Xây dựng DMT bệnh viện là nền tảng cho việc quản lý dược đảm bảo theo quy định và sử dụng thuốc hợp lý. Lựa chọn thuốc để xây dựng DMT bệnh viện là khâu đầu tiên và quan trọng trong hoạt động cung ứng thuốc tại bệnh viện. Một DMT hợp lý sẽ giúp tiết kiệm được chi phí, tăng hiệu quả điều trị, từ đó góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe y tế. HĐT&ĐT là tổ chức tư vấn và thực hiện nhiệm vụ xây dựng DMTBV giúp giám đốc bệnh viện.
Nhìn chung hoạt động xây dựng DMt của bệnh viện năm 2012 đã được triển khai theo các bước rõ ràng và đầy đủ. Những căn cứ trong quá trình xây dựng DMT hoàn toàn phù hợp và mang tính khoa học. HĐT&ĐT đóng vai trò chính trong quá trình xây dựng DMT của bệnh viện. Ngoài ra còn có sự đóng góp của các hội đồng khác trong bệnh viện: Hội đồng đấu thầu( tổ chuyên gia đấu thầu), hội đồng thẩm định( tổ thẩm định) và các Bác sỹ, Dược sỹ của các khoa/ phòng có liên quan. Giám đốc bệnh viện chính là người có thẩm quyền phê duyệt DMT sử dụng trong bệnh viện, các thành viên liên quan phải tuân thủ.
Tuy nhiên, cũng còn có một số hạn chế cần khắc phục: Như chi phí mua thuốc của bệnh viện chưa phù hợp với đặc thù về MHBT. Tổng số tiền thuốc/ tổng chi phí của bệnh viện năm 2012 là 43,88%, tỷ lệ tiền mua thuốc trên là không hợp lý, theo WHO khuyến cáo chỉ nên sử dụng tiền mua thuốc chiếm khoảng 25% kinh phí chi thường xuyên toàn bệnh viện [22].
DMT xây dựng tại bệnh viện mới chỉ áp dụng được cho bệnh nhân điều trị nội trú và bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế ngoại trú mà bỏ qua một lượng lớn số thuốc đã kê đơn và bán tại nhà thuốc bệnh viện. Theo quy định về tổ chức và hoạt động của nhà thuốc bệnh viện “ DMT tại nhà thuốc
bệnh viện phải đáp ứng đủ thuốc điều trị cho người bệnh do HĐT&ĐT của bệnh viện công bố” [3]. Như vậy, HĐT&ĐT của bệnh viện nên có hướng xây dựng một DMT bệnh viện hợp lý đủ để đáp ứng nhu cầu điều trị cho mọi đối tượng bệnh nhân nội, ngoại trú đến khám chữa bệnh tại bệnh viện trong năm tới.
4.1.2 Các hoạt động cụ thể trong xây dựng DMTBV năm 2912
Tại bệnh viện đa khoa Sóc Sơn có thành lập HĐT&ĐT, hàng năm tổ chức họp theo định kỳ quý một lần. Xây dựng DMTCY, tổ chức đấu thầu thuốc, DMT mỗi năm một lần đều được HĐT&ĐT rà soát, xem xét, bổ sung, loại bỏ, thay thế thuốc trong DMT bệnh viện để phù hợp với thực tế điều trị.
HĐT&ĐT đã có quy trình các bước xây dựng DMTBV, các nguyên tắc quản lý DMT. Để có được DMT tốt HĐT&ĐT đã tiến hành đánh giá lại DMT năm 2011: về DMTCY, số lượng tồn 2010, DMT nhập mới, DMT đã sử dụng, DMT tồn 2011. Xây dựng DMT năm 2012: DMTCY, DMT nhập mới, DMT sử dụng, DMT tồn.
Thuốc chủ yếu bệnh viện đã xây dựng DMT đúng theo DMT của Bộ y tế (thông tư số 31), điều này cho thấy bệnh viện đã tuân thủ tốt những quy định của Bộ Y tế là nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị cho người bệnh, đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Theo quyết định số 31/2011/QD-BYT ngày 11/07/2011( đối với thuốc tân dược) và thông tư số 12/2010/TT- BYT, ngày 29/04/2010 ( đôí với thuốc y học cổ truyền) về việc ban hành danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh.
Về cơ bản, các hoạt động trong xây dựng DMT và quy trình lựa chọn thuốc của BVĐKSS năm 2012 đã được tiến hành lần lượt theo các bước rất bài bản, đầy đủ và hợp lý. Vì thế có thể nói hoạt động xây dựng DMT năm 2012 của bệnh viện đã được triển khai rất tốt và đúng với các quy định,
thống kê về sử dụng thuốc của năm trước, kinh phí dành cho thuốc của bệnh viện, DMT thiết yếu, DMT chủ yếu do Bộ y tế ban hành.
Theo WHO quy trình xây dựng một danh mục thuốc mới gồm 4 giai đoạn và 19 bước[18]. Đó chính là quy trình chuẩn để xây dựng một DMT bệnh viện mới nhưng đòi hỏi tốn nhiều thời gian, nhân lực và tài lực. Tuy nhiên, ở BVĐKSS cũng như hầu hết các bệnh viện của nước ta hiện nay, DMT được xây dựng hàng năm đều xuất phát từ DMT của năm trước nên quá trình xây dựng chỉ là rà soát, xem xét, sửa đổi và bổ sung thuốc vào danh mục hiện có để nhằm nâng cao chất lượng về mặt nội dung, hình thức cũng như tính thích ứng của DMT với thực tế điều trị của bệnh viện.
Tại BVĐKSS, DMT năm 2012 là DMT được xây dựng. Do đó hoạt động thu thập thông tin để đánh giá, phân tích tính hợp lý của DMT hiện tại là hết sức cần thiết, cụ thể:
DMT bệnh viện phải hợp lý với MHBT của bệnh viện, do đó việc thu thập thông tin về MHBT năm trước và dự đoán MHBT của những năm tiếp theo sẽ là cơ sở để xây dựng DMT bệnh viện. Tuy nhiên, các thông tin về MHBT mà thư ký HĐT&ĐT của BVĐKSS đưa ra vẫn chưa đủ làm cơ sở xây dựng DMT bệnh viện năm 2012.
DMT xây dựng tại bệnh viện phải được thống nhất bởi tất cả các khoa/phòng. Do đó việc thu thập các ý kiến đóng góp của các khoa/phòng sử dụng thuốc là cần thiết, vì các khoa/phòng sử dụng là nơi trực tiếp thấy rõ được nhu cầu thực tế về thuốc. Tuy nhiên, hầu hết các khoa/phòng của BVĐKSS đều chỉ đề nghị bổ sung thuốc vào DMT theo tên biệt dược mà không có yêu cầu loại bỏ thuốc ra khỏi DMT bệnh viện.
DMT bệnh viện cần phải được xây dựng dựa trên các nguyên tắc cụ thể và các tiêu chí lựa chọn rõ ràng. BVĐKSS đã cơ bản đưa ra được các nguyên tắc để lựa chọn thuốc và quản lý sử dụng DMT như: chọn thuốc theo nhu cầu (theo MHBT tại bệnh viện), chọn những thuốc theo thứ tự ưu
tiên; thuốc trong danh mục phải thống nhất với DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành; chỉ có bác sĩ, dược sĩ mới là người có quyền yêu cầu bổ sung hoặc loại bỏ thuốc khỏi DMT, yêu cầu phải được làm bằng văn bản gửi cho Trưởng khoa dược (phó chủ tịch của HĐT&ĐT); việc sử dụng thuốc ngoài DMT bệnh viện phải được yêu cầu thông qua bản dự trù có chữ ký của trưởng các khoa/phòng và được giám đốc bệnh viện phê duyệt; quy định sử dụng hạn chế một số thuốc trong DMT. Tuy nhiên, bệnh viện cần xem xét đưa thêm một số nguyên tắc quan trọng khác trong quản lý DMT để góp phần thực hiện tốt chính sách thuốc quốc gia như:
+ Thuốc được lựa chọn vào DMT nên đưa theo tên gốc (tên chung quốc tế). Việc sử dụng tên biệt dược là chính đáng nếu tương đương sinh học và tương đương điều trị của các biệt dược khác nhau có ảnh hưởng tốt đến hiệu quả điều trị.
+ Các thuốc phối hợp nếu đưa vào DMT phải có các tài liệu chứng minh các thành phần trong thuốc là thích hợp. Không bổ sung thuốc phối hợp nếu không chứng minh được sự vượt trội của các thuốc đa thành phần so với các thuốc đơn thành phần.
+ Duy trì tính minh bạch và hợp lý trong quá trình xây dựng DMT. Chỉ cân nhắc bổ sung thuốc từ phía các nhân viên y tế chứ không phải công ty dược.
Mặt khác, các quy định mà bệnh viện đã đưa ra chỉ mang tính chất chung chung mà chưa có quy trình hướng dẫn cụ thể nào. Vì vậy, HĐT&ĐT của bệnh viện cần xây dựng tất cả các quy trình hướng dẫn chuẩn để việc xây dựng và quản lý DMT bệnh viện được tốt hơn.
Ví dụ trong việc sử dụng thuốc ngoài DMT bệnh viện cần quy định: + Các trường hợp được sử dụng thuốc ngoài DMT bệnh viện
+ Thông tin về các thuốc sử dụng ngoài danh mục phải được điền đầy đủ trong một mẫu có sẵn
+ Việc sử dụng các thuốc ngoài DMT bệnh viện cần phải được HĐT&ĐT xem xét.
Hoặc trong việc bổ sung hay loại bỏ thuốc ra khỏi DMT, bệnh viện cũng cần đưa ra một quy trình hướng dẫn cụ thể và thống nhất như sau:
+ Yêu cầu bổ sung hay loại bỏ thuốc khỏi DMT nên được yêu cầu thông qua một bản đề nghị.
+ Bản yêu cầu được gửi tới HĐT&ĐT, nếu đã được điền đầy đủ các thông tin yêu cầu, được chuyển tới đơn vị thông tin thuốc hoặc dược sĩ chịu trách nhiệm về dược lâm sàng - thông tin thuốc.
+ Tổ thông tin thuốc tìm kiếm các thông tin để đánh giá thuốc mới được yêu cầu với các thuốc đã có trong DMT có cùng chỉ định. Mục tiêu so sánh là hiệu quả, độ an toàn và giá.
+ Bản đánh giá được trình bày tại cuộc họp của HĐT&ĐT
+ Nếu thuốc mới được chứng minh tối ưu hơn thuốc đã có trong DMT hoặc đó là thuốc điều trị tối ưu thì nên đồng ý bổ sung.
+ Các thuốc trong DMT nếu thấy không phù hợp hoặc không cần thiết thì nên loại khỏi DMT.
Chủ yếu các thành viên trong HĐT&ĐT chỉ quan tâm đến việc lựa chọn thuốc theo nhu cầu dựa trên kinh phí dành cho thuốc của bệnh viện và thuốc phải được BHYT chi trả nghĩa là thuốc phải có trong DMT chủ yếu của Bộ Y tế mà ít quan tâm đến tính phù hợp và tính hiệu quả - an toàn của các thuốc. Tuy nhiên, để có được một DMT hợp lý, an toàn và hiệu quả, HĐT&ĐT của bệnh viện cần xây dựng và áp dụng các tiêu chí đánh giá lựa chọn các thuốc vào DMT bệnh viện một cách thống nhất và đầy đủ. HĐT&ĐT có thể chọn ra những thông tin mang tính đại diện cho từng thuốc tùy thuộc vào nhu cầu sử dụng tại bệnh viện. Một DMT hoàn chỉnh đạt yêu cầu có thể là nguồn cung cấp thông tin đáng tin cậy cho các bác sĩ, dược sĩ, y tá, điều dưỡng, kỹ thuật viên mặc dù việc xây dựng DMT
như vậy tốn rất nhiều thời gian và công sức. BVĐKSS dần dần hoàn thiện và xây dựng được cuốn cẩm nang DMT thật sự phù hợp với bệnh viện, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe người bệnh. Và thật là lý tưởng nếu cuốn cẩm nang DMT được in ra dưới dạng sổ tay dùng cho nhân viên y tế toàn bện viện.
Được xây dựng trên một nền tảng tốt, nên DMT năm 2012 của BVĐKSS được đánh giá là hợp lý tốt với nhu cầu điều trị thực tế của bệnh viện. Mặc dù trên thực tế nó vẫn còn những bất cập vì không thoát khỏi được vòng xoáy chưa tháo gỡ được của ngành Dược nước ta hiện nay.
4.2 TÍNH HỢP LÝ DMT ĐÃ ĐƯỢC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN NĂM 2012 NĂM 2012
4.2.1 Tính hợp lý DMT đã sử dụng tại bệnh viện năm 2012
DMT sử dụng tại BVĐKSS năm 2012 bao gồm 236 thuốc phân thành 22 nhóm tác dụng dược lý. Trong nhóm thuốc ký sinh trùng và chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất: 22,46% về số lượng danh mục và 43,68% về giá trị sử dụng. Bên cạnh đó, các nhóm thuốc: Nhóm tim mạch, nhóm thuốc hormon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết, nhóm thuốc khoáng chất và vitamin là những nhóm thuốc có số lượng danh mục và giá trị sử dụng chiếm tỷ lệ cao. Bệnh viện đa khoa Sóc Sơn vẫn để sử dụng nhóm thuốc vitamin và khoáng chất với giá trị tiêu thụ cao nên việc các thuốc trong DMT chủ yếu tập trung vào các nhóm thuốc trên là chưa hợp hợp lý, nhóm thuốc vitamin và khoáng chất chỉ có tác dụng điều trị hỗ trợ.
Theo chỉ tiêu đề ra của Bộ Y tế, tỷ lệ thuốc nội trong danh mục thuốc của các bệnh viện nên chiếm khoảng trên 70%. Bởi vì việc sử dụng thuốc nội sẽ làm giảm chi phí cho bệnh nhân đồng thời cũng góp phần khuyến khích sản xuất trong nước phát triển. Tuy nhiên, tỷ lệ thuốc nội trong DMT của bệnh viện BVĐKSS vẫn chiếm tỷ lệ thấp, chỉ chiếm 64,40%. Mặt khác, trong số các thuốc ngoại nhập, một số thuốc được sản xuất từ các nước
tham gia EMA, ICH, PIC/S và một số khác được sản xuất từ các nước chưa tham gia vào EMA, ICH, PIC/S. Trong số các thuốc nhập ngoại, số thuốc của các nước tham gia EMA, ICH, PIC/S mặc dù giá thành của các thuốc này khá đắt, tuy nhiên chất lượng của các thuốc này có thể được khẳng định qua chất lượng điều trị cho bệnh nhân, uy tín và chất lượng của nhà sản xuất và cung ứng. Còn các thuốc được sản xuất từ các nước chưa tham gia EMA, ICH, PIC/S có giá rất cao, chỉ với 14,3% số khoản mục nhưng chiếm tới 27,4% giá trị tiêu thụ. Điều này chứng tỏ rằng hiện nay các công ty, đặc biệt là những công ty tư nhân có xu hướng nhập thuốc từ các nước chưa tham gia vào EMA, ICH, PIC/S, đặc biệt là Trung Quốc, Ấn Độ, các thuốc này đã được các bác sĩ trong bệnh viện kê rất nhiều do ảnh hưởng của đội ngũ trình dược viên. Thực tế, các thuốc nhập từ các nước này có chất lượng bằng hoặc chưa chắc đã bằng các thuốc được sản xuất trong nước nhưng lại có giá cao hơn thuốc sản xuất trong nước rất nhiều. Để cải thiện tình hình này, BVĐKSS cũng như nhiều bệnh viện khác cần thay đổi thói quen kê đơn của bác sĩ (chỉ sính hàng ngoại) và HĐT&ĐT bệnh viện cũng như cần đưa ra những chính sách khuyến khích sử dụng thuốc nội. Vì trên thực tế, ngành công nghiệp Dược Việt Nam đã có nhiều tiến bộ đáng kể, sản phẩm sản xuất trong nước đã đa dạng hơn về chủng loại, mẫu mã, chất lượng ổn định hơn. Và khi tỷ trọng thuốc nội trong DMT bệnh viện lớn hơn thì chi phí điều trị cho bệnh nhân sẽ giảm đi.
Với ưu điểm giá thành rẻ hơn hẳn thuốc phát minh có bản quyền, nhưng lại có đầy đủ các hoạt chất cần thiết, thuốc Generic đã được phổ biến khá rộng rãi ở nhiều quốc gia trên thế giới, điển hình như Mỹ 50%, Đức 60%, Malaysia 40%... và đang có xu hướng gia tăng mạnh ở các nước đang phát triển. Năm 2006 thế giới có khoảng 400 danh mục thuốc generic đang được sử dụng, mang lại cơ hội điều trị cho ngườu dân những nước nghèo. Để bào chế một thuốc mới, các hãng dược phải mất khoảng 800
triệu USD và hơn 10 năm kể từ lúc nghiên cứu đến khi tung ra thị trường. Do đó, giá thuốc bán ra rất cao. Khi hết hạn bảo hộ bản quyền, các hãng khác được quyền sử dụng công thức này để sản xuất ra sản phẩm gọi là thuốc generic, với giá thấp hơn 40 - 60%. ở Australia, trong 2 năm 2005 - 2006 qua đã tiết kiệm hơn 1 tỷ USD mỗi năm nhờ tăng cường sử dụng thuốc generic. Trong lĩnh vực điều trị HIV/AIDS, việc dùng thuốc generic đã giúp giảm chi phí từ 10.000 USD xuống còn 150 - 300USD[22]. Theo đánh giá của Bác sĩ Sanjay Karkhanis, giám đốc trung tâm đăng ký và quản lý dược phẩm Sandoz Châu á - Thái Bình Dương, ước tính việc sử dụng thuốc Generic trong điều trị đã tiết kiệm cho người tiêu dùng từ 8 - 10 tỷ USD mỗi năm. Vì vậy, việc sử dụng thuốc generic mang lại lợi ích cho cả doanh nghiệp và người bệnh. Trong DMT của BVĐKSS thuốc mang tên biệt dược vẫn chiếm 4,66% về số khoản mục và 4,2% về giá trị sử dụng, như vậy là phù hợp.
Theo khuyến cáo của WHO, chỉ nên sử dụng các thuốc dạng phối hợp khi chúng có lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với các thuốc ở dạng đơn chất. Tuy nhiên theo chính sách thuốc quốc gia, nên hạn chế đưa thuốc dạng phối hợp vào trong DMT bệnh viện. Chỉ bổ sung thuốc dạng phối hợp nếu chúng thực sự vượt trội hơn các thuốc dạng đơn lẻ, bệnh viện Sóc Sơn đã thực hiện tốt với 16,14% giá trị tiêu thụ thuốc