Typ mô bệnh học Số lượng Tỷ lệ %
Ung thư biểu mô vảy 45 91,9
UTBMV biến thể dạng tế bào đáy 2 4,1
UTBMV biến thể dạng tế bào sáng 1 2,0
UTBMV biến thể dạng nhú 1 2,0
Tổng 49 100,0
- Nhận xét: Trong 49 trường hợp UTTQ, chúng tôi chỉ gặp UTBMV, không gặp các typ khác. Trong số 49 trường hợp UTBMV, có 2 trường hợp là UTBMV biến thể dạng tế bào đáy, 1 trường hợp UTBMV biến thể dạng tế bào sáng, 1 trường hợp UTBMV biến thể dạng nhú.
Ảnh 3.6. Ung thư biểu mô vảy biệt hóa cao có cầu sừng (mũi tên) ở thanh môn. HE x 100. Mã số C 3851.
Ảnh 3.7. Ung thư biểu mô vảy biệt hóa cao có cầu sừng (mũi tên) ở thanh môn. HE x 400. Mã số C 3851.
Ảnh 3.8. Ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa có vùng hoại tử u vùng hạ thanh môn. Các tế bào u tập trung thành đám với các tế bào hình tròn, nhân lớn, kích thước không đều, ưa kiềm, bào tương hẹp, ưa kiềm, nhiều nhân chia, nhân quái, không thấy cầu sừng.Vùng hoại tử u có nhiều mảnh vụn tế bào, xâm nhập tế bào viêm. HE x 100. Mã số C 3145.
Ảnh 3.9. Ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa có vùng hoại tử u ở hạ thanh môn. Các tế bào u tập trung thành đám với các tế bào hình tròn, nhân lớn, kích thước không đều,ưa kiềm, bào tương hẹp, ưa kiềm, nhiều nhân chia, nhân quái, không thấy cầu sừng.Vùng hoại tử u có nhiều mảnh vụn tế bào, xâm nhập tế bào viêm. HE x 400. Mã số C 3145.
Ảnh 3.10. Ung thư biểu mô vảy sừng hóa có vùng biến thể dạng đáy lan cả 3 tầng thanh quản. Các tế bào tại vùng rìa của đám tế bào u xếp song song với nhau (hình dậu ở ngoại vi), các tế bào có hình thái giống như tế bào đáy, gợi dạng trụ, nhân bầu dục, bào tương rộng, ưa kiềm. HE x 100. Mã số C 3878.
Ảnh 3.11. Ung thư biểu mô vảy sừng hóa có vùng biến thể dạng đáy lan cả 3 tầng thanh quản. Các tế bào tại vùng rìa của đám tế bào u xếp song song với nhau (hình dậu ở ngoại vi- mũi tên), các tế bào có hình thái giống như tế bào đáy, gợi dạng trụ, nhân bầu dục, bào tương rộng, ưa kiềm. HE x 400. Mã số C 3878.
Ảnh 3.12. Ung thư biểu mô vảy kém biệt hóa có biến thể dạng đáy ở thượng thanh môn. Các tế bào tại vùng rìa của đám tế bào u xếp song song với nhau (hình dậu ở ngoại vi), có hình thái giống như tế bào đáy, gợi dạng trụ, nhân bầu dục, bào tương rộng, ưa kiềm, nhiều nhân chia. HE x 400. Mã số C 3737.
Ảnh 3.13. Ung thư biểu mô vảy biến thể dạng nhú, các tế bào u sắp xếp gợi hình nhú với lõi trục liên kết xơ mạch ở trung tâm. HE x 400. Mã số C 3016.
Ảnh 3.14. Ung thư biểu mô vảy biến thể dạng tế bào sáng. Các tế bào u sắp xếp dạng mảng đám, các tế bào u tròn, đa diện, có bào tương rộng, sáng, nhân lớn ở giữa tế bào, có vùng sừng hóa hoại tử u. HE x 100. Mã số C 3446.
Ảnh 3.15. Ung thư biểu mô vảy biến thể dạng tế bào sáng. Các tế bào u sắp xếp dạng mảng đám, các tế bào u tròn, đa diện, có bào tương rộng, sáng, nhân lớn ở giữa tế bào (mũi tên). HE x 400. Mã số C 3446.
Ảnh 3.16. Ung thư biểu mô vảy thanh quản lan vào tuyến nước bọt phụ. HE x 100. Mã số C 3851.
3.9.2. Phân bố bệnh nhân theo độ mô học trước mổ
Độ mô học Độ I Độ II Độ III Tổng
Số lượng 17 16 16 49
Tỷ lệ % 34,6 32,7 32,7 100
- Nhận xét: Trong số 49 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thấy có 17/49 bệnh nhân có kết quả độ mô học độ I chiếm 34,6%, 16/49 bệnh nhân có kết quả độ mô học độ II chiếm 32,7%, 16/49 bệnh nhân có kết quả độ mô học độ III chiếm 32,7%.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới, và yếu tố nguy cơ
4.1.1. Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Tỷ lệ mắc UTTQ thay đổi tùy theo các khu vực/nước trên thế giới, song nhìn chung, UTTQ là loại ung thư đường hô hấp phổ biến thứ hai sau ung thư phổi [27]. Nhìn chung, tỷ lệ mắc UTTQ trên thế giới không cao, trừ một số nước, bao gồm Brazil, Pháp, Ý, Tây Ban Nha, Ấn Độ và khu vực Nam Á có tỷ lệ mắc bệnh khá cao [46]. Tỷ lệ mắc UTTQ ở nam giới châu Âu đã giảm từ 6,7/100.000 nam giới năm 1960 xuống còn 2,6 vào năm 2001. Lý do của sự giảm này được cho là tỷ lệ người hút thuốc đã giảm rất nhiều từ 58% xuống còn 29% trong giai đoạn 1960-2001 [47]. Ở Việt Nam, chưa có đề tài mô tả về dịch tễ học một cách đầy đủ về UTTQ, các tỷ lệ mắc bệnh được công bố chủ yếu là các nghiên cứu những trường hợp bệnh đến khám và điều trị tại bệnh viện. Với số lượng bệnh nhân hạn chế, chúng tôi biết đây không phải là những số liệu đại diện cho dịch tễ của bệnh mà chỉ là những số liệu có tính tham khảo. Trong 49 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân ít tuổi nhất là 38 tuổi, lớn tuổi nhất là 75 tuổi, tuổi mắc trung bình là 56,9±7,3. Tỷ lệ bệnh nhân cao nhất là ở nhóm tuổi 50-59 với 48,9%, tiếp đến là nhóm tuổi 60-69 với 30,6%; các nhóm tuổi còn lại chiếm tỷ lệ thấp. Như vậy nhóm tuổi gặp nhiều nhất trong UTTQ là 50-59 tuổi. Tỉ lệ này phù hợp một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam về UTTQ như của tác giả Nguyễn Vĩnh Toàn (với 66,6% BN ở nhóm tuổi 50-59) [23], của Phạm Văn Hữu (50,9% BN thuộc nhóm tuổi 50- 60) [24]. Tỉ lệ này cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Marandas với lứa tuổi trung bình của UTTQ từ 50 đến 60 tuổi [34], còn theo Eusternan và cộng sự thì tuổi trung bình từ 60 đến 62 tuổi, loại ung thư này có xu hướng xảy ra phổ biến nhất trong thập niên thứ sáu và thứ bảy của cuộc sống mặc dù nó có
thể xảy ra ở tuổi trẻ hơn nhiều [43]. Nghiên cứu tại Anh từ 2008-2010 cho biết có khoảng 56% các trường hợp UTTQ được chẩn đoán ở nam và nữ có tuổi >65 và có 75% được chẩn đoán ở tuổi >60 [48]. Tần suất mới mắc tăng mạnh từ khoảng tuổi 45-49 ở nam giới lên cao điểm ở nhóm tuổi 70-74 và sau đó giảm mạnh. Đối với nữ, tỷ lệ mắc cao bắt đầu từ 45-49 tuổi và cũng đạt đỉnh cao ở nhóm 70-74 tuổi nhưng sau đó giảm chậm hơn so với nam giới [48].
4.1.2. Về phân bố bệnh nhân theo giới
Theo các thống kê của Mỹ, tỷ lệ mắc UTTQ giữa nam và nữ có sự khác biệt khá rõ theo thời gian, từ 15/1 vào những năm 50 đến đầu thế kỷ 21 là 5/1 [49]. Nguyên nhân của sự thay đổi này được nhiều tác giả cho rằng đã có sự giảm hút thuốc và uống rượu ở nam giới nhưng thói quen xấu này lại đang gia tăng ở phụ nữ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 47 trường hợp là bệnh nhân nam chiếm 95,9%, 2 trường hợp là bệnh nhân nữ chiếm 4,1%, tỷ lệ nam/nữ là 23,5/1. So với các tác giả khác trong nước như Nguyễn Vĩnh Toàn là 29/1 [23], Nguyễn Lê Hoa là 33/1 [26] có thể giải thích sự khác nhau này là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn các tác giả trên. So với các tác giả Âu- Mỹ như Eusternan là 8/1 [43] và Weisman là 4,5/1 [42]. Như vậy cho thấy tỷ lệ UTTQ ở nữ của các nước Âu-Mỹ cao hơn, có thể do tỷ lệ phụ nữ hút thuốc và uống rượu ở các nước ngày càng tăng. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng gần tương đương với kết quả nghiên cứu của nhóm tác giả Marcelo Coelho Goiato và CS (2005) tại Brazil cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nam là 97% [50]. Những bệnh nhân này được cho là có liên quan tới các yếu tố môi trường, thói quen hút thuốc và uống rượu [50]. Kết quả nghiên cứu của Marinela R và CS (2012) tại Croatia về UTTQ cho thấy tại vùng Osijek-Baranja, trong giai đoạn từ năm 1999 – 2008 có 329 trường hợp được chẩn đoán UTTQ, trong đó có 301 bệnh nhân nam (91,5%) và chỉ có 8,5% bệnh nhân là nữ; tỷ lệ nam/nữ là 10,8/1 [51]. Nghiên cứu trong 10 năm, các tác giả thấy tỷ lệ mắc ung thư thanh quản là 6,4/100.000 (13.4/100.000 đối với nam và 0.9/100 000 với nữ). Có sự giảm
đáng kể tỷ lệ mắc UTTQ ở nam giới theo thời gian trong khi ở phụ nữ lại có xu hướng ngược lại [51]. Kết quả nghiên cứu của Tanadech Dechaphunkul (2011) tại bệnh viện Songklanagarind (Thái Lan) cho thấy phần lớn bệnh nhân là nam giới (92,3%) [52]. Những nghiên cứu đều cho rằng sự khác biệt về tần suất bệnh giữa hai giới có liên quan đến tiêu thụ rượu hoặc thuốc lá hoặc phối hợp cả hai [53].
4.1.3. Về phân bố bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ
Trong nghiên cứu này khi tìm hiểu về các yếu tố nguy cơ của ung thư thanh quản, trong 49 bệnh nhân UTTQ có 93,9% bệnh nhân hút thuốc lá/thuốc lào thường xuyên, 83,7% bệnh nhân uống rượu, có 73,5% bệnh nhân vừa hút thuốc vừa uống rượu, 1 trường hợp loạn sản thanh quản chiếm 2,0% và 1 trường hợp u nhú thanh quản chiếm 2,0%. Các nghiên cứu về yếu tố nguy cơ của UTTQ trên thế giới đã công bố đều thống nhất cho rằng UTTQ có mối liên quan chặt chẽ chủ yếu với hút thuốc và uống rượu, trong đó thuốc lá là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong UTTQ. Mặc dù Nicotine có phải là chất gây ung thư hay không đang còn chưa rõ ràng, nhưng người ta thấy hắc ín (tar) và hydrocarbon đa vòng có trong thuốc lá là chất gây ung thư mạnh trong ung thư đường hô hấp nói chung và thanh quản nói riêng. Uống rượu là yếu tố nguy cơ đứng thứ 2 sau hút thuốc đối với UTTQ. Nguy cơ UTTQ tăng lên gấp 2 lần ở người có thói quen uống rượu và tăng lên gấp 10 lần người có thói quen hút thuốc [28], theo Weisman thì nguy cơ UTTQ của người uống rượu kèm theo hút thuốc cao gấp 25-50 lần người không hút [42].
Theo Leon Barnes (2009), chỉ có khoảng 3-4% những trường hợp UTTQ xảy ra ở người không hút thuốc [54]. Những nghiên cứu về dịch tễ cho thấy điều đáng tiếc là sự gia tăng tỷ lệ UTTQ ở phụ nữ trong hai thập niên cuối của thế kỷ XX song hành với tỷ lệ gia tăng số phụ nữ hút thuốc lá [54]. Kết quả nghiên cứu của Tanadech Dechaphunkul (2011) tại bệnh viện Songklanagarind (Thái lan) về UTTQ cho thấy: Nguy cơ ung thư thanh quản đối với những bệnh nhân
có tiền sử gia đình mắc bệnh ung thư là 15,4%, những người hút thuốc chủ động là 83,2 % và cho người uống rượu là 58,4% [52]. Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Tùng và CS (2009) cho biết có 85% số bệnh nhân UTTQ có hút thuốc lá và uống rượu chiếm 31% [55]. Hiệu ứng kết hợp của hai yếu tố nguy cơ được ước tính cho 89% trường hợp UTTQ [48]. Hút thuốc lá không chỉ là yếu tố gây UTTQ mà còn giảm hiệu quả điều trị. Theo Trần Minh Trường (2009), nghiên cứu dò họng sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần cho thấy những bệnh nhân hút thuốc có tỷ lệ bị dò cao hơn những người không hút thuốc và sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê [56]. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp (2,0%) có tiền sử u nhú thanh quản. Theo Majorie tỉ lệ ác tính hoá của papilloma thanh quản là 2-17%, tỉ lệ ác tính hoá tăng lên ở người hút thuốc, tia xạ, uống rượu [44]. Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 bệnh nhân có tiền sử loạn sản thanh quản, chiếm 2,0% .Theo Majorie thì tỉ lệ tiến triển thành ung thư biểu mô vảy xâm nhập của các tổn thương này là từ 25-50% và trong thời gian trung bình là 3-5 năm [44].
4.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo đặc điểm lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện
Với 49 bệnh nhân UTTQ chúng tôi nghiên cứu thì nguyên nhân chủ yếu làm bệnh nhân tới viện khám vì khàn tiếng 38/49 bệnh nhân chiếm 77,8%, tiếp theo là khó thở thanh quản 6/49 bệnh nhân chiếm 12,2%. Khàn tiếng thường kéo dài, đã điều trị nội khoa ở tuyến cơ sở không đỡ và ngày càng tăng dần. Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Vĩnh Toàn với tỷ lệ lý do vào viện là khàn tiếng chiếm 86,7% [23] và Nguyễn Lê Hoa với tỷ lệ 82,4% [26]. Nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân đi khám với triệu chứng khó thở thanh quản, các bệnh nhân này đều vào viện trong tình trạng cấp cứu và được mở khí quản tại khoa cấp cứu. Trong những trường hợp này, bệnh đã ở giai đoạn muộn khi khối u lớn, hay làm cố định dây thanh dẫn đến hẹp lòng thanh quản. Tất nhiên, những dấu hiệu lâm sàng khiến bệnh nhân đến
viện khám thường ít có giá trị chẩn đoán vì thường lẫn với dấu hiệu của nhiều bệnh lý tai mũi họng khác.
4.2.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng lâm sàng của UTTQ khá phong phú, biểu hiện triệu chứng phụ thuộc vào vị trí u, độ lan rộng của u. Các triệu chứng của u ở vùng thượng thanh môn khá kín đáo và xuất hiện muộn nên phần lớn bệnh nhân đến khám bệnh lần đầu thì bệnh đã khá rõ: khàn tiếng ở giai đoạn đầu rất nhẹ, không liên tục và thường kèm theo nuốt vướng nhẹ. Biểu hiện đau thường là đau lên tai. U càng phát triển thì mức độ khàn tiếng và nuốt vướng càng nặng, nhất là khi có bội nhiễm gây phù nề quanh khối u hoặc khi đã lan đến bờ họng thanh quản. Khó thở chỉ xuất hiện ở giai đoạn muộn, khi kích thước khối u khá lớn. Với các ung thư dây thanh, triệu chứng sớm nhất là khàn tiếng với đặc điểm tiến triển chậm nhưng càng ngày càng tăng và không bao giờ tự khỏi kể cả khi bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh, chống phù nề. Khi u lan rộng, đặc biệt là khi đã lan tới mép trước thì khàn tiếng nặng hơn và sau đó kèm theo ho từng cơn. Khó thở thường xuất hiện ở giai đoạn muộn của bệnh, khi u đã to, sùi loét hoặc bội nhiễm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng và là triệu chứng cơ năng xuất hiện đầu tiên trên tất cả các bệnh nhân, đây là một triệu chứng sớm và luôn có đối với bệnh nhân có khối u xuất phát từ dây thanh. Các triệu chứng này cũng tương tự với nghiên cứu trong nước của Nguyễn Vĩnh Toàn và Nguyễn Lê Hoa [23], [26]. Theo Weisman, khàn tiếng là triệu chứng cơ năng phổ biến nhất, sớm nhất và gần như đây là dấu hiệu chính khiến bệnh nhân đến với thầy thuốc [42]. Theo Nguyễn Thanh Tùng và Cs (2009), khàn tiếng đơn thuần là triệu chứng thường gặp nhất (45,1%), kế đến là triệu chứng khó thở (43,2%) [55]. Khó thở thanh quản xuất hiện trên 17/49 bệnh nhân chiếm 34,7%. Đây là triệu chứng tiên lượng nặng vì khó thở xảy ra khi khối u quá to hoặc khối u xâm lấn gây cố định dây thanh, sụn phễu 1 bên hoặc cả 2 bên.
Rối loạn nuốt xảy ra ở 10/49 bệnh nhân chiếm 20,4%. Trong UTTQ bệnh nhân có triệu chứng rối loạn nuốt khi có tổn thương vùng rìa (vùng sụn nắp trên móng và nẹp phễu thanh thiệt).
Đau lan lên tai là một triệu chứng đau phản xạ do một nhánh của dây thần kinh X chi phối (dây Anord) rất hiếm gặp. Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ gặp 3 trường hợp có dấu hiệu này.
4.2.3. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám
Thời gian xuất hiện khàn tiếng đến khi vào viện của bệnh nhân trung