- Sau VCENSRN bóng đơn: Bệnh nhân cần thiết phải được thực hiện DBENSRN bóng kép sau khi trải qua thủ thuật CENSRN bóng đơn trong những trường hợp sau:
Không tìm thấy tổn thương trong CENSRN bóng đơn mặc dù khám lâm sàng vẫn nghi ngờ.
Tìm thấy tổn thương qua CENSRN bóng đơn đòi hỏi cần sinh thiết để chẩn đoán xác định hoặc can thiệp điều trị qua DBENSRN bóng kép.
-Chẩn đoán và điều trị XHTH:
XHTH không rõ nguyên nhân: những trường hợp xuất huyết nghi ngờ từ ruột non khi mà không tìm thấy nguồn gây chảy máu qua nội soi dạ dày và đại tràng.
Xuất huyết ruột non điển hình (Overt small intestine bleeding): là những trường hợp có bằng chứng XHTH rõ trên lâm sàng nhưng không tìm thấy nguồn chảy máu qua nội soi dạ dày và đại tràng.
Rối loạn sau phẫu thuật đường tiêu hóa như mất protein hay chảy máu ở những bệnh nhân nghi ngờ bị hội chứng blind loop syndrome.
-Chẩn đoán và điều trị hẹp ruột non:
Bệnh nhân nghi ngờ hẹp ruột non có chống chỉ định với CENSRN bóng đơn nhưng là chỉ định cuả DBENSRN bóng kép.
Nong ruột non trong trường hợp hẹp lành tính thường liên quan đến Crohn và tình trạng viêm khác.
Đặt stent kim loại điều trị giảm nhẹ trong trường hợp hẹp ác tính ruột non.
-Khối u ruột non:
Chỉ định DBENSRN bóng kép chẩn đoán khi nghi ngờ khối u ruột non qua chụp CT ổ bụng hoặc các công cụ chẩn đoán khác.
Đánh dấu (bằng mực xăm) vị trí tổn thương trước khi phẫu thuật ở những bệnh nhân dự kiến sẽ phẫu thuật cắt bỏ khối u.
Cầm máu cho chảy máu từ khối u, ví dụ như khối u dưới niêm mạc đường tiêu hóa (GISTs) hoặc u lympho ác tính.
Cắt hớt mảng niêm mạc qua nội soi (EMR) với khối u biểu mô ruột non. Cắt polyp ruột non.
-Bệnh lý tụy và đường mật:
Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) sau phẫu thuật Billroth II hoặc Roux-en-Y.
Đặt stent hoặc điều trị khác qua nội soi ở những bệnh nhân sỏi ống mật hoặc khối u mà không dễ dàng thực hiện với nội soi thông thường do thay đổi giải phẫu của ruột (ví dụ sau phẫu thuật ruột nối Roux-en-Y).
-Bệnh Crohn:
Nong đoạn hẹp ruột non bằng bóng.
Chẩn đoán bệnh lý Crohn ruột non bằng nội soi và sinh thiết làm xét nghiệm mô bệnh học.
-Lấy dị vật ruột non:
Lấy viên nang nội soi bị giữ lại sau CENSRN bóng đơn. Loại bỏ ký sinh trùng ruột non.
-Xác định nguyên nhân tắc ruột: Một ống giải nén dài cùng với overtube có gắn bóng ở đầu giúp ống nội soi nhanh chóng tới được đoạn hẹp tắc trong vài phút (long decompression tube guide method). DBENSRN bóng kép qua đường miệng cho phép chẩn đoán qua nội soi và sinh thiết nếu cần ở bệnh nhân tắc ruột non mà khó để chẩn đoán với nội soi bằng đường hậu môn.
-Lồng ruột: DBENSRN bóng kép qua đường hậu môn cho phép chẩn đoán tổn thương lồng ruột đồng thời có thể hạn chế lồng ruột bằng cách kết hợp các thủ thuật sau: cố định ruột tại chỗ bằng bóng, điều chỉnh áp lực bóng bằng tay và tiêm chất cản quang. Nhồi máu ruột non nên được loại trừ trước khi thực hiện thủ thuật.
-Trường hợp nội soi thông thường khó thực hiện: DBENSRN bóng kép được áp dụng cho những bệnh nhân đã trải qua thủ thuật nội soi đại tràng khó khăn, đặc biệt là do dính ruột.
* Chỉ định để chẩn đoán bệnh lý ruột non trong trường hợp:
- XHTH CRNN: là những trường hợp XHTH nghi ngờ do tổn thương ruột non khi nội soi dạ dày và nội soi đại tràng không tìm thấy nguồn gây chảy máu.
- Không tìm thấy tổn thương qua NSRN viên nang nhưng khám lâm sàng vẫn nghi ngờ bệnh lý ruột non.
- Tìm thấy tổn thương qua NSRN viên nang nhưng đòi hỏi sinh thiết để chẩn đoán xác định bệnh.
- Chống chỉ định với NSRN viên nang ( bệnh lý hẹp ruột non).
- Các phương pháp CĐHA khác như chụp CLVT, X quang, siêu âm ổ bụng… nghi ngờ bệnh lý ruột non.
- Các rối loạn khiến nghi ngờ mắc một số hội chứng sau phẫu thuật đường tiêu hóa.
- Nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) trong trường hợp nội soi thông thường khó thực hiện ( thường trong trường hợp sau phẫu thuật nối ruột Roux – en – Y hay nối Billroth II).
* Chỉ định để can thiệp điều trị
- Cầm máu trong XHTH từ ruột non bằng các phương pháp như tiêm Adrenalin 1/10000, argon plasma coagulation, kẹp clip.
- Cắt polyp ruột non trong các bệnh lý đa polyp tính chất gia đình, hội chứng Peutz – Jeghers hoặc polyp gây chảy máu.
- Cắt hớt mảng niêm mạc qua nội soi (EMR) với khối u biểu mô ruột non. - Đặt stent đường mật hoặc các điều trị khác ở bệnh nhân sỏi ống mật, u đường mật mà nội soi thông thường khó thực hiện do bệnh nhân đã có phẫu thuật nối ruột làm thay đổi giải phẫu ruột.
- Nong đoạn hẹp ruột non bằng bóng.
- Gắp dị vật, KST ruột non hoặc lấy viên nang bị giữ lại sau NSRN viên nang.
*Chỉ định khác
- Đánh dấu bằng mực xăm vị trí tổn thương ruột non trước khi phẫu thuật (ví dụ trong trường hợp dự kiến cắt bỏ khối u).
- Nội soi thông thường khó thực hiện ( thường áp dụng cho những trường hợp nội soi đại tràng thất bại do dính ruột hoặc do có tiền sử phẫu thuật đại tràng).
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Gồm tất cả các bệnh nhân khám và điều trị tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai từ tháng 911/2013 đến tháng 97 năm 2014 mvà trên qua khám lâm sàng và cận lâm sàng nghi ngờ có bệnh lý ruột non:
- Xuất huyết tiêu hóaXHTH CRNN nghi ngờ do tổn thương ruột non: trên lâm sàng có nôn ra máu, đại tiện ra máu hoặc phân đen, thiếu máu nhưng nội soi dạ dày, nội soi đại tràng không thấy nguồn chảy máu hoặc nghi ngờ nguồn chảy máu từ ruột non.
- Đau bụng mạn tính hoặc ỉa lỏngTiêu chảy mạn tính , đau bụng mạn tính CRNN. .nghi do tổn thương ruột non.
- Bệnh lý viêm, loét ruột non: Crohn, lao ruột, viêm loét ruột không đặc hiệu, khác.
- Bệnh lý u ruột non, đa polyp có tính chất gia đình, hội chứng Peutz- Jeghers.
- Kết quả chẩn đoán hình ảnhCĐHA khác như (siêu âm, chụp cắt lớpCLVT, X quang ổ bụng, MRI, chụp mạch, xạ hình...) nghi ngờ tổn thương ruột non.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân dễ tắc nghẽn ở ruột non.
- Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bụng nhiều lần. - Phụ nữ có thai.
- Bệnh nhân không đạt yêu cầu gây mê do có bệnh lý tim mạch, hô hấp nặng hoặc huyết động không ổn định.
- Bệnh nhân không đồng ý thực hiện thủ thuật nội soi ruột nonNSRN.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Chọn mẫu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, lựa chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian dự kiến từ tháng
911/2013 đến tháng 98/2014 tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
Hệ thống máy nội soi bóng kép (DBENSRN bóng kép) được sản xuất bởi công ty Fujinon (Nhật Bản), hiện đang sử dụng tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai. Hệ thống gồm 3 phần cơ bản:
- Ống NSRNnội soi ruột non ( model: EN-450T5) - Overtube (model: TS-12140, TS- 13140)
- Bộ điều khiển bơm bóng (model: PB-10)
- Dụng cụ can thiệp: kìm sinh thiết, kim cầm máu, kẹp clip...
2.2.4. Quy trình nội soi ruột non bóng kép
- Bệnh nhân được khám, xét nghiệm và có chỉ định NSRN
- Bệnh nhân được giải thích về lợi ích, kỹ thuật và biến chứng có thể xảy ra do NSRN bóng kép.
- Bệnh nhân đồng ý NSRN sẽ dược khám gây mê để đảm bảo quá trình NSRN an toàn.
- Bệnh nhân ký cam đoan đồng ý NSRN.
* Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân nhịn ăn sáng qua đêm và được làm sạch ruột bằng Ethylen glycol với 3000 ml nước uống trong vòng 3h, ít nhất phải hoàn thành quá trình uống 6h trước nội soinếu nội soi qua đường miệng.
- Bệnh nhân được tẩy ruột bằng uống Fortrans hoặc Fleet trước thủ thuật 6h như trong nội soi đại tràng nếu nội soi qua đường hậu môn.
- Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân trong quá trình làm sạch ruột.
- Theo dõi bệnh nhân bằng monitor trước, trong và sau nội soi: nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, spO2.
- GâyTiền mê bằng Midazolam hoặc Propofol truyền tĩnh mạch lien tục được thực hiện bởi bác sỹ gây mê, đảm bảo gây mê an thần.
* Thao tác kỹ thuật nội soi qua đường miệng được tiến hành như sau:
- Lồng ống NSRNnội soi ruột non vào trong overtube. - Đưa máy soi đến D2 hoặc D3 tá tràng.
- Bơm bóng đầu ống soi để cố định ruột non.
- Đẩy overtube vào và bơm bóng của overtube để cố định vào thành ruột non.
- Xả hơi trong bóng của ống soi và tiếp tục đẩy ống soi vào sâu bên trong lòng ruột non.
- Bơm bóng đầu ống soi để cố định ruột non.
- Xả hơi trong bóng của overtube và tiếp tục di chuyển overtube dọc theo ống soi sau đó bơm bóng của overtube để cố định ruột non.
- Xả hơi bóng ở đầu ống soi và tiếp tục đẩy ống soi vào sâu bên trong long ruột non.
- Rút ống soi từ từ, nhẹ nhàng cùng với overtube và nắn để không làm ruột bị gấp khúc.
- Lặp lại thứ tự các bước trên để cố định 2 bóng (double balloons) nhằm đưa ống nội soi đi sâu hơn đến hết chiều dài ruột non
* Thu thập thông tin
- Lưu lại ảnh nội soi của bệnh nhân.
- Ghi chép các thông số về bệnh nhân, hồ sơ bệnh án và quá trình nội soi liên quan đến nghiên cứu.
- Phỏng vấn bệnh nhân trước và sau quá trình nội soi.
2.2.5. Xử lý số liệu
Số liệu được thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
2.2.6. Biến số nghiên cứu
* Đặc điểm chung bệnh nhân
- Giới: nam, nữ
- Lý do nhập viện/ đi khám
- Chẩn đoán lúc nhập viện/ đi khám.
-Nghề nghiệp: nông dân, trí thức, tự do, khác
-Nơi ở: nông thôn, thành thị, đồng bằng, miền núi, khác
* Đặc điểm lâm sàng
- Thời gian dDiễn biến bệnh: cấp tính (<1 tuần), bán cấp (1-3 tuần), mạn tính (>3 tuần). Thời gian diễn biến được tính từ khi có dấu hiệu lâm sàng đầu tiên đến khi nhập viện tại bệnh viện Bạch Mai.
- Triệu chứng lâm sàng khi nhập viện/ đi khám
• - Đau bụng: có, không đau,. Mức độ đau: đau liên tục, đau từng cơn.
• - Buồn nôn, nôn: có, không •
• - Rối loạn phân: có, không. Các triệu chứng rối loạn phân như đại tiện phân nát, phân lỏng, phân sống, táo bón.
• - XHTH: có, không. Các triệu chứng XHTH bao gồm một hoặc nhiều triệu chứng nôn ra máu, đại tiện phân máu đỏ hoặc phân đen.
• - Chướng bụng: có, không •
• - Sờ thấy khối trong ổ bụng: có, không. Được xác định qua khám lâm sàng.
- Tiền sử liên quan: có, không. Bao gồm các bệnh lý có liên quan đến triệu chứng tiêu hóa như phẫu thuật ổ bụng, lao toàn thể, bệnh hệ thống (lupus), dùng thuốc NSAID, khác.
* Đặc điểm xét nghiệm
- Số lượng hồng cầu (SLHC): tính bằng T/l - Nồng độ huyết sắc tố (HST): tính bằng g/l - Thể tích hồng cầu (Hct): tính bằng l/l - Số lượng bạch cầu (SLBC): tính bằng G/l - Số lượng tiểu cầu (SLTC): tính bằng G/l * Qúa trình nội soi ruột non
- Đường nội soi: đường miệng, đường hậu môn, cả 2 đường
-Thời gian soi: tính bằng phút., tThời gian nội soi đường miệng tính bắt đầu từ khi ống soi đưa vào qua miệng (hoặc hậu môn) và kết thúc khi ống soi
được rút ra đến miệng (hoặc hậu môn).không thể đi sâu tiếp vào ruột non được và bác sỹ nội soi quyết định dừng cuộc soi. Thời gian nội soi đường hậu môn được tính từ lúc ống soi đưa qua ống hậu môn và kết thúc khi ống soi gặp vị trí đánh dấu trong lần soi đường miệng, hoặc kết thúc khi ống soi không thể đi sâu hơn.
-Chiều dài ruột non soi đượcSoi hết toàn bộ ruột non: có hoặc không soi hết toàn bộ ruột non. Dùng mực xămclip đánh dấu vị trí mà ống soi đi tới với mỗi đường soi đầu tiên nếu bác sỹ nội soi . Nếu soi theo đường ngược lại mà thấy chỗ đánh dấu chứng tỏ đã soi được hết ruột non.
- Cảm giác chủ quan: bình thường, khó chịu, rất khó chịu. Bệnh nhân được phỏng vấn sau NSRNnội soi ruột non: bình thường là bệnh nhân không thấy khó chịu gì sau nội soi, khó chịu là có cảm giác đau bụng, buồn nôn, sốt, mệt… thoáng qua nhưng chịu đựng được, rất khó chịu là có biểu hiện đau bụng, nôn nhiều, sốt cao và phải can thiệp bằng thuốc.
- Khả năng chấp nhận: sẵn sàng, có thể, không thể. Phỏng vấn bệnh nhân sau nội soi về khả năng chấp nhận nếu phải nội soi lại theo quy trình này.
- Chỉ số sinh tồn trong gây mê: HATT, HATTr, nhịp tim, SpO2, trước và sau gây mê.
- Triệu chứng không mong muốn trong gây mê: Nhịp chậm, ngừng thở, tăng tiết, nấc, hạ huyết áp...
- Triệu chứng xuất hiện sau nội soi: là triệu chứng xuất hiện trong 30 phút sau nội soi như là đau bụng, rát họng, sốt, mệt/khó chịu, rối loạn phân, nôn/buồn nôn.
• Đau bụng: có, không. • Buồn nôn, nôn: có, không. • Tiêu chảy: có, không. • Sốt: có, không.
• XHTH: có, không. • Mệt: có, không.
- Biến chứng xuất hiện sau nội soi: • Viêm tụy: có, không
• Thủng ruột: có, không • Nhiễm trùng: có, không • Chảy máu: có, không
• Biến chứng khác: có, không
-Mức độ nặng của biến chứng sau nội soi: nhẹ, trung bình, nặng. *Bệnh lý viêm ruột non
- Nguyên nhân viêm ruột non: không đặc hiệu, lao, Crohn, ký sinh trùng, nguyên nhân khác.
- Phân bố: khu trú, lan tỏa. Khu trú khi tổn thương liên tục trên một đoạn ruột non. Lan tỏa khi tổn thương rải rác nhiều đoạn ruột non.
- Hình thái: phù nề, xung huyết, loét, khác. - Biến chứng: hẹp ruột, chảy máu, khác. *Khối u ruột non:
- Vị trí tổn thương: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, nhiều vị trí.
- Định hướng bản chất u: u biểu mô tuyến (adenocarcinoma), u mô đệm (GISTs), u cơ trơn (leiomyoma), u lympho (lymphoma), polyp, khác.
- Hình thái: lồi vào lòng ruột, niêm mạc bề mặt u, kích thước u, cấu trúc u, ranh giới u, thâm nhiễm theo chu vi thành ruột.
- Biến chứng do u: lồng ruột, tắc ruột, chảy máu, khác. * Bệnh lý khác ruột non:
- Vị trí: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng, nhiều vị trí. - Bệnh lý: túi thừa, dị dạng mạch, dính ruột, khác.
- Biến chứng: lồng ruột, tắc ruột, chảy máu, nhiễm trùng, khác. * Đánh giá thành công - thất bại của kỹ thuật NSRN bóng kép
Biến chứng do nội soi
Biến chứng gây mê
Tìm thấy tổn thương ruột non
Soi hết ruột non
Thành công Thất bại Không Không Không Không Có Có Có Có
2.2.7. Đối chiếu kết quả
Kết quả nội soi được đối chiếu với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, kết quả phẫu thuật, mô bệnh học và theo dõi lâm sàng.
- Mô bệnh học: Các trường hợp sinh thiết qua nội soi được xử lý kết quả mẫu mô tại khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện Bạch Mai.
- Phẫu thuật: Các trường hợp có chỉ định phẫu thuật được thực hiện tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai hoặc Việt Đức. Sau phẫu thuật, kết quả mô bệnh học được thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện Bạch Mai và Việt Đức.
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm ổ bụng, chụp bụng không chuẩn bị, chụp CLVT, chụp MRI được thực hiện tại khoa Tiêu hóa,