Phƣơng pháp điều trị bảo tồn không phẫu thuật đƣợc thực hiện đối với trƣờng hợp máu tụ thành tá tràng. Việc điều trị bao gồm hút tá tràng qua ống thông mũi - dạ dày, giảm tiết dạ dày với các thuốc kháng thụ thể H2, giảm tiết tụy ngoại tiết, nuôi dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch. Tuy nhiên, cần theo dõi cẩn thận vì trong các trƣờng hợp tụ máu thành tá tràng có thể có thủng tá tràng kín đáo [1].
Nếu phát hiện máu tụ thành tá tràng khi đã mở bụng, có thể khuyên lấy máu tụ nhƣng không làm thủng niêm mạc tá tràng hoặc nối vị - tràng.
Điều trị bảo tồn kéo dài khoảng 10 – 15 ngày, cần làm xét nghiệm amylase máu hàng ngày trong 8 ngày đầu, sau đó cách ngày. Cần chụp cắt lớp điện toán ổ bụng có cản quang tĩnh mạch và tiêu hóa mỗi tuần một lần để đánh giá lại thƣơng tổn.
1.4.2. CÁC PHƢƠNG PHÁP PHẪU THUẬT PHẪU THUẬT BẢO TỒN
Đối với các trƣờng hợp rách thanh mạc hoặc tụ máu nhỏ có thể khâu thanh mạc và lấy máu tụ mà không làm thủng niêm mạc tá tràng. Nếu máu tụ lớn gây hẹp tắc lòng tá tràng cần đƣợc nối tắt bằng miệng nối vị - tràng.
Các trƣờng hợp thủng, vỡ thành tá tràng cần đƣợc khâu đơn thuần, khâu có bảo vệ hoặc đƣợc nối thông tuỳ theo mức độ mất tổ chức.
Khâu đơn thuần
Khâu đơn thuần đƣợc thực hiện khi thƣơng tổn không làm mất tổ chức và lòng tá tràng sẽ không bị hẹp sau khi khâu. Cần cắt lọc vừa đủ mép khâu, có thể khâu theo chiều ngang hay chiều dọc miễn không gây hẹp lòng tá tràng. Khâu tay hoặc bằng máy (stapler).
Hình 1.5. Khâu tá tràng đơn thuần (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
Khâu có bảo vệ
Ít mất tổ chức: Khâu đơn thuần +/- khâu áp thanh mạc quai hỗng tràng
lên đƣờng khâu tá tràng.
Mất tổ chức tá tràng nhiều: Dùng quai hỗng tràng khâu che phủ thay thế khiếm khuyết thành tá tràng. Thanh mạc hỗng tràng sẽ tiếp xúc trực tiếp với chất chứa trong lòng tá tràng, gây viêm thanh mạc và có thể gây rò rỉ nhƣng không trầm trọng.
Hình 1.6. Khâu che phủ thay thế bằng quai hỗng tràng
Cũng có thể dùng miếng ghép có cuống lấy từ thân dạ dày hoặc từ hỗng tràng để thay thế cho chỗ khiếm khuyết mất tổ chức của tá tràng.
Hình 1.7. Dùng miếng ghép hỗng tràng (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
Nối thông tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y giúp sửa chữa vững chắc thƣơng tổn tá tràng. Trƣờng hợp đứt ngang tá tràng hoàn toàn, có thể khâu hai đầu lại với nhau sau khi cắt lọc nhƣng miệng nối có thể bị căng. Vì vậy, nếu tá tràng bị đứt ngang dƣới bóng Vater, nên đóng lại đầu dƣới, nối đầu trên với quai hỗng tràng.
Hình 1.8. Nối tá - hỗng tràng tận - tận kiểu Roux-en-Y (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
Nếu tá tràng bị đứt ngang ở D1, có thể đóng mỏm tá tràng và cắt hang vị, nối vị - tràng kiểu Billroth II. Khó khăn nhất khi thƣơng tổn ở ngay nhú Vater, khâu lại hai đầu có thể thành công nhƣng đôi khi phải cắt khối tá tụy.
Giải áp tá tràng
Việc giải áp tá tràng nhằm giảm áp lực trong lòng tá tràng để bảo vệ đƣờng khâu giúp vết thƣơng lành tốt. Các kỹ thuật dẫn lƣu: ống dẫn lƣu mở thông tá tràng đƣợc đặt phía trên đƣờng khâu (Hình 1.9. A) hoặc dẫn lƣu 3 ống theo phƣơng pháp của Stone và Fabian đƣa ra năm 1962: dẫn lƣu từ chỗ mở thông hỗng tràng ngƣợc lên trong lòng tá tràng kèm với dẫn lƣu dạ dày và mở thông hỗng tràng nuôi ăn (Hình 1.9. B). Nếu dẫn lƣu tá tràng trực tiếp ngay tại đƣờng khâu thì tỉ lệ biến chứng bục xì cao lên đến 23%, nên các tác giả đều đồng ý không dẫn lƣu tại vị trí này [4], [46]. Với kỹ thuật dẫn lƣu 3 ống, Stone và Fabian [68] chỉ gặp 1/247 trƣờng hợp bị xì rò hậu phẫu so với 19,3% có biến chứng khi không giải áp tá tràng, do vậy kỹ thuật này đƣợc nhiều tác giả ủng hộ. Tuy nhiên, ngƣời ta không chứng minh đƣợc việc phải giải áp có cần thiết trong tất cả các trƣờng hợp thƣơng tổn tá tràng hay không, thậm chí còn có thể gây tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu.
A B
Hình 1.9. Các kỹ thuật dẫn lƣu tá tràng A: dẫn lƣu trên đƣờng khâu; B: dẫn lƣu 3 ống
Chuyển dòng dạ dày
Có 2 phƣơng pháp chuyển dòng dạ dày
Loại trừ tá tràng vĩnh viễn
Loại trừ vĩnh viễn tá tràng kỹ thuật tạo túi thừa tá tràng bao gồm thủ thuật cắt hang vị, đóng mỏm tá tràng, nối vị - tràng và cắt thần kinh X hai bên, hút giải áp ống dẫn lƣu qua mở thông dạ dày vào tá tràng hoặc qua chỗ mở thông tá tràng trên đƣờng khâu tá tràng, dẫn lƣu đƣờng mật qua dẫn lƣu túi mật hoặc qua ống mật chủ. Nhƣ vậy, tá tràng bị loại trừ hẳn khỏi vòng tiêu hóa do đó sẽ gây những rối loạn tiêu hóa về sau. Phƣơng pháp này đƣợc thực hiện đối với những trƣờng hợp tổn thƣơng tá tràng nặng, đặc biệt là ở đoạn D1 và phần D2 trên bóng Vater kèm tổn thƣơng vùng hang môn vị hay tổn thƣơng khối tá tụy phức tạp (độ IV, V). Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là đòi hỏi kỹ thuật phức tạp và không phù hợp trong các trƣờng hợp huyết động không ổn định.
Hình 1.10. Túi thừa hóa tá tràng (Nguồn: Buckman R.F., 2002 [35])
Loại trừ môn vị tạm thời
Nguyên tắc tƣơng tự nhƣ kỹ thuật tạo túi thừa tá tràng, nhƣng đơn giản hơn, mang tính bảo tồn và ít gây rối loạn sinh lý hơn. Thay vì cắt hang vị, môn vị đƣợc khâu bít từ bên trong lòng dạ dày qua chỗ dự định làm miệng nối vị - tràng. Đƣờng khâu đƣợc thực hiện với chỉ tan chậm hoặc không tan nhƣ prolene hoặc với stapler. Cần lƣu ý không loại trừ niêm mạc hang vị khỏi dạ dày để không trở thành yếu tố gây loét. Dù với chỉ khâu nào, môn vị cũng mở lại sau một thời gian khoảng vài tuần lễ [46], [54]. Không cần thiết cắt thần kinh X vì đây không phải là phẫu thuật gây loét, hơn nữa trong hoàn cảnh nặng nề của chấn thƣơng, cứu sống bệnh nhân là mục tiêu hàng đầu. Phƣơng pháp này đƣợc chỉ định cho các trƣờng hợp chấn thƣơng nặng khối tá tụy (độ IV, V) hay chấn thƣơng tá tràng gần bóng Vater [36], [72].
Hình 1.11. Loại trừ môn vị
Hình 1.12. Vỡ tá tràng D3 (độ III) đƣợc phẫu thuật loại trừ môn vị A: hình ảnh hơi sau phúc mạc trên phim CT scan, B: chỗ vỡ tá tràng D3,
C: khâu lại chỗ vỡ D3, D: khâu bít môn vị, E: nối vị - tràng, F: mở hỗng tràng nuôi ăn.
(Nguồn: Fraga G. P., 2008) [48]
PHẪU THUẬT CẮT BỎ
Khoảng 80 – 85% các thƣơng tổn tá tràng đƣợc xem là nhẹ, có thể khâu liền thì đầu. 10 – 15% các thƣơng tổn còn lại là các thƣơng tổn nặng nề, đòi hỏi các thủ thuật phức tạp [46], [70]. Phẫu thuật cắt bỏ đƣợc thực hiện khi không thể khâu tá tràng lại đƣợc.
Đối với tá tràng D3, D4, việc cắt bỏ tƣơng đối dễ dàng. Phẫu thuật cắt khối tá tụy hiếm khi thực hiện, đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp vỡ nặng nề khối tá tụy, làm đứt rời ống tụy với tá tràng, làm hoại tử khung tá tràng hay trƣờng hợp chấn thƣơng nặng nề đoạn D2 có liên quan đến bóng Vater nhƣng tình trạng huyết động ổn định [36], [37], [41], [44], [52].
CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT
Theo Hiệp hội phẫu thuật chấn thƣơng Hoa Kỳ (AAST: American Association for Surgery of Trauma), bảng phân độ của Moore và Cogbill (1990) đƣợc sử dụng để phân độ các thƣơng tổn tá tràng, theo đó chỉ định điều trị phẫu thuật tuỳ thuộc vào độ nặng thƣơng tổn và thời gian từ lúc bị tai nạn đến khi phẫu thuật.
Thương tổn nhẹ (độ I, II): chẩn đoán và phẫu thuật trƣớc 6 giờ với khâu
kín thƣơng tổn tá tràng đem lại kết quả tốt. Sau 6 giờ, nguy cơ bục rò tăng lên, đòi hỏi phải làm thêm các thủ thuật giải áp tá tràng qua ống thông mũi - dạ dày qua môn vị, hoặc đặt ống hút qua mở thông hỗng tràng hay mở thông tá tràng.
Thương tổn độ III: Khâu tá tràng + loại trừ môn vị + dẫn lƣu hoặc nối
tá - hỗng tràng kiểu Roux-en-Y.
Thương tổn độ IV: (bao gồm cả thƣơng tổn bóng Vater và đoạn cuối ống mật chủ) rất khó sửa chữa. Có thể khâu tá tràng, khâu ống mật chủ với dẫn lƣu ống T đặt qua nhú Vater hoặc nối ống mật chủ với hỗng tràng nếu có thể đƣợc. Nếu không thể sửa chữa đƣợc thƣơng tổn ở ống mật chủ, có thể cột thắt lại và nối mật ruột trong lần mổ sau.
Thương tổn độ V: cắt khối tá tụy (phẫu thuật Whipple).
1.5. BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT
Cũng nhƣ các phẫu thuật khác ở vùng bụng, phẫu thuật chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng có thể có các biến chứng: chảy máu, nhiễm trùng vết mổ, áp xe tồn lƣu, các biến chứng toàn thân… Ngoài ra các biến chứng riêng trong loại phẫu thuật này có thể kể đến nhƣ là: rò tá tràng, áp xe khoang sau phúc mạc, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu hay miệng nối, viêm tụy cấp, tắc tá tràng sau mổ…
Rò tá tràng
Rò tá tràng là biến chứng thƣờng gặp sau phẫu thuật khâu tổn thƣơng tá tràng, thƣờng xảy ra từ hậu phẫu ngày thứ 5 đến thứ 10. Tỉ lệ rò tá tràng trong nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài dao động từ 4 – 7% [52], [62], [67], kết quả nghiên cứu của các tác giả Việt Nam có tỉ lệ lớn hơn, Nguyễn Tấn Cƣờng [4] 15,9%, Lê Văn Nghĩa [17] 16,67%, Lại Văn Nông [19] 13,3%. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào sự thấm dịch mật ở chân ống dẫn lƣu tá tràng hay trong ống dẫn lƣu ổ bụng cạnh tá tràng, có thể có sốt, tụt huyết áp, nhịp tim nhanh, đau bụng. Phƣơng tiện cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán là X quang dạ dày tá tràng với chất cản quang tan trong nƣớc.
Xử trí ban đầu đối với rò tá tràng là điều trị bảo tồn bao gồm: dinh dƣỡng đầy đủ cho bệnh nhân qua đƣờng tĩnh mạch, lí tƣởng hơn là cho bệnh nhân ăn sớm qua ống mở thông hỗng tràng, hoặc cho ăn qua đƣờng miệng trong trƣờng hợp làm phẫu thuật Roux-en-Y với quai ruột biệt lập có kèm khâu bịt môn vị [8]; dẫn lƣu tốt dịch trong ổ bụng, nếu ống dẫn lƣu bị nghẹt thì có thể bơm rửa hoặc thay ống dẫn lƣu mới; bảo vệ chống loét da vùng chân ống dẫn lƣu bụng; chăm sóc ống dẫn lƣu dịch rò tá tràng cần đƣợc đặc biệt quan tâm, khi cung lƣợng rò tá tràng giảm dần thì nên thay ống dẫn lƣu có khẩu kính nhỏ dần để giúp thúc đẩy làm hẹp đƣờng rò một cách nhanh chóng.
Điều trị bảo tồn đạt đƣợc hiệu quả tốt trong đa số các trƣờng hợp. Điều trị bảo tồn đƣợc xem là thất bại nếu sau 2 – 3 tuần mà lƣợng dịch rò vẫn còn nhiều. Tuy nhiên theo nghiên cứu của Phan Đƣơng và cộng sự [8] cung lƣợng rò tá tràng chỉ là yếu tố tham khảo chứ không phải yếu tố quyết định phẫu thuật lại, chỉ định phẫu thuật lại khi: rò tá tràng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc rò tá tràng là rò tận. Trƣớc phẫu thuật cần chụp lại đƣờng rò để đánh giá đƣờng đi của nó và xác định chắc chắn rò từ tá tràng. Xử trí phẫu thuật bao
gồm khâu lại đƣờng rò kèm theo các phƣơng pháp chuyển lƣu dòng dạ dày nhƣ túi cùng hóa tá tràng, loại trừ môn vị hay nối thông trực tiếp quai hỗng tràng vào lỗ rò kiểu Roux-en-Y. Quan trọng là phải đảm bảo không có sự tắc nghẽn phía dƣới lỗ rò.
Áp xe khoang sau phúc mạc, viêm phúc mạc do bục chỗ khâu, miệng nối
Đây là những biến chứng nặng, gây tử vong trong phần lớn các trƣờng hợp chấn thƣơng, vết thƣơng tá tràng [29]. Xử trí phẫu thuật đối với viêm phúc mạc do bục đƣờng khâu tá tràng là làm sạch ổ bụng, khâu lại vết thƣơng tá tràng, đôi khi kèm theo loại trừ môn vị. Áp xe khoang sau phúc mạc thƣờng đƣợc dẫn lƣu qua ngã thành bụng trƣớc. Nếu vết thƣơng tá tràng vẫn tiếp tục bục, rò tạo thành ổ áp xe mới, theo Fang [43] tốt hơn là dẫn lƣu ổ áp xe qua ngã sau phúc mạc mà không cần can thiệp gì thêm đối với vết thƣơng tá tràng.
Viêm tụy cấp sau mổ
Một trong những nguyên nhân gây viêm tụy cấp là sau chấn thƣơng hoặc phẫu thuật vùng bụng, đặc biệt ở vùng tá tụy. Theo Asensio tổng kết [30], tỉ lệ viêm tụy cấp chiếm khoảng 2,5% – 14,9% sau mổ chấn thƣơng và vết thƣơng tá tràng.
Tắc tá tràng sau mổ
Xảy ra khoảng 5 – 8%, nhất là khi tổn thƣơng tá tràng rộng mà chỉ khâu đơn thuần. Lƣu ống thông mũi - dạ dày trên 10 ngày khi có biểu hiện tắc tá tràng, nếu không cải thiện phải chụp X quang dạ dày tá tràng với chất cản quang tan trong nƣớc để xác định mức độ tắc nghẽn. Tiếp tục điều trị nội khoa ít nhất 3 – 4 tuần đối với bán tắc và ít nhất một tuần đối với tắc hoàn toàn. Nếu vẫn không cải thiện thì có chỉ định phẫu thuật, theo Jordan [54] tốt nhất là cố gắng sửa lại chỗ khâu tá tràng.
Biến chứng toàn thân
Biến chứng toàn thân là hậu quả của quá trình điều trị kéo dài hay là diễn tiến tiếp theo của các biến chứng tại ổ bụng, bao gồm: viêm phổi, suy hô hấp, nhiễm trùng tiểu, suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc…[4]. Các biến chứng này làm nặng thêm tình trạng bệnh, có thể ảnh hƣởng trực tiếp đến tiên lƣợng sống còn của bệnh nhân.
2. Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU