Ngoài một số bệnh lý viêm đặc hiệu như lao hồi- manh tràng, bệnh Crohn, viêm ruột do viêm mạch, còn một số bệnh viêm hồi- manh tràng mà hình ảnh học không đặc hiệu như viêm do thương hàn, amip, viêm ruột lét, thường chỉ thấy dày thành ruột khu trú, không đều, có thể có các ổ loét nhỏ[50].
Hình 1.19. Viêm manh tràng trên CLVT [50]
1.6.7. Hình ảnh cắt lớp vi tính lao hồi manh tràng
Có thể thứ phát sau lao phổi, tập trung chủ yếu ở góc hồi manh tràng do
Hình ảnh CLVT: dày không đối xứng theo chu vi manh tràng và đoạn cuối hồi tràng, dấu hiệu điển hình nhất là xơ hóa và co kéo hồi manh tràng. Hạch to giảm tỉ trọng kém ngấm thuốc trung tâm, hay gặp hạch vôi hóa, dày phúc mạc và ngấm thuốc[85].
Hình 1.20. Lao hồi manh tràng [85] 1.6.8. Hình ảnh cắt lớp vi tính bệnh Crohn manh tràng:
Trên cắt lớp vi tính có thể thấy từng đoạn ruột dày thành (10-20 mm), nhiều lớp đồng tâm, lớp niêm mạc và lớp thanh mạc ngấm thuốc mạnh kèm theo hẹp lòng ruột, giãn quai ruột trước hẹp. Có khi thấy biến dạng quai ruột giống như giả túi thừa. Mạc treo tương ứng quai ruột tổn thương thâm nhiễm mỡ, là dấu hiệu rất hay gặp. Ngoài ra có thể gặp dấu hiệu biến chứng của bệnh như: ổ áp xe, khối viêm khu trú, đường rò ở mạc treo, thành bụng, cơ
thắt lưng chậu, quanh hậu môn. Hạch mạc treo có thể to 3-8 mm. Nếu hạch to > 10 cần loại trừ ung thư hóa như u lympho, ung thư biểu mô [36],[84].
Hình 1.21. Bệnh Crohn hồi- manh tràng [50],[84]
1.6.9. Hình ảnh lồng ruột trên cắt lớp vi tính
CLVT là phương tiện chẩn đoán đặc hiệu. Hình ảnh đặc trưng là “ruột trong ruột”, trên CLVT hình ảnh khối mô mềm nhiều thành phần, bao gồm quai ruột tiếp nhận (ruột ngoài) và quai ruột chui vào (ruột trung tâm), vùng tỷ trọng mỡ của mỡ mạc treo và các mạch máu mạc treo[60]. Khối lồng có hình ảnh bánh Sandwich khi chùm tia chụp song song với trục dọc khối lồng, có hình bia khi chùm tia chụp vuông góc với trục dọc khối lồng. CLVT còn đánh giá được các nguyên nhân gây lồng ruột như u mỡ, lympho, sarcoma cơ…
Theo tác giả Ji JS (2007), CLVT có giá trị chẩn đoán lồng ruột và nguyên nhân gây lồng ruột[79]
Hình 1.22. Lồng ruột [60]
1.6.10. Hình ảnh tắc ruột trên cắt lớp vi tính
Đau bụng cấp có xu hướng khu trú về nơi có nguồn gốc gây đau [86] nên lâm sàng tắc ruột có thể gặp bệnh nhân đau khắp bụng sau đó khu trú hố chậu phải hoặc mới đầu đau hố chậu phải, về sau đau khắp bụng nhưng vẫn đau nhất hố chậu phải. Chẩn đoán tắc ruột thường dựa vào chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế thẳng-đứng[62], siêu âm, cắt lớp được chỉ định trong trường hợp khó, cần chẩn đoán phân biệt, cần chẩn đoán nguyên nhân.
Trên CLVT, tắc ruột cơ giới có hình ảnh: giãn các quai ruột trên vị trí tắc- ruột dưới vị trí tắc xẹp hoặc không giãn (bình thường đường kính ruột non ≤ 3 mm, đại tràng ≤ 6 mm) [87], dấu hiệu phân trong ruột non (biểu hiện của các cấu trúc dạng hạt nhỏ trộn lẫn với các bóng khí, dấu hiệu này rất có giá trị trong chẩn đoán vị trí tắc) [87], dịch ổ bụng. CLVT đánh giá được tình trạng tưới máu của đoạn ruột bị tổn thương: quai ruột bị thiếu máu động mạch có hình ảnh thành ruột mỏng, ngấm thuốc kém; quai ruột bị thiếu máu tĩnh mạch có hình ảnh thành ruột dày, ngấm thuốc kém, ngấm thuốc hình hai
bờ). Hình ảnh khí trong thành ruột nếu có hoại tử ruột. Tắc ruột cơ năng (liệt ruột) có hình ảnh giãn tất cả các quai ruột. Thấy được các nguyên nhân gây tắc: u, khối lồng, bã thức ăn, dấu hiệu lốc xoáy của mạch mạc treo trong tắc ruột do xoắn, ...
Hình 1.23. Tắc ruột [87]
1.6.11. Hình ảnh cắt lớp vi tính một số u vùng hồi- manh tràng có thể gây đau hố chậu phải cấp
1.6.11.1. Hình ảnh cắt lớp vi tính u lymphoma ruột vùng hồi- manh tràng
Hầu hết là thứ phát. Trên CLVT, có nhiều hình thái của u lympho. Có thể là các khối choán chỗ thành ruột, có hình dạng dị thường, hoặc là một khối giả polype gây lồng ruột, hoặc có thể là dày thành ruột với ranh giới không rõ ràng, thâm nhiễm, tạo nên các hình ảnh giả phình ruột. Một số ít các trường hợp thể hiện là khối phát triển ra ngoài thành ruột và xâm lấn các cấu trúc lân cận. U thường ngấm thuốc kém sau tiêm. Tổ chức khối u làm cho không còn phân biệt được cấu trúc các lớp thành ruột. Thường thấy hạch mạc treo hoặc hạch khoang sau phúc mạc [8].
Dày thành manh tràng không đều, dày có khi tạo khối, thường ngấm thuốc không đều sau tiêm, thâm nhiễm xung quanh, hạch to... Tổn thương gây tắc lỗ ruột thừa, ruột thừa giãn, khi u manh tràng chưa có biến chứng vỡ thường không thấy thâm nhiễm mỡ xung quanh RT.
1.6.12. Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, thủng hồi- manh tràng
Chẩn đoán thủng tạng rỗng thường dựa vào chụp Xquang bụng không chuẩn bị tư thế thẳng-đứng, hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành nhưng có khoảng 10-20% thủng tạng rỗng không thấy liềm hơi [62]. Trên CLVT có hình ảnh khí tự do ổ bụng, dịch tự do ổ bụng, hình ảnh dày và tăng ngấm thuốc cản quang của phúc mạc do viêm phúc mạc, có thể thấy hình ảnh dày thành ruột vị trí tổn thương. Thủng tá tràng đoạn D1 thấy khí khoang sau phúc mạc phải, bao quanh thận phải.
1.6.13. Hình ảnh cắt lớp vi tính trong bệnh lý sỏi niệu quản
Chụp cắt lớp vi tính thì không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch cho phép đánh giá rất tốt hình ảnh sỏi tiết niệu.
Các dấu hiệu của sỏi niệu quản trên chụp đa lát cắt: hình ảnh bóng sỏi nằm trên đường đi của hệ tiết niệu có đậm độ cao (trên 200 đơn vị Hounfield) và được bao quanh với viền đậm độ mô mềm của thành niệu quản. Ngoài dấu hiệu trực tiếp của sỏi niệu quản như trên, những dấu hiệu gián tiếp như giãn đài bể thận, giãn niệu quản trên sỏi, phù nề mô mỡ quanh thận, phù nề mô mỡ quanh niệu quản.
Hình 1.24: Sỏi niệu quản phải [8] 1.6.14. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong bệnh lí phụ khoa
Chụp CLVT có thể phát hiện sớm các tổn thương viêm nhiễm vùng tiểu khung ở phụ nữ từ giai đoạn sớm, như phù nề vùng tiểu khung, dày lên của dây chằng buồng trứng, thâm nhiễm mỡ [45], [49]. Viêm vòi trứng do đường dưới hay đường máu gây tiết dịch làm dầy tổ chức này.
* Viêm phần phụ
Trong một số trường hợp viêm phần phụ không điển hình, siêu âm không cho chẩn đoán xác định hoặc khi cần phân biệt với viêm ruột thừa thì chỉ định chụp CLVT sẽ được lựa chọn.
Một số tổn thương của viêm phần phụ trên CLVT[49]
- Ở giai đoạn đầu của viêm phần phụ, hình ảnh CLVT không điển hình với các dấu hiệu như: dày lên và thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh của dây chằng tử cung- cùng, dây chằng rộng. Trong một số trường hợp có thể thấy buồng trứng to hơn bình thường, buồng trứng đa nang, dày lớp nội mạc tử cung.
- Ở giai đoạn sau, hình ảnh tổn thương viêm phần phụ rõ ràng hơn với các dầu hiệu có tính đặc hiệu hơn như: cấu trúc vòi trứng giãn ngoằn ngoèo, bên trong chứa dịch không đồng nhất, thành dày và ngấm thuốc mạnh sau
tiêm, thâm nhiễm tổ chức mỡ xung quanh, dịch quanh buồng trứng, trong buồng tử cung và túi cùng Douglas.
- Áp xe vòi trứng- buồng trứng: tổn thương viêm khu trú thanh ổ dịch không đồng nhất, có vỏ dày ngấm thuốc sau tiêm, có thể có vách, đôi khi chứa khí bên trong.
- Tổn thương viêm có thể lan sang các cấu trúc khác trong ổ bụng, lên đến bao gan...tạo nên hội chứng Fitz- Hugh- Curtis.
Hình 1.25. ứ nước vòi trứng hai bên, dày thành vòi trứng [49]
Hình 1.26. Ứ nước vòi trứng, dày thành vòi trứng, áp xe vòi trứng[49]
Hình 1.27. BN 16 tuổi. Thâm nhiễm viêm vùng chậu, cấu trúc hình ống dày thành gợi ý tổn thương vòi trứng
viêm [49]
Hình 1.28. BN 13 tuổi với hình ảnh của hội chứng Fitz- Hugh- Curtis
Hình 1.29. Viêm dày thành manh tràng, dày nhẹ thành đại tràng ở BN
nhiễm trùng tiểu khung [49]
Hình 1.30. Viêm quanh buồng trứng, u xơ tử cung [49]
* Xoắn phần phụ phải
Ban đầu, xoắn gây cản trở các tĩnh mạch và bạch huyết, gây phù nề và buồng trứng tăng kích thước, sau đó động mạch cũng bị tổn thương, dẫn đến huyết khối, thiếu máu cục bộ, nhồi máu và cuối cùng là xuất huyết [81]. Khối u xuất hiện trong khoảng 50% đến 90% các trường hợp xoắn buồng trứng ở phụ nữ trưởng thành [81] và trong số đó thường gặp là u quái (teratoma) [80]. Hỗ trợ sinh sản bằng phương pháp kích trứng cũng là yếu tố thuận lợi dẫn đến xoắn buồng trứng [81].
Về phương diện chẩn đoán, xoắn buồng trứng thường được chẩn đoán dựa vào siêu âm, trong một số tường hợp dấu hiệu siêu âm không điển hình hoặc cần phân biệt với viêm ruột thừa..., CLVT sẽ được chỉ định.
Hình ảnh tổn thương của xoắn buồng trứng trên CLVT: buồng trứng tăng kích thước. Sự hiện diện của khối u buồng trứng, đặc biệt trong trường hợp Teratoma thấy các thành phần mỡ, xương, vôi hóa của u. Hình xoắn ốc của các cấu trúc mạch máu. Thành phần máu tụ tăng tỷ trọng trong buồng trứng do chảy máu (>60 HU). Dịch quanh buồng trứng và túi cùng Douglas.
Hình 1.31. Bệnh nhân nữ 47 tuổi, xoắn phần phụ phải [81]
* Vỡ nang buồng trứng và vỡ thai ngoài tử cung bên phải
Trên CLVT: cấu trúc dạng nang chứa dịch tăng tỷ trọng tự nhiên dạng máu, thành nang mảnh ngấm thuốc mạnh sau tiêm, dịch tự do ổ bụng.
Thai ngoài tử cung thường được chẩn đoán bằng siêu âm đặc biệt siêu âm qua đường âm đạo. Trên CLVT: túi thai ngoài tử cung có cấu trúc dạng nang, thành ngấm thuốc mạnh, bên trong có khi thấy phần tỷ trọng tổ chức của thai. Vòi trứng vị trí có khối thai giãn to, bên trong có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên của máu, thành vòi trứng ngấm thuốc sau tiêm. Dịch máu- máu cục xung quanh phần phụ phải và vùng tiểu khung, thường kèm theo nhiều tự do ổ bụng [58].
1.6.15. Hình ảnh cắt lớp vi tính của nguyên nhân không thuộc hố chậu phải nhưng đôi khi lâm sàng có gây đau hố chậu phải cấp
1.6.15.1. Hình ảnh viêm túi mật cấp trên cắt lớp vi tính
Phần lớn lâm sàng biểu hiện đau hạ sườn phải, sốt, dấu hiệu Murphy dương tính, đôi khi gặp bệnh nhân có đau hố chậu phải do dịch viêm lan theo mạc treo ruột, rãnh đại tràng phải xuống hố chậu phải. CLVT có hình ảnh:
- Dày thành túi mật (trên 4mm) rất gợi ý nếu thành dày kèm theo hình ảnh hai bờ đều hoặc không đều và bắt thuốc cản quang mạnh sau tiêm. Tổ chức mỡ quanh túi mật hoặc nhu mô gan liền kề có thể bị thâm nhiễm viêm. Thâm nhiễm tổ chức mỡ thể hiện bằng sự tăng tỷ trọng của lớp mỡ quanh túi mật. Thâm nhiễm nhu mô gan liền kề với túi mật tương ứng vùng giảm tỷ trọng trước tiêm và bắt thuốc cản quang mạnh sau tiêm. Không có sự tương ứng giữa mức độ dày thành và độ nặng của viêm túi mật [57].
- Dịch quanh túi mật có khi chỉ khu trú ở giường túi mật với một lớp mỏng [56].
- Túi mật căng (chiều ngang trên 4 cm), dấu hiệu này không đặc hiệu [57].