTH trong nghiên cứu này đều đã nội soi dạ dày trước khi NSRN để loại trừ bệnh lý XHTH cao. Một điểm nữa là nghiên cứu của chúng tôi xác định 21 trường hợp nhập viện/ đi khám với lý do đại tiện phân máu/phân đen nhưng thời điểm nhập viện Bạch Mai có 4 bệnh nhân đã cầm chảy máu và đi ngoài phân vàng.Tuy nhiên bệnh nhân vẫn được chuyển từ bệnh viện tuyến dưới lên để tìm nguyên nhân gây XHTH.
Rối loạn phân có 11/38 trường hợp chiếm tỷ lệ…%, trong đó chủ yếu gặp triệu chứng phân lỏng/nát (7/11 trường hợp), 4/11 trường hợp phân lúc lỏng/nát lúc táo bón xen kẽ, không có trường hợp nào táo bón.
Ban trên da gặp ở 2 trường hợp và cũng là triệu chứng gợi ý cho chẩn đoán. Một trường hợp ban ở mặt sau đó được chẩn đoán xác định lupus ban
đỏ hệ thống. Trường hợp còn lại ban dạng bốt xuất hiện từ bàn chân lên cẳng chân giúp chúng tôi chẩn đoán xác định bệnh lý viêm mao mạch dị ứng (Scholein- Henoch). Cả 2 trường hợp đều có triệu chứng về tiêu hóa như đau bụng, tiêu chảy và gầy sút. Chỉ định NSRN ở trường hợp thứ nhất do tiêu chảy mạn tính và trường hợp thứ hai do siêu âm ổ bụng có hình ảnh dày lan tỏa các quai ruột non nghĩ đến viêm ruột. Kết quả NSRN của trường hợp thứ nhất không thấy tổn thương nhưng kết quả sinh thiết ruột non nhiều mẫu cho thấy viêm niêm mạc ruột non mạn tính, còn trường hợp thứ hai có nhiều tổn thương loét niêm mạc ruột non với bờ mềm mại, đáy phủ giả mạc, xung quanh là những vùng niêm mạc lành, không gây biến chứng hẹp ruột hay chảy máu nghĩ đến ổ loét không đặc hiệu. Cơ chế gây loét trên bệnh nhân này có thể giải thích như sau: tổn thương viêm tắc mao mạch do sự hình thành phức hợp kháng nguyên- kháng thể trong máu gây thiếu máu các tạng tại vị trí mao mạch bị viêm tắc đó. Trường hợp này có thể do viêm tắc mao mạch mạc treo ruột non gây thiếu máu cung cấp đến ruột non và dẫn đến tổn thương viêm loét ruột non như trên.
4.2. Một số đặc điểm chung về NSRN bóng kép
Trong khoảng thời gian từ tháng 9/2013 đến tháng 9/2014, chúng tôi đã tiến hành 67 thủ thuật NSRN bóng kép trên 38 bệnh nhân, trong đó có 37 thủ thuật qua đường miệng và 30 thủ thuật qua đường hậu môn.
4.2.1. Đường nội soi
Lựa chọn đường miệng, đường hậu môn hay phối hợp cả hai đường là quyết định của bác sỹ nội soi. Thông thường chúng tôi lựa chọn đường nội soi trong lần soi đầu của bệnh nhân dựa theo vị trí tổn thương được gợi ý khi thăm khám lâm sàng hoặc kết hợp với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT, siêu âm, X quang. Trong trường hợp không xác định được vị trí
tổn thương thì đường miệng là đường tiếp cận trước tiên do khả năng đi sâu của ống soi trong ruột non hơn so với đường hậu môn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân phối hợp cả hai đường (29/38 bệnh nhân, 76,3%). Điều này được giải thích có thể do đường tiếp cận đầu tiên không xác định được tổn thương gây bệnh nên bệnh nhân sẽ được nội soi lần hai theo chiều ngược lại. Một lí do nữa soi phối hợp 2 đường làm tăng khả năng khảo sát hết toàn bộ chiều dài ruột non và tránh bỏ sót tổn thương.
Tìm hiểu 9 trường hợp chỉ soi 1 đường miệng hoặc đường hậu môn, chúng tôi thấy có những lí do sau: khi đã xác định được tổn thương gây bệnh ngay lần soi đầu tiên, bác sỹ có thể không soi tiếp lần hai theo đường ngược lại; hoặc bệnh nhân không chấp nhận soi lần 2 do lo sợ tác dụng không mong muốn của nội soi, không muốn uống Forrtrans làm sạch ruột do mùi vị khó chịu hay vì muốn nhanh chóng ra viện.
4.2.2. Thời gian nội soi
Thời gian nội soi trung bình của mỗi thủ thuật NSRN bóng kép là 57 +/- 33 phút. Thời gian nội soi trung bình cho mỗi thủ thuật đường miệng là 54 +/-29 phút, thời gian nội soi ngắn nhất là 18 phút, dài nhất là 120 phút. Thời gian nội soi trung bình cho mỗi thủ thuật đường hậu môn là 60 +/- 37 phút ( 9 – 150 phút), thời gian nội soi ngắn nhất là 9 phút, dài nhất là 150 phút. Không có sự khác biệt về thời gian nội soi giữa đường miệng và đường hậu môn (p > 0,05).
So sánh với một số nghiên cứu tương tự, thời gian nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi ít hơn. Nghiên cứu của Kazuya A. có thời gian nội soi trung bình cho mỗi thủ thuật là 122 phút (74 – 199 phút), nghiên cứu của Heine GD thì thời gian nội soi kéo dài trung bình 90 +/- 42 phút (30 – 180 phút). Sự khác biệt về thời gian nội soi trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu trên có thể do cách tính thời gian khác nhau của mỗi tác giả. Với