- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay giơ lên đầu, chân bệnh nhân
4.2.4.2. Thủng tạng rỗng
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 02 BN viêm phúc mạc do thủng hồi tràng, 01 BN viêm phúc mạc do vỡ u ruột non (Gist ruột non). Xquang bụng không có liềm hơi, bụng có tình trạng viêm phúc mạc nên siêu âm khó quan sát do vướng hơi. CLVT đã giúp chẩn đoán.
4.2.4.3. Tắc ruột
Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 02 BN tắc ruột do nghẹt ruột (không có tiền sử phẫu thuật), 01 tắc ruột do lao hồi manh tràng, 01 BN tắc ruột do bệnh Crohn. Cả 04 ca lâm sàng này CLVT đều có chẩn đoán phù hợp
với sau phẫu thuật, trường hợp này CLVT giúp các nhà lâm sàng chẩn đoán được nguyên nhân.
4.2.4.4. Hoại tử mạc nối lớn
Bệnh nhân nam 41 tuổi, vào viện vì đau bụng HCP Tiền sử khỏe mạnh
Bệnh sử: đau bụng âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải 20 giờ nay, đau tăng dần, không sốt, không chán ăn, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường.
Khám lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng hơi béo, da- niêm mạc hồng, sốt = 38oC, HA 130/ 70 mmHg, tim- phổi bình thường, bụng chướng nhẹ, ấn đau HCP, phản ứng thành bụng HCP.
Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi viêm ruột thừa.
X-quang bụng không chuẩn bị: bình thường. Siêu âm: không quan sát thấy ruột thừa do thành bụng dày và vướng hơi. Xét nghiệm sinh hóa bình thường (chức năng gan, chức năng thận, glucose, điện giải đồ). Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu 11,9x109/l, BC đa nhân trung tính 77%.
Chẩn đoán trước CLVT: theo dõi viêm ruột thừa CLVT: xoắn mạc nối lớn, ruột thừa bình thường. Phẫu thuật/ giải phẫu bệnh: Xoắn- hoại tử mạc nối lớn
4.2.4.5. Viêm tụy cấp
Bệnh nhân nam 41 tuổi vào viện vì đau HCP. Tiền sử: khỏe mạnh
Bệnh sử: BN xuất hiện đau bụng vùng thượng vị 4 ngày nay, đau âm ỉ kèm chán ăn, buồn nôn, có 1 lần nôn ra thức ăn, điều trị viêm dạ dày thấy đỡ đau. Trước khi vào viện 1 ngày bệnh nhân xuất hiện đau hố chậu phải, đau âm ỉ liên tục tăng dần nên BN vào viện.
Khám lúc vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gày, da-niêm mạc hồng, hội chứng nhiễm trùng (-), t= 36,70C, HA= 150/80 mmHg, tim- phổi bình thường. Khám bụng: bụng chướng, ấn đau khắp bụng, phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc HCP rơ.
Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi viêm phúc mạc ruột thừa.
Xquang bụng: bình thường. Siêu âm: RT đường kính 6mm, thành mỏng, trong lòng có sỏi phân, dịch tự do ổ bụng vùng HCP và túi cùng Douglas. Xét ngiệm hóa sinh: glucose, chức năng gan- thận, điện giải đồ bỉnh thường; Amylase= 125 (BT 22-80 U/l); pan amylase= 97 (BT< 53U/l); Amylase nước tiểu= 240 (BT 42-231 U/l)
Chẩn đoán trước chụp CLVT: TD viêm phúc mạc ruột thừa.
Kết luận CLVT: Hình ảnh CLVT ổ bụng hiện tại không thấy bất thường. Chẩn đoán trước mổ: Viêm phúc mạc theo dõi do viêm ruột thừa.
Chẩn đoán sau mổ: Viêm phúc mạc do viêm tụy cấp. RT bình thường. Hình ảnh CLVT: Tụy hình dạng, kích thước bình thường, bờ đều, ống tụy không giãn, không có sỏi, nhu mô tụy đồng nhất, không thấy khối khu trú, không thấy dịch và thâm nhiễm mỡ xung quanh. Ruột thừa đường kính ngang 7mm, thành mỏng, trong lòng chứa khí, xung quanh không thấy thâm nhiễm mỡ. Trường hợp này CLVT không mang lại thông tin gì về viêm tụy cho các nhà lâm sàng.
4.2.4.6. Sỏi niệu quản phải
BN nam 60 tuổi, vào viện vì đau bụng HCP Tiền sử: đang điều trị COPD
Bệnh sử: BN đau bụng HCP 1 ngày, đau liên tục, sốt 38,7oC, chán ăn, không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình thường, điều trị thầy thuốc gần nhà không khỏi nên vào viện.
Khám lúc vào viện: BN tính táo, tiếp xúc tốt. Da, niêm mạc nhợt. Hội chứng nhiễm trùng (+), sốt 39oC. Tim bình thường, phổi có ít ran nổ vùng
đáy phổi. Khám bụng ấn đau HCP, phản ứng nhẹ thành bụng hố chậu phải, cảm ứng phúc mạc (-). Chẩn đoán sơ bộ: theo dõi VRT. X-quang bụng bình thường. Siêu âm: không quan sát thấy ruột thừa, giãn nhẹ đài bể thận và niệu quản phải 1/3 trên. Xét nghiệm: bạch cầu 16x109/l, bạch cầu trung tính 87,5%. Chẩn đoán trước CLVT: giãn nhẹ đài bể thận và niệu quản phải 1/3 trên/ theo dõi viêm ruột thừa. CLVT: giãn nhẹ đài bể thận và niệu quản phải do sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa. Điều trị nội soi tán sỏi.
4.2.4.7. Nhồi máu mạc treo
Bệnh nhân nam, 46 tuổi, vào viện vì đau bụng HCP Tiền sử: khỏe mạnh
Bệnh sử: BN đau bụng 5-6 ngày nay, đau vùng thượng vị khu trú hố chậu phải kèm chán ăn, buồn nôn, vào viện điều trị.
Khám: toàn trạng tính táo, da- niêm mạc hồng, hội chứng nhiễm trùng (+), nhiệt độ 37,5oC. Bụng chướng, HCP ấn đau- phản ứng thành bụng- cảm ứng phúc mạc.
Xquang: có mức nước hơi vùng giữa bụng. Siêu âm: bụng chướng hơi khó quan sát ruột thừa, dày thành quai ruột vùng hố chậu phải.
Chẩn đoán trước CLVT: theo dõi viêm phúc mạc ruột thừa. Kết luận CLVT : hình ảnh thiếu máu quai ruột non vùng hố chậu phải.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 88 bệnh nhân đau HCP cấp được chụp CLVT tính và được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2013 đến tháng 8/2013 chúng tôi rút ra được một số kết luận sau.
- Dựa vào đường cong ROC, diện tích dưới đường cong là 0,976 (p< 0,05), đường kính ruột thừa ≥ 6,45mm trên CLVT có giá trị chẩn đoán VRT cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 97,6% và 86,5%.
- Dựa vào đường cong ROC, diện tích dưới đường cong ROC là 0,954
(95,4%) với p = 0,000, thành ruột thừa dày ≥ 3,1mm trên phim CLVT có giá trị chẩn đoán VRT cấp với độ nhạy 87,8% và độ đặc hiệu 83,0%.
- CLVT có giá trị chẩn đoán cao trong chẩn đoán VRT cấp khi kết hợp dấu hiệu đường kính ruột thừa ≥ 6mm với các dấu hiệu khác, độ nhạy 95,6 %, độ đặc hiệu 97,6%, độ chính xác 95,6%.
- CLVT có giá trị chẩn đoán biến chứng thủng của VRT với độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 70,1%, độ chính xác 73,9%. - CLVT có giá trị chẩn đoán loại trừ VRT cấp (giá trị dự báo âm tính cao= 95,3%, độ nhạy- độ đặc hiệu- giá trị chẩn đoán đúng cao) và phát hiện các nguyên nhân không phải VRT với tỉ lệ: bệnh lí phần phụ: 14/88(15,9%); biến chứng u đại tràng: 7/88(7,9%); viêm túi thừa: 5/ 88(5,7%); viêm bờm mỡ: 3/88; viêm phúc mạc do thủng hồi tràng 2/88; vỡ u ruột non 1/88, tắc ruột vị trí chuyển tiếp HCP 2/88, tắc ruột do lao hồi manh tràng 1/88, tắc ruột do Crohn hồi- đại tràng 1/88, xoắn mạc nối lớn 1/88, viêm tụy cấp 1/88, sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 giữa 2/88, nhồi máu mạc treo ruột non 2/88.
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI
Do mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn nên các nguyên nhân khác có tỉ lệ thấp nên không đưa ra được các kết luận có giá trị thuyết phục cao.
1. De Dombal FT (1991), Diagnosis of acute abdominal pain 2nd edition. New York: Churchill Livingstone
2. Puskar D, Bedalov G, Fridrih S et al(1995), Urinalysis, ultrasound analysis, and renal dynamic scintigraphy in acute appendicitis. Urology, 45(1), 108-112.
3. Whitley, S., Sookur, P., McLean, A. & Power, N. (2009), The appendix on CT. Clin Radiol, 64(2), 190-199.
4. Steven G. Rothrock, Steven M. Green, Marti Dobson, Stephen A. Colucciello, C.Michael Simmons (1995), Misdiagnosis of appendicitis in nonpregnant women of childbearing age. J Emerg Med. 1995 Jan-Feb;13(1):1-8
5. Wagner, J. M., McKinney, W. P. & Carpenter, J. L. (1996), Does this patient have appendicitis? JAMA, 276(19), 1589-1594.
6. Memisoglu K, Karip B, Mestan M, Onur E (2010), The value of preoperative diagnostic tests in acute appendicitis, retrospective analysis of 196 patients. World J Emerg Surg. ; 5: 5
7. Bendeck, S. E., Nino-Murcia, M., Berry, G. J. & Jeffrey, R. B., Jr. (2002), Imaging for suspected appendicitis: negative appendectomy and perforation rates (No. 0033-8419).
8. Macari M, Balthazar E.J (2003): The acute right lower quandrant: CT evaluation. Radiol Clin North Am. Nov 41(6): 1117 – 36
9. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C (1994), Acute appendicitis: CT and US correlation in 100 patients. Radiology. Jan;190(1):31
thừa cấp. Tạp Chí Y học Thực Hành.
11. Johansson EP, Rydh A, Riklund KA (2007), Ultrasound, computed tomography, and laboratory findings in the diagnosis of appendicitis. Acta Radiol. Apr;48(3):267-73.
12. Harold Ellis, Bari M Logan and et al (2007), Human Sectional
Anatomy Atlas of Body Sections, CT and MRI Images (3rd edition).
Pages 164-206.
13. Kamel I.R., Goldberg. N, M.T. Keogan, M.P. Rosen and Raptopoulos.V (2000), Right lower quandrant pain and suspected appendicitis: nonfocused appendiceal CT – Review of 100 cases. Radiology 217: 159 – 163
14. Birnbaum BA, Wilson SR(2000), Appendicitis at the millennium.
Radiology, May;215(2):337-48.
15. Coursey CA, Nelson RC, Patel MB, Cochran C, Dodd LG, Delong DM, Beam CA, Vaslef S(2010), Making the diagnosis of acute appendicitis: do more preoperative CT scans mean fewer negative appendectomies? A 10-year study. Radiology. Feb;254(2):460-8.
16. Phạm Công Khánh. (2008), Nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng, Giá trị của Chẩn Đoán Hình Ảnh và Phương pháp phẫu thuật U nhầy ruột thừa. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 12(4), 45-52.
17. Trần Bình Giang. (2007), Viêm ruột thừa. Tạp chí Bệnh viện Việt Đức.
18. Hoàng Đức Kiệt. (2006), Những đặc điểm cơ bản về vật lí và kĩ thuật. trong: Chương trình đào tạo lâm sàng tập trung chụp cắt lớp điện toán
Diagn Interv Radiol, 14(1), 19-25.
20. Humes D.J, Simpson J (2012), clinical presentation of acute appendicitis: clinical sign laboratory finding - clinical score, alvarado score. Medical Radiology, pp 13-21. Springer link.
21. Rao, P. M. (1998), Technical and interpretative pitfalls of
appendiceal CT imaging. AJR Am J Roentgenol, 171(2), 419-425.
22. Mittal V.K, Goliath.J, Sabir. M et al (2004), Advantages of focused helical computed tomographic scanning with rectal contrast only vs triple contrast in the diagnosis of clinically uncertain acute appendicitis: a prospective randomized study. Arch Surg, 139 pp. 495–499
23. Walker. S, Haun. W, Clark. J, McMillin. K, Gilliland. T ( 2000),
The value of limited computed tomography with rectal contrast in the diagnosis of acute appendicitis. Am J Surg, 180, pp. 450–454
24. Gaitini D, Beck-Razi N, Mor-Yosef D, Fischer D, Ben Itzhak O, Krausz MM, Engel A (2008), Diagnosing acute appendicitis in adults: accuracy of color Doppler sonography and MDCT compared with surgery and clinical follow-up. AJR Am J Roentgenol. May;190(5):1300-6
25. Wijetunga R, Tan BS, Rouse JC, Bigg-Wither GW, Doust BD (2001), Diagnostic accuracy of focused appendiceal CT in clinically equivocal cases of acute appendicitis. Radiology. Dec;221(3):747-53.
26. Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, Pinto P, Sirlin C (2005), CT evaluation of appendicitis and its complications: imaging techniques
and key diagnostic finding. AJR Am J Roentgenol. 2005
28. Phạm Ngọc Hoa (2009), CT bụng – chậu. Nhà xuất bản đại học Quốc giá - TPHCM, 52 – 61
29. Boudiaf M, Soyer P, Terem C, Pelage J.P, Maissiat E, Rymer R. (2001), CT Evaluation of Small Bowel Obstruction. Radiographics. 21(3):613-24.
30. Alijefri Maw A, Al – Nakshabandi N (2009), The stranded stone: relationship between acute appendicitis and appendicolith. Saudi JGastroenterol, 15(4), pp. 258-260
31. Rao, P. M., Rhea, J. T. & Novelline, R. A. (1997), Appendiceal and peri-appendiceal air at CT: prevalence, appearance and clinical significance. Clin Radiol, 52(10), 750-754.
32. Rothrock, S. G., Green, S. M., Dobson, M., Colucciello, S. A. & Simmons, C. M. (1995), Misdiagnosis of appendicitis in nonpregnant women of childbearing age. J Emerg Med, 13(1), 1-8.
33. Rybkin, A. V. & Thoeni, R. F. (2007), Current concepts in imaging of appendicitis. Radiol Clin North Am, 45(3), 411-422, vii.
34. Webster, D. P., Schneider, C. N., Cheche, S., Daar, A. A. & Miller, G. (1993), Differentiating acute appendicitis from pelvic inflammatory disease in women of childbearing age. Am J Emerg Med, 11(6), 569-572.
35. Sagar J, Kumar V, Shah DK. (2006), Meckel's diverticulum: a systematic review. J R Soc Med. Oct;99(10):501-5
36. Peppercorn M.A.(2013), Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of Crohn disease in adults. Uptodate online [last updated: October, 24, 2013]. Available in: http://www.uptodate.com.
38. Puylaert, J. B. (2003), Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin North Am, 41(6), 1227-1242, vii.
39. Vadeboncoeur TF, H. R., Behling CA. (2006), Impact of helical computed tomography on the rate of negative appendicitis. Am J Emerg Med, 24, 43 - 47.
40. Raman. R, Osuagwu. F, Kadell. B and Lu. D(2008), High-Quality
Preoperative CT Scans Help Reduce Unnecessary Appendix Surgery.
http://radiology.ucla.edu/body.cfm?id=121&action=detail&ref=33
41. Antevil J.L, Rivera. L, Langenberg. B.J, Hahm. G, Favata. M.A., Brown C.V(2006), Computed tomography-based clinical diagnostic pathway for acute appendicitis: prospective validation. J Am Coll Surg, 203 pp. 849–856
42. Benjaminov O., Atri M., Hamilton P., Rappaport D. (2002),
Frequency of Visualization and Thickness of Normal Appendix at
Nonenhanced Helical CT. Radiology, November, Volume 225, Issue 2
43. Sugarbaker P. H. (2006), New standard of care for appendiceal
epithelial neoplasms and pseudomyxoma peritonei syndrome? Lancet
Oncol, 7(1), 69-76.
44. Kirche M.F, Rhea J.T, Kihiczak D, Novelline R.A.(2002),
Frequency, sensitivity,and specificity of individual signs of diverticulitis on thin – section helical CT with coloniccontrast material: experience with 312 case. AJR Am J Roentgenol. Jun;178(6):1313-8.
45. Vũ Long. (2002), Chụp cắt lớp vi tính trong trong phụ khoa [chủ biên: Hoàng Đức Kiệt], dự án hợp tác JICA – Bệnh viện Bạch Mai.
học Y Hà Nội.
47. Curtin, K. R., Fitzgerald, S. W., Nemcek, A. A., Jr., Hoff, F. L. & Vogelzang, R. L. (1995), CT diagnosis of acute appendicitis: imaging findings. AJR Am J Roentgenol, 164(4), 905-909.
48. Flum, D. R., Morris, A., Koepsell, T. & Dellinger, E. P. (2001), Has
misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA, 286(14), 1748-1753.
49. Joseph W. Sam, Jill E. Jacobs, & Bernard A. Birnbaum (2002),
Spectrum of CT Findings in Acute Pyogenic Pelvic Inflammatory Disease. Radiographics 22(6), 1327 – 1334.
50. Horton, K. M., Corl, F. M. & Fishman, E. K. (2000), CT evaluation of the colon: inflammatory disease. Radiographics, 20(2), 399-418.
51. Huwart, L., El Khoury, M., Lesavre, A., Phan, C., Rangheard, A. S., Bessoud, B., et al. (2006), [Is appendicolith a reliable sign for acute appendicitis at MDCT?]. J Radiol, 87(4 Pt 1), 383-387.
52. Uslu Tutar N, Ozgül E, Oğuz D, Cakir B, Tarhan NC, Coşkun M ( 2007), An uncommon cause of acute abdomen - epiploic appendagitis: CT findings. Turk J Gastroenterol.18(2):107-10.
53. Van Randen A et al (2010), Profiles of US and CT imaging features with a high probability of appendicitis. Eur Radiol. Jul;20(7):1657-66
54. Ganguli S, Raptopoulos V, Komlos F, Siewert B, Kruskal JB(2006), Right lower quadrant pain: value of the nonvisualized appendix in patients at multidetector CT. Radiology. Oct;241(1):175- 80
Kiệt], dự án hợp tác JICA – Bệnh viện Bạch Mai.
56. Nguyễn Duy Huề (2011), viêm túi mật. Trong: Chẩn đoán hình ảnh, trang 85 – 87. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.
57. Dupuy D E, Costello P, Ecker C P (1992), Spiral CT of the pancreas
Radiology 183, pp 815- 818
58. Hamm B, Forstner R(2007), ectopic pregnancy. MRI and CT of the
Female Pelvis p. 363-366. Springer
59. Dembner A G, Jaffe C C, Simeone J, Walsh J (1979), A new computed tomographic sign of pancreatitis. AJR 133, pp 477-479
60. Yakan S, Caliskan C, Makay O, Denecli AG, Korkut MA(2009)
Intussusception in adults: Clinical characteristics, diagnosis and operative strategies. World J Gastroenterol. Apr 28;15(16):1985-9.
61. Nguyễn Duy Huề (2011), túi thừa đại tràng. Trong: Chẩn đoán hình ảnh, trang 65 - 66. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam
62. Nguyễn Duy Huề (2011), chẩn đoán hình ảnh cấp cứu bụng. Trong:
Chẩn đoán hình ảnh, trang 93- 100. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam.
63. Choi D, Park H, Lee Y.R., et al. (2003), The most useful findings for
diagnosing acute appendicitis on contrast-enhanced helical CT. Acta
Radiol.44(6):574
64. Singh A.K, Gervais D.A, Lee P, Westra S, Hahn P.F, Novelline R.A, Mueller P.R. (2006), Omental infarct: CT imaging features. Abdom Imaging. Sep-Oct;31(5):549-54.
65. Masahiro T, Takase K, Kaneda I, Ishibashi T, Yamada T, Kitami M, Higano S, Takahashi S (2008), Perforated and Nonperforated
66. Thirumallai S, Wijesuriya SR, Mitchell A, Delriviere L(2013),
Predictive value of C-reactive protein with Alvarado score in acute appendicitis. Australian and New Zealand journal of surgery . Oct 10
67. Balthazar EJ, Megibow AJ, Siegel SE, Birnbaum BA.(1991),
Appendicitis: prospective evaluation with high-resolution CT. Radiology.