- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay giơ lên đầu, chân bệnh nhân
4.2.1. Đặc điểm hình ảnh và giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRT cấp
4.2.1.1. Vị trí ruột thừa
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nhóm VRT có 30 /46 BN (65,2%) ruột thừa ở vị trí bình thường, 13/46 BN (21,7%) ở sau manh tràng, 3/46 BN (6,5%) không xác định được ruột thừa.
Theo Doãn Văn Ngọc [46] RT ở vị trí bình thường chiếm 48,6%, sau manh tràng 55,4%, tỷ lệ RT vị trí bất bình thường trên CLVT chiếm 39,1% - trên phẫu
thuật tỷ lệ này là 45,6%. Điều đó chứng tỏ vị trí bất bình thường của RT đã gây khó khăn cho lâm sàng và siêu âm nên đã lựa chọn CLVT để chẩn đoán.
4.2.1.2. Đường kính RT
Đường kính RT là dấu hiệu trực tiếp để đánh giá RT có viêm hay không. Theo y văn, đường kính của RT viêm là ≥ 6mm.
Nhóm VRT cấp trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính trung bình ruột thừa 10,6 ± 3,1 mm, với khoảng giá trị từ 5,0 đến 20,0 mm, trung vị là 11,0 mm. Chúng tôi ghi nhận 97,6 % bệnh nhân có đường kính ruột thừa ≥ 6,0mm, chỉ có 2,4% đường kính ruột thừa < 6mm.
Trên đường cong ROC chúng tôi nhận thấy ngưỡng đường kính ruột thừa tốt nhất để chẩn đoán VRT là 6,45mm 0,976 (với p < 0,001). Ở mức đường kính ruột thừa ≥ 6,45mm trên CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 97,6% và 86,5%.
Đường kính ruột thừa có vai trò quan trọng trong chẩn đoán VRT cấp. Trước đây nhiều tác giả sử dụng ngưỡng 6mm để xác định chẩn đoán VRT cấp [25], [67], [68], [69]. Ngưỡng 6mm có thể vẫn chưa phù hợp. Trong nghiên cứu của Balthazar(1991), trong 100 bệnh nhân có 4 bệnh nhân có đường kính ruột thừa trên 6mm được chẩn đoán VRT nhưng kết quả sau phẫu thuật ruột thừa bình thường. Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân không VRT có 6/42 bệnh nhân (14,3%) đường kính ruột thừa to ≥ 6mm.
Bảng 4.2. Các trường hợp ruột thừa to trên CLVT nhưng không có VRT
ĐKRT trong nhóm đau HCP
không do VRT
Số bệnh
nhân Chẩn đoán CLVT Phẫu thuật và/ GPB
6,0 mm 1 Thâm nhiễm mỡ tiểu
khung
Viêm ruột thừa xung huyết 6,5 mm 2 Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng Thủng manh tràng 7mm 2 Ruột thừa bình thường. Viêm mủ vòi trứng Ruột thừa bình thường, u đại tràng xâm lấn thành bụng Ứ mủ vòi trứng phải 8 mm 1 Ruột thừa bình thường, viêm bờm mỡ. Ruột thừa bình thường, viêm bờm mỡ
Sivit (2001) và Macari (2003) đã đề xuất ngưỡng 7 mm để chẩn đoán VRT cấp [70]. Mặc dù vậy Sivit vẫn nhận thấy có những cạm bẫy trong chẩn đoán VRT cấp. Vì vậy, Sivit khuyến cáo cần phối hợp với các dấu hiệu phụ (dày thành manh tràng, thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa…) để chẩn đoán [70].
Tamburrini (2001) đã báo cáo đường kính ruột thừa bình thường từ 3 – 10mm, 42% số trường hợp RT bình thường có đường kính ≥ 6mm[75].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trên đường cong ROC cho thấy chỉ dùng đường kính ruột thừa để chẩn đoán VRT cấp với điểm cắt (cutoff) là 6,45mm thì độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao (85,6%) như các tác giả khác các tác giả khác. Điều này phù hợp với nhận xét của Sivit và Macari [70].
Thực tế đường kính ruột thừa cần được phân tích theo tình huống lâm sàng và kết hợp với các dấu hiệu khác trên CLVT[71].
Mặt khác, trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 BN (chiếm 2,2%) VRT cấp có đường kính 5mm, CLVT xác định đúng bệnh nhân có VRT do kết hợp với các tiêu chuẩn thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy rằng có bệnh nhân đường kính ruột thừa không to nhưng có các tiêu chuẩn khác trên CLVT có thể chẩn đoán VRT, phù hợp với báo cáo của Doãn Văn Ngọc[46].
4.2.1.3. Đặc điểm dày thành RT
Độ dày thành RT thường có liên quan mật thiết với đường kính RT. Theo y văn, RT bình thường có thành dày 1-2 mm, RT viêm có thành dày trên 2 mm.
Độ dày thành ruột thừa trong nghiên cứu của chúng tôi là 3,5 ± 0,7 mm. Trong nhóm VRT của chúng tôi tỉ lệ có dày thành ruột thừa 69,6%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Doãn Văn Ngọc [46] có lẽ do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ hơn.
Dày thành ruột thừa không phải là dấu hiệu mới của viêm ruột thừa trên CLVT. Tuy nhiên, dấu hiệu này chưa được chú ý nhiều có lẽ do trước đây nhiều tác giả không sử dụng thuốc cản quang, nên khó đánh giá chính xác (Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều được tiêm thuốc cản quang). Ngày nay dấu hiệu này được chú ý nhiều hơn trong chẩn đoán VRT cấp.
Ngưỡng dày thành ruột thừa 1mm, 2mm hay 3mm đã được các tác giả Rykbin (2007), Wijentunga (2001), hay Choi (2003) nghiên cứu như là một tiêu chuẩn chấn đoán VRT cấp [33], [25], [63]. Các tác giả đề xuất ngưỡng ruột thừa dựa trên suy luận chứ chưa có nghiên cứu đối chứng.
Dựa trên đường cong ROC, chúng tôi ghi nhận ngưỡng đường kính 3,1mm là tốt nhất để chẩn đoán VRT cấp. Ở điểm cắt (cutoff) này độ nhạy và độ đặc hiệu của dày thành ruột thừa trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là
87,8% và 83%. Trong nhóm VRT cấp chúng tôi thấy 22,0% bệnh nhân thành ruột thừa không dày (< 3mm).
Bảng 4.3. Đối so sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả
Chỉ số Chúng tôi (N = 46) Lai (2012)[72] (N = 100) Kim (2012) [73] (N = 53)
Độ dày trung binh
thành ruột thừa 3,50 ± 0,70 mm 3,43 ± 1,52 mm. 3,54 ± 0,58 mm. Ngưỡng thành ruột
thừa được đề xuất 3,1 mm 3,5 mm 3,5mm
Độ nhạy 87,8 % 48,8 % 75,9 %
Độ đặc hiệu 83,0 % 93,2 % 89,7 %
Khi so sánh với hai tác giả Lai (2012) và Kim (2012) chúng tôi thấy thành ruột thừa ở điểm cắt (cutoff) 3,1 mm để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp hơn.
4.2.1.4. Đường cong ROC về đường kính ruột thừa và độ dày thành ruột thừa trong chẩn đoán VRT cấp.
Đường cong ROC là công cụ quan trọng để đánh giá độ mạnh của thử nghiệm lâm sàng trong chẩn đoán một bệnh thông quan diện tích dưới đường cong và giúp xác định giá trị ngưỡng chẩn đoán.
Diện tích dưới đường cong của đường kính ruột thừa, độ dày thành ruột thừa trong chẩn đoán VRT cấp lần lượt là 0,976 và 0,954 với mức ý nghĩa p<0,001. Như vậy, trong nghiên cứu của chúng tôi, đường kính ruột thừa và độ dày thành ruột thừa có độ mạnh chẩn đoán tốt. Kết quả của chúng tôi tương tự như nghiên cứu của Lai (2012) [72].
4.2.1.5. Dấu hiệu thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa
Đây là dấu hiệu phụ nhưng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm ruột thừa. Trước đây, các tác giả cho rằng dấu ấn của VRT cấp trên CLVT là biến đổi mô mỡ xung quanh ruột thừa, do vậy xem đây là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán VRT cấp trên CLVT [13], [26]. Rao (1997) ghi nhận tất cả bệnh nhân VRT cấp (100%) có phù nề mô mỡ phúc mạc [69]. Một số tác giả khác báo cáo tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa thay đổi từ 84,6% - 97,3% [46], [13], [74].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa ở nhóm VRT cấp là 93,5%.
4.2.1.6. Sỏi phân ruột thừa
Hình 4.1: ảnh CLVT sỏi phân ở bệnh nhân không
VRT.
Bệnh nhân: Chu Thị X 78 T
Sỏi ruột thừa được xem là nguyên nhân gây tắc nghẽn lòng ruột thừa , gây viêm ruột thừa cấp. Gần đây, nhiều tác giả đã báo cáo tỉ lệ đáng kể sỏi ruột thừa ở người không có triệu chứng, tỉ lệ này thay đổi từ 2 – 13% [75], [76]. Trong nhóm không VRT chúng tôi gặp 2/42 bệnh nhân (chiếm 4,6%) có sỏi phân.
Sỏi phân trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm VRT cấp gặp ở 11/46 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 23,9%. Theo báo cáo của các tác giả tỉ lệ sỏi phân thay đổi từ 20 – 44%. [67], [46], [69].
Sỏi ruột thừa không chỉ là yếu tố giúp cho chẩn đoán VRT cấp mà là yếu tố dự báo biến chứng của thủng ruột thừa. Bixby (2006) đã ghi nhận 49%
sỏi ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp có biến chứng thủng và chỉ gặp 27% ở nhóm không có biến chứng thủng. Tác giả Bixby đã kết luận sỏi ruột thừa chắc chắn là nguyên nhân gây thủng ruột thừa [77].
Khi sỏi nằm ngoài lòng ruột thừa kèm theo dấu hiệu viêm mô quanh ruột thừa giúp chẩn đoán thủng ruột thừa ngay cả khi không thấy ruột thừa [26], [70].
4.2.1.7. Các dấu hiệu khác trong viêm ruột thừa cấp
Có nhiều dấu hiệu phụ đã được mô tả trên CLVT như dày thành manh tràng vùng gốc ruột thừa, dày thành đại tràng tiểu khung chỗ tiếp xúc với ruột thừa, hạch hồi manh tràng to, dịch quanh ruột thừa....
Dày thành manh tràng đã được sử dụng để chẩn đoán VRT cấp tính trên CLVT từ lâu. Rao (1999) đã mô tả chi tiết dấu hiệu này và gọi là dấu hiệu mũi tên (cecal arrowhead sign) và dấu hiệu thanh manh tràng (cecal bar) [78]. Theo các tác giả nước ngoài và trong nước tỉ lệ dày thành manh tràng từ 7,9 – 26,4% [68], [46].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu dày thành manh tràng gặp với tỉ lệ 54,3%. Tỉ lệ của chúng tôi cao hơn vì đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm các bệnh nhân u đại tràng, viêm đại tràng hoặc manh tràng.
Hạch hố chậu phải và ổ bụng gặp tỉ lệ 32,6%.
Dịch quanh ruột thừa, dịch tự do ổ bụng cũng được mô tả trong VRT cấp, tuy nhiên đây là những dấu hiệu có ý nghĩa dự báo biến chứng thủng ruột thừa hơn là giúp chẩn đoán xác định. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỉ lệ dịch quanh ruột thừa 28,3% (13/46 bệnh nhân), dịch ổ bụng 17,4% (8 /46 bệnh nhân)
4.2.1.8. Giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp
Bảng 4.4. So sánh giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRT cấp với các tác giả khác
Giá trị
Tác giả Độ nhạy Độ đặc hiệu Độ chính xác Giá trị (+)
Balthazar (1994), n=100[9] 96% 89% 94% 96% Rao (1997) n=100[69] 100% 95% 98% 97% Kamel [13] (2000) N = 100 96 % 100% 99 % 100% D.V.Ngọc (2010), n=92[46] 94,5% 93,5% 98,8% Chúng tôi (2013), n= 88 95,6% 97,6% 95,6% 97,7%
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi: trong chẩn đoán VRTC, CLVT có độ nhạy 95,6 %, độ đặc hiệu 97,6 %, độ chính xác 95,6 %, giá trị dương tính 97,7 % tương tự với kết quả nghiên cứu của Kamel [13] và các tác giả khác.
4.2.1.9. Giá trị của CLVT trong chẩn đoán VRT biến chứng vỡ
Việc chẩn đoán RT viêm có biến chứng vỡ hay không có ý nghĩa lâm sàng rất quan trọng, vì nó quyết định thái độ xử trí của phẫu thuật viên. Viêm ruột thừa biến chứng vỡ làm kéo dài thời gian điều trị, tăng tỉ lệ nhiễm trùng và tử vong, tăng chi phí điều trị. Theo các tác giả, tỉ lệ VRT biến chứng thủng chiếm 16 - 39% [46], [65].
Theo Bixby [77] RT vỡ có thể chẩn đoán trên CLVT dựa trên các dấu hiệu sau: 1) nhìn thấy RT viêm; 2) đường kính RT; 3) vị trí RT; 4) tỷ trọng RT so với manh tràng; 5) khuyết bắt thuốc thành RT; 6) thâm nhiễm mỡ quanh RT; 7) dịch quanh RT; 8) có hình ảnh ổ áp xe, kích thước ổ áp xe; 9) thấy hình sỏi
RT ngoài ống tiêu hoá, khí ngoài lòng ống tiêu hoá; 10) viêm manh tràng, viêm hạch mạc treo, viêm phúc mạc.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ RT vỡ xác định được trên CLVT là 39,1% phù hợp với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới[46][67][65].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ nhạy 85,7%, độ đặc hiệu 70,1%, độ chính xác 73,9%, giá trị dự báo âm tính 94,0%
4.2.1.10. Bàn về các trường hợp âm tính và dương tính giả
Trường hợp 1: N.T.H.P nữ 18 tuổi, mã hồ sơ
Hình 4.2. Viêm phần phụ
Trên CLVT chúng tôi đo đường kính ruột thừa 8mm, nhưng không có dày thành ruột thừa, không thâm nhiễm mỡ xung quanh. Kết quả GPB: viêm mủ thanh mạc ruột thừa. Chẩn đoán của chúng tôi: Chẩn đoán CLVT: viêm phần phụ.
Trường hợp 2: N.T.B.T nữ 22 tuổi.
Hình 4.3. CLVT: ruột thừa đường kính 6mm, xung quanh không có thâm nhiễm mỡ. Thâm nhiễm mỡ hai bên và trước tử cung. Chẩn đoán CLVT : viêm phần phụ
Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của viêm phúc mạc nên đã được phẫu thuật.
Chẩn đoán sau mổ: viêm ruột thừa, viêm phần phụ. Giải phẫu bệnh: viêm thnah mạc ruột thừa.
Trường hợp 3. Bệnh nhân L.V.T nam 80 tuổi. Hình ảnh CLVT: viêm ruột thừa sau manh tràng. Chẩn đoán sau mổ: u manh tràng áp xe hóa. Chẩn đoán giải phẫu bệnh: ung thư biểu mô tuyến đại tràng thể biệt hóa vừa. Ca này chúng tôi chẩn đoán viêm ruột thừa cấp vì có hình ảnh ruột thừa vị trí sau manh tràng, ruột thừa to, gốc ruột thừa đường kính 11mm, phần thân và đầu ruột thừa đường kính 7mm, thành dày, thâm nhiễm mỡ xung quanh. Thành đáy manh tràng dày 15mm kèm một vài bóng khí và thâm nhiễm mỡ mặt sau manh tràng.
Hình 4.4. Bệnh nhân L.V.T nam 80 tuổi.