3.2.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Tuyến tỉnh: Tại sở y tế, TTDSSK tỉnh thực hiện một phiếu ựiều tra
Tuyến huyện: Tại trung tâm y tế huyện Nguyên Bình, phòng truyền thông của trung tâm y tế huyện Nguyên Bình và Bệnh viện huyện Nguyên Bình thực hiện một phiếu ựiều tra
Tuyến xã: Tại mỗi xã thực hiện 01 phiếu TTTT tại TYT. Chọn 2 xã ựể thực hiện phỏng vấn sâu, mỗi xã phỏng vấn 3 người gồm trưởng trung tâm y tế, nhân viên y tế thôn bản và 1 chủ hộ nghèo ựang nuôi con dưới 5 tuổi
Tại cộng ựồng:
Cỡ mẫu:Áp dụng công thức tắnh cỡ mẫu ngẫu nhiên ựơn: Z2(1-α/2).p.q.e n =
D2
n: cỡ mẫu (số cán bộ quản lý ựược lựa chọn ựể phát vấn) p= 0,5 ựể có cỡ mẫu tối thiểu lớn nhất
z = 1,96 (α = 0,05 ứng với ựộ tin cậy 95%)
d: Tỉ lệ sai số cho phép trong nghiên cứu này ựược chọn là 0,1 e: Hệ số hiệu quả thiết kế với e=2
Thay số vào công thức trên ta có n= 19.11 làm tròn thành 20 * 2 xã = 40. Trên thực tế số phiếu ựiều tra là 30 phiếu/xã
Chọn chủ hộ gia ựình phỏng vấn: Sử dụng sổ hộ gia ựình của từng thôn ựã chọn, chọn ngẫu nhiên 1 HGđ bất kỳ ựầu tiên ựể làm ựịa ựiểm xuất phát ựi tìm ựối tượng ựiều tra (hộ này có thể có hoặc không có ựối tượng ựiều tra). Cách chọn hộ ựầu tiên như sau: Sử dụng 2 số cuối của ựồng tiền mang trên người ựể chọn số thứ tự trong danh sách hộ của thôn cần ựiều tra. Từ hộ gia ựình ựầu tiên ựó, ựiều tra viên ựến các hộ gia ựình khác theo phương pháp Ộcổng liền cồngỢ ựể xác ựịnh ựối tượng tiếp theo và tiến hành phỏng vấn cho ựến khi ựủ 10 chủ hộ gia ựình nghèo hiện ựang có trẻ dưới 5 tuổi.
Bảng tổng hợp cỡ mẫu ựiều tra
STT đối tượng ựiều tra Số mẫu ựiều
tra
1. Phỏng vấn bảng hỏi chủ hộ nghèo có trẻ dưới 5 tuổi 60 2. Phiếu thu thập thông tin tại TYT xã 1 3. Phiếu thu thập thông tin tại Sở Y tế 1 4. PVS lãnh ựạo trung tâm TTGDSK tỉnh 1 5. PVS lãnh ựạo phòng TTGDSK huyện 1
6. PVS lãnh ựạo TTYT huyện 1
7. PVS trưởng TYT xã 2
8. PVS nhân viên YTTB 2
9. PVS chủ hộ nghèo có trẻ dưới 5 tuổi 1
Tổng chung 70
3.2.2. Bộ công cụ ựiều tra
để ựạt ựược mục tiêu, cuộc ựiều tra ựã sử dụng 1 loại phiếu phỏng vấn ựịnh lượng, 2 loại phiếu thu thập thông tin tại các TYT và 4 khung PVS các ựối tượng khác nhau.
3.2.3. Phương pháp thu thập thông tin
* Thu thập thông tin thứ cấp
- Thu thập từ các Website gồm những số liệu:
Các số liệu liên quan ựến hành vi của người nghèo ựối với dịch vụ khám chữa bệnh trên Thế giới
- Thu thập số liệu từ huyện Nguyên Bình Ờ tỉnh Cao Bằng: Rà soát, phân tắch các tài liệu thứ cấp từ các văn kiện dự án, tài liệu, sổ sách, số liệu thống kê, kế hoạch hoạt ựộng và cáo báo có liên quan tại SYT, TYT huyện xã gồm những số liệu:
+ Nhân lực TYT và YTTB + Trang thiết bị tại TYT + Danh mục kỹ thuật tại TYT
+ Hoạt ựộng truyền thông và trang thiết bị truyền thông
* Thu thập thông tin sơ cấp: Các thông tin sơ cấp ựược thu thập bằng các phương pháp:
+ Rà soát, phân tắch các tài liệu thứ cấp từ các văn kiện dự án, tài liệu, sổ sách, số liệu thống kê, kế hoạch hoạt ựộng và cáo báo có liên quan tại SYT, TYT huyện xã.
+ Các phiếu thu thập thông tin ựược thiết kế sẵn và gửi trước cho các ựơn vị tự ựiền, sau ựó cán bộ ựiều tra sẽ ựến từng ựơn vị xác minh và hoàn thành phiếu.
+ Phỏng vấn ựịnh lượng chủ hộ nghèo có con dưới 5 tuổi bằng bộ phiếu ựược thiết kế sẵn về kiến thức, thực hành CSSK, tiếp cận và sử dụng DVYT.
+ Các thông tin ựịnh tắnh về tình hình tìm kiếm, sử dụng dịch vụ y tế và BHYT cũng như các yếu tố ảnh hưởng ựến khả năng tìm kiếm, sử dụng dịch vụ y tế và BHYT của người nghèo, các hoạt ựộng truyền thông và những rào cản trong thực hiện các hoạt ựộng truyền thông tại ựịa phương, nhu cầu và các ưu tiên trong truyền thông ựược thu thập qua các cuộc PVSvới cán bộ lãnh ựạo ngành y tế tỉnh/huyện, trưởng TYT, nhân viên YTTB, chủ hộ gia ựình.
3.2.4. Phương pháp xử lý và phân tắch thông tin
Sử dụng chương trình Excel, SPSS 17.0 ựể phân tắch số liệu. Các thông số ựược tắnh toán bao gồm: giá trị %, giá trị p, giá trị trung bình, ựộ lệch chuẩn.
Những thông tin thu ựược từ PVS ựược phân tắch bằng phương pháp mã hóa mở (Open-coding) với từng chủ ựề.
-Phương pháp thống kê phân tắch mô tả:
Thống kê mô tả là bước ựầu tiên của thống kê, ựược sử dụng ựể mô tả những ựặc tắnh cơ bản của dữ liệu thu thập ựược từ nghiên cứu thực nghiệm qua các cách khác nhau.
Khi tạo ra các giá trị thống kê mô tả, người ta có thể hướng tới mục tiêu: Thu thập và hệ thống hóa số liệu, tắnh các số ựặc trưng và tìm quy luật phân phối thực nghiệm của hiện tượng cần nghiên cứu. Các hình biểu diễn thể hiện mong muốn của người dân khi mắc bệnh, sự lựa chọn lựa chọn dịch vụ khám chữa bệnh và các yếu tố ảnh hưởng ựến hành vi của họ.
-Phân tắch tần số: Phân tắch tần số là một trong những công cụ thống kê mô tả ựược sử dụng ựể mô tả và tìm hiểu về ựặc tắnh phân phối của một số mẫu thô nào ựó. Trong phạm vi nghiên cứu này, phương pháp phân tắch tần số ựược dùng ựể ựo lường biến ựịnh lượng và ựịnh tắnh dưới dạng ựếm số lần xuất hiện ựể mô tả một số biến liên quan tới một số thông tin cá nhân của người ựược phỏng vấn như các ựặc ựiểm của ựộ tuổi, thu nhập, nghề nghiệp, trình ựộ văn hóa,...
-Phương pháp chuyên gia chuyên khảo:
Trong nghiên cứu ựã thu thập những ý kiến của các cán bộ lãnh ựạo của sở y tế, trung tâm tuyền thông, trung tâm y tế huyện, TYT xã và CBYTTB về các yếu tố ảnh hưởng ựến hành vi của người nghèo ựối với dịch vụ khám chữa bệnh
3.2.5.Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Bảo hiểm y tế:
-Tỷ lệ người nghèo không biết quyền lợi bảo hiểm y tế
-Tỷ lệ người nghèo không biết trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm y tế
-Tỷ lệ người nghèo biết 2/4 thủ tục cần thiết khi ựi khám chữa bệnh có bảo hiểm y tế
-Tỷ lệ người nghèo sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi ựến cơ sở y tế
Nhận thức về bệnh tật
-Tỷ lệ người nghèo biết từ 5/8 trở lên dấu hiệu bệnh cần ựến CSYT khám chữa bệnh
Chăm sóc trẻ nhỏ
-Tỷ lệ người nghèo ựưa con ựến CSYT ựể KCB trong lần ốm gần ựây nhất -Tỷ lệ người nghèo biết ựúng về tiêu chảy cấp ở trẻ
-Tỷ lệ người nghèo biết từ 3/8 trở lên về dấu hiệu bệnh tiêu chảy cần ựưa trẻ ựến CSYT
-Tỷ lệ người nghèo biết từ 2/4 trở lên về cách xử lý tiêu chảy trẻ em tại nhà -Tỷ lệ người nghèo biết từ 5/9 trở lên về dấu hiệu bệnh NKHH ở trẻ em
-Tỷ lệ người nghèo biết từ 3/5 trở lên về dấu hiệu bệnh NKHH cần ựưa trẻ ựến CSYT
-Tỷ lệ người nghèo biết từ 4/7 trở lên về cách xử trắ ựối với trường hợp trẻ bị sốt -Tỷ lệ người nghèo không thực hành ựúng các hành vi chăm sóc dinh dưỡng cho trẻ nhỏ
Chăm sóc sức khỏe sinh sản
- Tỷ lệ người nghèo biết khi mang thai cần ựược khám thai 3 lần trở lên - Tỷ lệ người nghèo khám thai 3 lần trở lên
- Tỷ lệ người nghèo biết tiêm phòng uốn ván ựủ mũi khi mang thai lần ựầu - Tỷ lệ người nghèo tiêm phòng uốn ván ựủ mũi khi mang thai
- Tỷ lệ người nghèo mang thai ựược uống ựủ liều viên săt-axit folic - Tỷ lệ người nghèo biết từ 4/7 dấu hiệu nguy hiểm trở lên khi mang thai - Tỷ lệ người nghèo biết từ 3/5 dấu hiệu nguy hiểm trở lên khi chuyển dạ - Tỷ lệ người nghèo biết từ 3/5 dấu hiệu nguy hiểm trở lên sau sinh - Tỷ lệ người mẹ nghèo ựẻ ở cơ sở y tế
- Tỷ lệ người mẹ nghèo ựẻ tại TYT
- Tỷ lệ người mẹ nghèo ựẻ có CBYT hỗ trợ
Trang thiết bị và sử dụng thuốc
- Tỷ lệ người nghèo sử dụng thuốc hợp lý
- Tỷ lệ người nghèo hài lòng với chất lượng tại TYT
- Tỷ lệ TYT có ựầy ựủ các TTB phục vụ cho hoạt ựộng truyền thông - Tỷ lệ TYT có cung cấp các dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản
IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN
4.1. Mô hình tổ chức y tế và năng lực cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của các trung tâm y tế của huyện Nguyên Bình
4.1.1. Mô hình tổ chức y tế của huyện Nguyên Bình
Huyện Nguyên Bình cũng giống như tất cả các huyện khác trong cả nước có mô hình hệ thống y tế theo quy ựịnh của Nhà nước:
Tuyến huyện: Từ năm 2005 ựến nay, tổ chức y tế tuyến huyện ựã có hai sự thay ựổi. Giai ựoạn từ năm 2005 ựến tháng 3 năm 2008, thực hiện Nghị ựịnh số 172/2004/Nđ-CP, mô hình YTCS huyện chia thành 03 khối: Bệnh viện huyện, Trung tâm Y tế dự phòng (TTYTDP) và Phòng Y tế. Bệnh viện huyện và TTYTDP trực thuộc Sở Y tế. Phòng Y tế trực thuộc Ủy ban nhân dân (UBND) huyện và phụ trách chuyên môn các TYT xã. TYT xã nhận ngân sách từ Phòng Y tế. Từ tháng 03/2008 ựến nay theo Nghị ựịnh số 14/2008 Nđ-CP và Thông tư số 03/2008/TTLT-BYT-BVN, theo ựó TTYTDP trước ựây chuyển thành Trung tâm Y tế huyện (TTYT) và ựược thành lập thống nhất trên ựịa bàn cấp huyện. Những ựịa phương không có ựủ ựiều kiện thì TTYT huyện thực hiện hai chức năng: Y tế dự phòng (YTDP) và khám chữa bệnh. Nơi có ựủ ựiều kiện thành lập bệnh viện thì TTYT huyện chỉ thực hiện chức năng YTDP (tương ựương TTYTDP trước ựây).
Tuyến xã:Mô hình tổ chức y tế không có gì thay ựổi. TYT xã, cùng với y tế thôn bản vẫn là ựội ngũ nòng cốt thực hiện chức năng CSSKBđ cho người dân.
Hình 4.1 Mô hình tổ chức y tế tuyến huyện
4.1.2. Năng lực cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh của các trung tâm y tế
Trong luận văn này, năng lực cung cấp các dịch vụ KCB tại TYT ựược ựánh giá chủ yếu qua các khắa cạnh:
(1) Cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực
(2) Khả năng thực hiện danh mục kỹ thuật trong KCB theo phân tuyến kỹ thuật tại TYT
(3) Các dịch vụ cấp cứu sản khoa thiết yếu cơ bản, (4) Sự hài lòng của khách hàng sử dụng dịch vụ CSSK.
4.1.2.1. Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và nhân lực tại các TYT
Cơ sở vật chất trang thiết bị y tế và nhân lực tại các TYT ựược ựánh giá dựa trên số lượng khoa phòng và các trang thiết bị cần thiết theo phân tuyến kỹ thuật quy ựịnh cho tuyến xã.
Bảng 4.1. Tỷ lệ TYT có các phòng dịch vụ riêng trên ựịa bàn tỉnh Cao Bằng
Phòng Tỷ lệ %
toàn tỉnh (*)
XãTam Kim Xã Hoa Thám
Phòng khám bệnh 66,7 Không Có
Y học cổ truyền 25,0 Không Không
Quầy dược, kho 41,7 Không Không
Phòng xét nghiệm (cận lâm sàng) 8,3 Không Không
Tiệt trùng 8,3 Không Không
Phòng sơ cứu cấp cứu 25,0 Không Có
Lưu bệnh nhân, sản phụ 50,0 Có Có Phòng khám phụ khoa, KHHGđ 50,0 Có Có Phòng ựẻ 75,0 Có Có Phòng tiêm 33,3 Không Có Phòng tư vấn, TT-GDSK, DS- KHHGđ 33,3 Không Có Phòng hành chắnh 41,7 Không Có Phòng trực 66,7 Không Có
(*) Nguồn: Báo cáo ựiều tra của Trung tâm dân số & SKNT Ờ đại học Y Thái Bình 2012
Cơ sở vật chất: Theo chuẩn quốc gia về cơ sở hạ tầng của y tế xã, TYT xã ở gần ựường trục giao thông của xã, hoặc ở khu vực trung tâm xã ựể người dân dễ tiếp cận. Diện tắch mặt bằng của TYT xã phải bảo ựảm từ 500 m2 trở lên và diện tắch xây dựng và sử dụng của khối hành chắnh từ 250 m2. Ở khu vực nông thôn, TYT xã cần có ắt nhất 10 phòng chức năng. Diện tắch mỗi phòng ựủ ựể thực hiện chức năng, nhiệm vụ ựược giao. Tối thiểu phải có các phòng sau ựây trong số phòng theo quy ựịnh: i) Phòng khám bệnh; ii) Xét nghiệm; iii) Sơ cứu, cấp cứu; iv) Phòng tiêm; v) Phòng hành chắnh [3]. Kết quả kiểm kê các phòng tại TYT huyện cho thấy phòng ựẻ là phòng dịch vụ riêng có ở ựa số TYT (75%), tiếp theo là phòng trực và phòng khám bệnh (cùng 66,7%). đặc biệt có rất ắt TYT có các phòng xét nghiệm (cận lâm sàng) và phòng tiệt trùng (8,3%). Phòng khám phụ khoa, KHHGđ riêng mới chỉ có ở 50% TYT xã. 50% TYT còn lại rất cần ựược quan tâm ựầu tư hơn ựến phòng dịch vụ này.
Riêng tại xã Tam Kim hầu như không có phòng dịch vụ riêng ngoại trừ dịch vụ sản khoa. Xã Hoa Thám có 9 trên tổng số 13 phòng dịch vụ. Các dịch vụ khác không
có phòng dịch vụ riêng thường ựược dùng chung với phòng dịch vụ sẵn có nên không ựảm bảo chất lượng khám chữa bệnh
Trang thiết bị: TYT xã là tuyến y tế ựầu tiên trực tiếp phục vụ chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, với nhiệm vụ như thực hiện các biện pháp chuyên môn về bảo vệ SKBMTE, KHHGđ, bảo ựảm việc quản lý thai, khám thai và ựỡ ựẻ thường cho sản phụ, cũng như tổ chức sơ cứu ban ựầu, KCB thông thường cho nhân dân tại TYT và mở rộng dần việc quản lý sức khỏe tại gia ựình. Do ựó, các TYT xã phải bảo ựảm có ựầy ựủ các trang thiết bị cần thiết ựể thực hiện tốt ựược công tác KCB ban ựầu và CSSK cho người dân. Danh mục các TTB y tế ở TYT xã theo quy ựịnh hiện hành ựược chia thành các nhóm [4]: (1) Khám ựiều trị chung; (2) Y học cổ truyền; (3) Chuyên khoa TMH-RHM-Mắt; (4) Xét nghiệm; (5) Khám ựiều trị sản phụ khoa Ờ đỡ ựẻ: (6) Dụng cụ diệt khuẩn; (7) Thiết bị thông dụng; (8) Túi YTTB; (9) Gói ựỡ ựẻ sạch. Tổng cộng 9 nhóm có tới hàng trăm loại phương tiện, dụng cụ, trong ựó số lượng TTB ở xã có bác sỹ (202 loại) ựược quy ựịnh nhiều hơn so với xã không có bác sỹ (159 loại).
Kiểm danh mục các TTB y tế tại huyện cho thấy: Nhìn chung, TTB y tế cho các TYT xã ựều thiếu trầm trọng, chỉ có 7 loại TTB có ựủ ở các TYT xã nghiên cứu (chiếm 3,4% tổng số loại TTB). Tắnh ra có 84 loại TTB không có ở tất cả các TYT xã nghiên cứu (chiếm 41,6% tổng số loại TTB). Nhóm trang thiết bị về xét nghiệm ựều rất thiếu. Nhóm TTB về y học cổ truyền ở các TYT xã là nghèo nàn nhất.
Nhân lực: (*)Theo quy ựịnh về ựịnh mức biên chế của thông tư liên tịch số 08/2007/TTLT-BYT-BNV của Bộ y tế và Bộ Nội vụ, biên chế tối thiểu của 1 TYT xã là 5 biên chế. Cơ cấu nhân lực phải có ựủ 5 nhóm chức danh chuyên môn: (i) bác sỹ; (ii) y sỹ (ựa khoa/YDCT/sản nhi); (iii) hộ sinh trung học; (iv) ựiều dưỡng trung học; (v) dược sỹ trung học/sơ học (có thể là chuyên trách hoặc kiêm nhiệm)[10].
Bảng 4.2. Nhân lực tại các TYT xã ựiều tra đơn vị tắnh: người Cán bộ XãTam Kim Xã Hoa Thám Theo quy ựinh (*) Số cán bộ biên chế tại trạm 3 3 5
Số bác sỹ làm thường xuyên tại trạm 0 0 1 Số bác sỹ làm việc ựịnh kỳ tại trạm từ 3 ngày/1
tuần trở lên
0 0
Số nữ hộ sinh (trung học/sơ học) 1 1 1 Số y sỹ (YSđK, y sĩ y dược cổ truyền, y sỹ sản
nhi)
1 2 1
Số dược sỹ (từ sơ học trở lên: kiêm nhiệm hoặc chuyên trách)
1 0 1
Số ựiều dưỡng trung học 13 10 1
Nguồn: số liệu ựiều tra tại TYT
Nhân lực tại TYT còn rất thiếu và yếu. Cả hai xã nghiên cứu ựều không có bác sỹ. Số y sỹ trung bình tại các TYT cũng chưa ựến 2 người. Tình hình nhân lực như vậy