- Thủng túi mật: túi mật có thể thủng vào trong ổ phúc mạc hoặc vào
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu
2.2.2. Cỡ mẫu:
Áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất (mẫu thuận tiện), lựa chọn tất cả các trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 1 năm 2013 đến tháng 8 năm 2013, chúng tôi lựa chọn được 88 bệnh nhân.
Phương tiện nghiên cứu: máy cắt lớp vi tính Somatom Emotion
2 dãy của hãng Siemens, có chương trình cắt xoắn ốc.
2.2.4. Cách lấy mẫu nghiên cứu:
Mẫu được lấy bắt đầu từ phòng siêu âm cấp cứu.
Cách lấy mấu được khái quát theo sơ đồ sau:
2.3. Quy trình chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán đau hố chậu phải
- Trong điều kiện cấp cứu, bệnh nhân không phải chuẩn bị gì (nên cách bữa ăn gần nhất ít nhất 6 giờ hoặc ăn nhẹ).
- Hỏi bệnh nhân về tiền sử có dị ứng với các thuốc có chứa i-ốt hay không, xem xét các chống chỉ định tiêm thuốc cản quang.
Bệnh nhân
Không có chẩn đoán xác định
Khoa cấp cứu và phòng siêu âm cấp cứu
Có chẩn đoán xác định
PT / điều trị nội CLVT
Loại Phẫu thuật
Mẫu nghiên cứu
- Giải thích cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân về lợi ích và nguy cơ tai biến có thể xảy ra khi sử dụng thuốc cản quang. Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân ký giấy cam kết chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang.
- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai tay giơ lên đầu, chân bệnh nhânhướng về máy. hướng về máy.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch.
- Cắt xoắn ốc: bề dày lớp cắt 5-8 mm, tái tạo lại hình ảnh 1-3 mm khi cần. - Chụp thì không tiêm thuốc cản quang, vùng cắt từ đỉnh vòm hoành đến khớp mu. Thì tiêm thuốc, cắt lớp ở thì tĩnh mạch (giây thứ 50 sau khi bắt đầu tiêm thuốc), cắt từ đỉnh vòm hoành tới khớp mu, vùng tổn thương cắt mỏng 3-5 mm. Tùy từng trường hợp cụ thể có thể chụp 2 thì (thì động mạch 25 giây, thì tĩnh mạch cửa 50-60 giây) hay 3 thì. Các lớp cắt thống nhất vào thời điểm ngừng thở vào.
- Liều thuốc cản quang: 1,5ml/kg cân nặng, loại thuốc cản quang Xenetic 350 mgI/ml, tiêm tĩnh mạch nhanh tốc độ 2-3 ml/giây.
- Kết thúc thăm khám.
- Tái tạo hình ảnh, do đạc, phân tích hình ảnh chủ yếu trên mặt cắt ngang. Thay đổi độ rộng cửa sổ để quan sát toàn bộ từ mô mềm, dịch, mỡ, khí và xương,
- In phim. - Đọc kết quả.
2.4. Các biến số nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung
+ Tuổi: biến số định lượng, tính theo năm dương lịch = Năm nghiên cứu – Năm sinh.
2.4.2. Một số biến số lâm sàng
+ Triệu chứng toàn thân:
Biểu hiện nhiễm trùng là biến số định tính với hai giá trị: có hoặc không Sốt là biến số định tính với hai giá trị: có hoặc không
+ Triệu chứng cơ năng: biến số định tính với hai giá trị: có hoặc không - Đau hố chậu phải
- Triệu chứng tiêu hóa: buồn nôn/ nôn, chán ăn, táo bón, ỉa chảy. + Triệu chứng thực thể: biến số định tính, có hai giá trị: có hoặc không.
- Ấn đau HCP (có, không).
- Phản ứng cơ thành bụng HCP (có, không) - Dấu hiệu Mc Burney (có, không)
- Dấu hiệu Blumberg (có, không)
+ Điểm theo thang Alvarado là biến số định lượng có giá trị từ 3 đến 10
2.4.3. Biến số trong xét nghiệm máu
+ Bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính là hai biến số định tính với hai giá trị: có tăng hoặc không tăng.
2.4.4. Biến số trong kết quả chụp cắt lớp vi tính
2.4.4.1. Biến số trong kết quả chụp cắt lớp vi tính về ruột thừa
Vị trí ruột thừa so với manh tràng: là biến định tính, nhận 1 trong hai giá trị:: (1) sau manh tràng, (2) các vị trí còn lại.
Đường kính ruột thừa: là biến số định lượng, đơn vị đo lường là
milimet (mm), được đo từ bờ ngoài bề mặt thành mạc đến bờ ngoài bề mặt thanh mạc đối diện trên mặt phẳng vuông góc với trục ruột thừa. Đo được thực hiện tại điểm có đường kính lớn nhất và trên hình sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
Dày thành ruột thừa : là biến số định lượng, đơn vị đo lường là milimet (mm), được đo từ bờ ngoài bề mặt thanh mạc đến bờ trong bề mặt niêm mạc ruột
thừa, trên mặt phẳng vuông góc trục ruột thừa, chọn điểm đo có thành ruột thừa dày nhất và đo trên hình sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
Thành ruột thừa ngấm thuốc sau tiêm thuốc cản quang đường tĩnh
mạch: là biến số định tính với hai giá trị : có, không. Tính chất ngấm thuốc cản quang thành ruột thừa được xác định là có hay không tăng ngấm thuốc khi so sánh với độ bắt thuốc tương phản của ruột thừa với các quai ruột lân cận. Trong một số trường hợp viêm ruột thừa cấp, chúng tôi ghi nhận thành hồi manh tràng cũng có hiện tượng viêm phản ứng và cũng ngấm thuốc mạnh, vì vậy, chúng tôi so sánh với độ bắt thuốc cản quang của thành các quai hỗng tràng. Vùng khu trú không bắt thuốc cản quang được xác định là vùng khu trú trên thành ruột thừa không bắt thuốc cản quang trên phim sau tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch tạo nên hình ảnh ruột thừa bắt thuốc không liên tục.
Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa: mỡ quanh ruột thừa tăng tỷ trọng
hơn mỡ nơi khác trong ổ bụng (so sánh trên cùng một lớp cắt), là biến số định tính với hai giá trị: có hoặc không.
Khí trong lòng ruột thừa : là biến số định tính với hai giá trị: có, không.
Sỏi phân: là biến số định tính với hai giá trị: có hay không có sỏi ruột thừa, sỏi ruột thừa được định nghĩa là những bóng có đậm độ cao trên 70HU, có giới hạn rõ, hình tròn hoặc hình bầu dục, nằm trong lòng ruột.
Dấu hiệu viêm ruột thừa có biến chứng thủng: mất liên tục thành RT, tạo áp-xe cạnh ruột thừa, sỏi phân ngoài lòng RT, khí ngoài lòng RT là các biến số định tính với hai giá trị : có, khôngSỏi ngoài lòng ruột thừa: là biến nhị phân, nhận kết quả có hay không có. Áp xe: được xác định khi có ổ đậm độ dịch có giới hạn rõ, không thông với khoang tự nhiên ổ bụng và được bao bọc bởi manh tràng, các quai ruột non, mạc treo hoặc mạc nối. Khi có áp xe, chúng tôi đo đường kính lớn nhất ổ dịch từ thành trong đến thành trong, không đo vách ổ áp xe. Sỏi ngoài lòng ruột thừa được định nghĩa là bóng sỏi
ruột thừa nằm trên thành hay ở cạnh ruột thừa. Khí ngoài lòng ruột thừa: khí ngoài lòng ruột thừa được định nghĩa là những bóng khí có thể trên thành ruột thừa hay tại mô quanh ruột thừa.
Dày khu trú thành manh tràng quanh vị trí gốc ruột thừa là biến định tính với hai giá trị có hay không, được xác định bằng cách so sánh thành manh tràng tại vùng gốc ruột thừa với các vùng khác của manh tràng.
Dịch hố chậu phải: là biến định tính với hai giá trị có hay không, được xác định là những ổ đậm độ dịch, khu trú vùng cạnh ruột thừa, không có vỏ bao, thông vào khoang tự nhiên trong ổ bụng. Khi có vỏ bao và không thông với khoang tự nhiên ổ bụng, thì được xem là ổ tụ dịch khu trú tương ứng với áp xe ruột thừa
Dịch tự do ổ bụng: là biến định tính, được xác định khi có dịch với đường kính trên 5mm, nằm cách xa vị trí ruột thừa hoặc dịch thông với ổ bụng.
Viêm phúc mạc khu trú: là biến định tính, viêm phúc mạc khu trú trên CLVT được xác định khi các lá phúc mạc dày và tăng ngấm thuốc cản quang, còn khu trú tại hố chậu phải.
Viêm phúc mạc toàn thể: là biến định tính, trên cắt lớp vi tính được xác định khi các lá phúc mạc dày và tăng ngấm thuốc cản quang lan ra khỏi hố chậu phải.
2.4.4.2 Biến số trong kết quả chụp cắt lớp vi tính các nguyên nhân không phải ruột thừa (phần tổng quan trang 19-38):
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp trên cắt lớp vi tính:
- Tiêu chuẩn chính: Ruột thừa to, đường kính ngang ≥ 6 mm. Thành ruột thừa dày ≥ 3..
- Tiêu chuẩn phụ: thâm nhiễm tổ chức mỡ quanh ruột thừa, thành tăng bắt thuốc cản quang sau tiêm, sỏi phân trong lòng ruột thừa, không có
khí trong lòng ruột thừa, dày thành manh tràng quanh gốc RT, dịch quanh ruột thừa.
Bệnh ngoại khoa Viêm túi mật cấp Thủng ổ loét dạ dày-tá tràng Tắc ruột Viêm tụy cấp Lồng ruột Viêm hạch mạc treo Viêm túi thừa Meckel Viêm túi thừa đại tràng Viêm túi thừa mạc nối
Bênh hệ niệu
Sỏi niệu quản phải
Bệnh phụ khoa
Chửa ngoài tử cung Bệnh viêm vùng chậu Vỡ nang noãn
Nang buồng trứng xoắn
2.4.5. Chẩn đoán sau mổ
- Kết quả phẫu thuật với các chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm ruột thừa cấp gồm viêm sung huyết, viêm mủ, áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa, viêm phúc mạc do thủng ruột thừa. Các nguyên nhân nhân khác lấy theo kết quả ghi trong biên bản phẫu thuật.
- Kết quả phẫu thuật còn được kiểm chứng với kết quả giải phẫu bệnh.
2.4.6. Đánh giá giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán đau hố chậuphải phải
Các dấu hiệu của tổn thương phát hiện thấy trên cắt lớp vi tính được đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh, kết quả phẫu thuật. Từ đó tính ra các giá trị của cắt lớp vi tính.
2.5. Thu thập và xử lí số liệu
- Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án nghiên cứu. - Các biến số định tính thì tính theo tỷ lệ %.
- Các biến số định lượng thì tính giá trị trung bình, độ lệch…
+ Đối chiếu kết quả cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh để tính số bệnh nhân dương tính thật, âm tính thật, dương tính giả, âm tính giả.
∗ Dương tính thật: có tổn thương trên cắt lớp vi tính và giải phẫu bệnh. * Âm tính thật: không có tổn thương cắt lớp vi tính và giải phẫu bệnh và/hoặc theo dõi lâm sàng.
* Dương tính giả: có tổn thương trên cắt lớp vi tín nhưng không có tổn thương tương ứng trên kết quả giải phẫu bệnh.
* Âm tính giả: không có tổn thương trên cắt lớp vi tính nhưng có tổn thương tương ứng trên kết quả giải phẫu bệnh.
+ Từ đó tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác của cắt lớp vi tính so với kết quả giải phẫu bệnh.
PT/GPB CLVT Bệnh Không bệnh Tổng Dương tính a B a + b Âm tính c D c + d Tổng a + c b + d a+b+c+d - Độ nhạy: Sn = a / (a+c) - Độ đặc hiệu: Sp = d / (b+d)
- Độ chính xác: Acc = (a+d) / (a+b+c+d) - Giá trị dự báo dương tính: PPV = a / (a+b)
- Giá trị dự báo âm tính: NPV = d / (c+d)
Trong đó: a: dương tính thật b: dương tính giả c: âm tính giả d: âm tính thật + Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học. Áp dụng ứng dụng đường cong ROC. Kiểm định χ2, kiểm định Fisher, được xử dụng để so sánh các tỷ lệ khi cần thiết.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu là chúng tôi chỉ so sánh và theo dõi kết quả, không ảnh hưởng đến sức khoẻ và quyền lợi của bệnh nhân.
- Các thông tin về bệnh nhân được mã hoá, nhập vào máy tính và được giữ bí mật.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 01/2013 đến tháng 8/2013, có 88 bệnh nhân đủ tiêu lựa chọn, trong đó nhóm VRT cấp có 46 bệnh nhân và nhóm không VRT 42 bệnh nhân.
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu
Tuổi Nhóm chung (N=88) Tuổi trung bình 47,6 ± 17,9 Nhỏ nhất 16 Lớn nhất 82 Nhận xét:
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 47,6 ± 17,9. Bệnh nhân ít tuổi nhất của nhóm nghiên cứu là 16, nhiều tuổi nhất là 82.
Phân bố giữa các nhóm tuổi và giới tính không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.1.2. Giới tính
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính của nhóm nghiên cứu Nhận xét:
Trong 88 bệnh nhân nghiên cứu có 40 nam và 48 nữ, tỉ lệ nam/ nữ =1/1,2
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng lúc vào viện
3.1.3.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.2. Phân bố các triệu chứng cơ năng
Triệu chứng thực thể Nhóm chung (N= 88) Nhóm VRT (N = 46) Nhóm không VRT (N = 42) n % n % n %
Đau hố chậu phải 88 100 46 100 42 100
Nôn/buồn nôn 44 50 26 56,5 18 42,9
Chán ăn 67 76,1 37 80,4 30 71,4
Ỉa lỏng 14 15,9 7 15,2 7 16,7
Táo bón 8 9,1 3 6,5 5 11,9
Bí trung đại tiện 9 10,2 5 10,9 4 9,5
Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân đều có đau khu trú tại hố chậu phải
Chán ăn và nôn/buồn nôn là triệu chứng thường gặp nhất. Nhóm nghiên cứu chán ăn chiếm tỉ lệ 76,1%, nôn và/ buồn nôn chiếm 50%.
3.1.3.2. Triệu chứng thực thể khi vào viện
Bảng 3.3. Phân bố các triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Nhóm chung (N= 88) Nhóm VRT (N = 46) Nhóm không VRT (N = 42) n % n % n %
Biểu hiện nhiễm trùng 70 79,5 37 82,2 33 76,7
Sốt 35 39,8 22 48,9 13 30,2
Ấn đau HCP 88 100 45 100 43 100
Phản ứng TB HCP 60 68,2 32 71,1 28 65,1
Dấu hiệu Mc Burney 28 32,8 14 31,1 14 32,6
Dấu hiệu Blumberg 33 37,5 14 31,1 19 44,2
100% trong 88 bệnh nhân của nhóm nghiên cứu có ấn đau HCP. Triệu chứng thường gặp nhất là ấn đau HCP (68,2%).
Triệu chứng sốt trong nhóm VRT gặp với tỉ lệ cao hơn (39,8%) so với nhóm không VRT (30,2%) với p < 0,05. Dấu hiệu Blumberg gặp tỉ lệ cao hơn (44,2%) so với nhóm VRT (37,5%) với p < 0,05.
Các triệu chứng khác giữa hai nhóm VRT và không VRT không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).
3.1.4. Xét nghiệm bạch cầu máu
Bảng 3.4. Bạch cầu của nhóm nghiên cứu
Bạch cầu Nhóm chung (N = 88) Trung bình 13,0 ± 5,4 Nhỏ nhất 4,6 Lớn nhất 32,8 Tỉ lệ ĐNTT≥75% 56 (63,3%) Nhận xét:
Trong nhóm nghiên cứu số lượng bạch cầu trung bình là 13,0 ± 5,4 G/l, thấp nhất 4,6 và cao nhất 32,8 G/l.
Số lượng bạch cầu trung bình nhóm VRT 13,4± 5,4 5,6 G/l, nhóm không VRT 12,6 ± 5,1 G/l Số lượng bạch cầu trung bình, tỉ lệ bạch cầu ĐNTT ≥ 75% giữa nhóm VRT và không VRT không có sự khạc biệt có ý nghĩa thống kê (p> 0,05)
Điểm Alvarado trung bình của nhóm nghiên cứu: 6,9 ± 2,1 thấp nhất là 3 và cao nhất là 9 điểm. Điểm Alvarado của nhóm VRT cấp: 7,4 ± 2,1mm, điểm thấp nhất là 3 và cao nhất là 10.
3.2. Các nguyên nhân đau hố chậu phải trong nhóm nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Phân bố các nguyên nhân đau HCP cấp trong nhóm nghiên cứu Nhận xét:
Trong nghiên cứu VRT có 46 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ cao nhất 52,2%, tiếp theo là bệnh lí phần phụ có 14 BN chiếm tỉ lệ 15,9%. Trong các nguyên nhân khác (viêm hạch, xoắn mạc nối lớn, nhồi máu mạc treo ruột non…) mỗi nguyên nhân chỉ gặp 1 (1,1%) hoặc 2 (2,2%) bệnh nhân.
3.3. Đặc điểm hình ảnh và giá trị của cắt lớp vi tính ở nhóm viêm ruột thừa cấp
3.3.1.Đường kính, độ dày thành ruột thừa và đường cong ROC
3.3.1.1 Đường kính ruột thừa
Nhóm VRT cấp có 46 bệnh nhân, đường kính trung bình ruột thừa 10,6 ± 3,1
mm, với khoảng giá trị từ 5,0 đến 20,0 mm, trung vị là 11,0 mm.
Biều đồ 3.3. Biểu diễn phân bố đường kính ruột thừa trong nhóm VRT Nhận xét: Trong nhóm VRT, chúng tôi ghi nhận 97,6 % bệnh nhân có đường
kính ruột thừa ≥ 6,0mm, chỉ có 2,2% đường kính ruột thừa < 6mm.
Nhóm không VRT có 42 bệnh nhân, đường kính trung bình 5,2 ± 1,0
mm, với khoảng giá trị từ 3 đến 7mm, trung vị 5,5mm.
Biểu đồ 3.4. Biểu diễn phân bố đường kính ruột thừa nhóm không VRT