Từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014 tại Khoa Khám bệnh và Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu có chủ đích: Tất cả BN Basedow được điều trị bằng 131I tại Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và được tái khám theo hẹn.
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
* Thông tin chung: Tuổi, Giới, dân tộc, địa chỉ … * Lâm sàng:
+ Tiền sử về sức khỏe: Bệnh tim mạch, bệnh lý về tuyến giáp, các bệnh nội tiết khác, các thuốc đã dùng…
+ Bệnh sử bao gồm: Thời gian phát hiện bệnh, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng, biện pháp điều trị, tiến triển của bệnh.
+ Các triệu chứng cơ năng: Sút cân, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, hồi hộp đánh trống ngực, run tay, cảm giác nóng bức, khát…
+ Khám thực thể.
- Khám tim mạch: Tần số tim, Huyết áp, nghe tim. - Khám da: Khô, nóng, ẩm, ra mồ hôi.
- Khám bàn tay: Run tay đầu ngón, tiết mồ hôi.
- Khám TG: Nhìn và sờ TG xác định độ lớn, mật độ, thể (lan tỏa hay hỗn hợp), di động theo nhịp nuốt, xác định rung miu và tiếng thổi tại các cực của 2 thùy TG.
- Khám mắt xác định có hay không có lồi mắt.
- Khám thực thể các cơ quan bao gồm: Hô hấp, tiêu hóa, thần kinh… * Cận lâm sàng:
+ Hóa sinh máu: Ure, creatinin, glucose, protein, albumin, các chỉ số lipid, enzyme gan…
+ Định lượng hormone TG, TSH.
+ Siêu âm TG xác định thể tích và các CSHĐ tại ĐM giáp trạng dưới.
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
+ Hỏi bệnh để phát hiện các thông tin chung, hỏi tiền sử các bệnh tim mạch, tuyến giáp, phương pháp điều trị, hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ năng hiện tại.
+ Khám lâm sàng: Khám toàn thân và khám thực thể các cơ quan để phát hiện các dấu hiệu bệnh lý, sử dụng ống nghe Nhật Bản và huyết áp Đồng hồ để khám tim và đo huyết áp: Bệnh nhân được đo huyết áp tại động mạch cánh tay trái và được nghỉ 15 phút trước khi được nghe tim và đo huyết áp.
+ Cận lâm sàng: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm và siêu âm TG tại Khoa Xét nghiệm và Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu: Bệnh nhân nhịn ăn trước khi lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng.
+ Định lượng hormone tuyến giáp, TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang.
+ Siêu âm TG bằng máy PHILIPS VERSION B.O.5 với đầu dò có tần số cao 6 - 12MHz, đường kính 1,25cm, tốc độ ghi hình 25mm/s. Các thông số được tính tự động trên máy.
Ảnh 2.1. Máy siêu âm PHILIPS VERSION B.O.5.
- Thể tích TG được xác định theo công thức của Guterkunst R được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1992 [3], [9], [16].
V = 0,479 x a x b x c. Trong đó:
- V: Thể tích mỗi thùy tuyến giáp. - a: Chiều cao (dài) của một thùy (cm). - b: Chiều rông (ngang) của một thùy (cm). - c: Chiều dày (sâu) của một thùy (cm).
- 0,479: Hệ số điều chỉnh nhiều tác giả sử dụng. Nếu eo TG lớn hơn 1cm3
thì cần cộng thêm thể tích của eo vào kết quả tính được. Nếu kích thước của hai thùy không bằng nhau thì phải tính riêng thể tích từng thùy sau đó cộng lại.
Tuy các kích thước của TG đều được xác định bằng đơn vị là cm xong do công thức tính thể tích TG là hình elip nên đơn vị tính thể tích TG có thể dùng là ml [62].
- Để xác định CSHĐ tại động mạch TG đặt cửa sổ Doppler vào động mạch với động mạch giáp trạng trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài đi vào cực trên thùy TG. Động mạch giáp trạng dưới tách ra từ thân động mạch giáp cổ đi vào cực dưới của thùy TG.
Phổ Doppler được coi là bình thường nếu thỏa mãn hai điều kiện sau: 1) Bờ trên của phổ đều, không có dấu hiệu răng cưa.
2) Có cửa sổ trống âm: Các tốc độ cao tập trung ở phần cao của phổ tạo thành một băng sáng sát đỉnh tâm thu bọc lấy một vùng ít tín hiệu ở dưới. Vùng này được gọi là cửa sổ trống siêu âm.
Nhận định về hình Doppler màu:
Hình Doppler màu được coi là bình thường nếu thỏa mãn điều kiện: Màu sắc phù hợp với chiều dòng chảy (màu đỏ nếu chiều dòng chảy đi về phía đầu dò, màu xanh nếu dòng chảy đi ra xa phía đầu dò).
Các CSHĐ bao gồm:
1) Vận tốc đỉnh tâm thu - PSV (peak systolic velocity ) đo tại vị trí cao nhất của song tâm thu. Đơn vị tính là cm/s.
2) Vận tốc cuối tâm trương - EDV (End diastotic velocity) đo tại đoạn cuối tâm trương, trước lúc xuất phát một sóng tâm thu tiếp theo. Đơn vị tính là cm/s.
3) Vận tốc dòng chảy trung bình – MBF (mean blood flow). Vận tốc trung bình của dòng máu qua động mạch TG trong một chu chuyển tim. Đặt chương trình về mạch máu sau đó viền phổ tự động hoặc bằng tay và máy sẽ cho kết quả vận tốc dòng chảy trung bình. Đơn vị tính cm/s.
4) Chỉ số trở kháng mạch máu TG – RI (resistive index) được tính bằng công thức của Pourcelot: RI = (PSV – EDV) / PSV.
5) Chỉ số đập – PI (pulsatility index) được xác định bằng công thức của Gosling: PI = (PSV – EDV) / MBF.
2.3.5. Các bước nghiên cứu
2.3.5.1. Bước 1: BN được nhập viện khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cần thiết để xác định tình trạng bệnh cụ thể trước điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3.5.2. Bước 2: Quy trình điều trị 131I [3[, [17]. - Chuẩn bị bệnh nhân:
+ BN phải được giải thích hướng dẫn về các bước của quá trình điều trị, các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ.
+ Nhịn ăn trước và sau uống thuốc 131I 4 giờ.
+ Dùng các thuốc chống nôn, chống dị ứng hoặc một số thuốc hỗ trợ như ức chế β giao cảm (Propranolol) nếu nhịp tim nhanh > 100ck/ph, dùng thêm an thần (seduxen) cho những trường hợp kích thích hay mất ngủ.
+ Dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp cho những trường hợp còn nhiễm độc giáp nặng từ 48 giờ sau điều trị đến một tháng.
- Xác định liều điều trị tương ứng chính xác cho từng BN:
+ Xác định liều điều trị theo hoạt độ phóng xạ cho 1gram nhu mô tuyến giáp theo công thức Rubelfeld:
C V
D = --- x 100 T24
Trong đó:
D là tổng liều 131I tính bằng mCi.
V là thể tích tuyến giáp tính bằng ml hoặc gram.
T24 là độ tập trung 131I tại tuyến giáp giờ thứ 24 (%) đo trước khi điều trị. C là liều 131I cho 1g trọng lượng tuyến giáp với khoảng liều lựa chọn từ 70 đến 170µCi/1gram.
Tùy theo giá trị của V và T24 để điều chỉnh liều C cho phù hợp.
+ Chế phẩm: Dung dịch Na 131I được sản xuất tại Viện Nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt.
Ảnh 2.3. Dung dịch Na 131
I
- BN nhận liều 131I bằng đường uống.
- Theo dõi sau điều trị: Sau khi uống 131I bệnh nhân được theo dõi 3 - 5 ngày tại khoa điều trị. Xác định và sử lý các tác dụng không mong muốn (nếu có) và bảo đảm an toàn phóng xạ cho môi trường.
2.3.5.3. Đánh giá sau điều trị
BN được hẹn tái khám sau 3 tháng điều trị.
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng liên quan đến biểu hiện nhiễm độc giáp, nhược giáp theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Làm các xét nghiêm và siêu âm TG theo chỉ tiêu nghiên cứu.
2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Besdow [13], [19].
+ Rối loạn chuyển hóa và điêu hòa thân nhiệt: Ăn nhiều, sụt cân, nóng bức, ra mồ hôi.
+ Triệu chứng thần kinh – tinh thần – cơ: lo âu, Rối loạn giấc ngủ, thay đổi tính tình, run tay đầu ngón.
+ Triệu chứng tim mạch: Hồi hộp đánh trống ngực, tần số tim nhanh. + Thay đổi TG: To lan tỏa, mật độ mềm, nghe có tiếng thổi tâm thu. + Lồi mắt.
+ Tăng nồng độ hormone TG, giảm TSH.
Bảng 2.1. Phân chia độ to của tuyến giáp
Độ to Đặc điểm khi khám
0 TG không sờ thấy được.
I Ia TG sờ thấy, không nhìn thấy và không xác định được ở tư thế ngửa đầu.
Ib TG sờ được dễ dàng, nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu ra sau. II TG nhìn thấy rõ, đầu ở tư thế bình thường.
III Đứng xa đã nhìn thấy TG. IV Bướu cổ rất to.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bình giáp
STT Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1 Hết các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật.
2 Tăng cân hoặc trở lại cân bình thường trước khi bị bệnh. 3 Nhịp tim trở về bình thường.
4 Hormon tuyến giáp (T3, FT4) trở về bình thường. 5 Nồng độ TSH có thể vẫn ở mức thấp.
6 Tuyến giáp có thể vẫn to, nếu có lồi mắt có thể vẫn còn tồn tại.
( Nguồn: Theo Thái Hồng Quang - Bệnh Basedow, Bệnh nội tiết - 2008 [13])
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn suy giáp
STT Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1 Mệt mỏi, chậm chạp, ngủ li bì, giảm hoạt động thể lực. 2 Ăn ít, tăng cân, sợ lạnh.
3 Da khô, nhiều nếp nhăn, thờ ơ, phù mi mắt. 4 Nhịp tim < 60ck/p, huyết áp tâm thu giảm. 5 Tràn dịch màng ngoài tim.
6 Điện tim: Điện thế thấp, T dẹt hoặc âm. 7 Hormon tuyến giáp giảm.
8 TSH tăng.
( Nguồn: Theo Thái Hồng Quang - Bệnh Basedow, Bệnh nội tiết - 2008 [13].
Bảng 2.4. Giá trị bình thường của các chỉ số hormon tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
TT Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thƣờng
1 T3 ng/dl 60 - 180
2 FT4 ng/dl 0,8 – 1,8 3 TSH µIU/ml 0,25 - 5
Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
TT Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thƣờng 1 HC 1012/l 3,8 - 5,3 2 Hb g/l 110 - 170 3 BC 109/l 4,0 - 9,0 4 TC 109 120 - 380 5 Glucose mmol/l 3,6 - 5,9 6 Ure mmol/l 2,5 - 8,3 7 Creatinin µmol/l 53 - 97 8 Protein g/l 65 - 82 9 Albumin g/l 3,9 – 5,2 10 Cholesterol mmol/l 3,9 – 5,2 11 Triglycerid mmol/l 0,46 – 1,8 12 SGOT 370C U/L ≤ 31 13 SGPT 370C U/L ≤ 31
Bảng 2.6. Đơn vị tính các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp
TT Chỉ số Đơn vị tính 1 MBF Cm/s 2 PSV Cm/s 3 EDV Cm/s 4 RI 5 PI 2.3.7. Xử lý số liệu
Số liệu thu được xử lý bằng phần mềm EPI - INFO 6.0 và SPSS 18.0 với các thuật toán thống kê.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
+ Các đối tượng đều được tư vấn đầy đủ về sự cần thiết làm các xét nghiệm và đồng ý tham gia nghiên cứu.
+ Tất cả các xét nghiệm phục vụ nghiên cứu đồng thời cũng là các xét nghiệm thường quy, có chỉ định thực hiện để phục vụ chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân.
+ Siêu âm xác định các chỉ số huyết động tại động mạch TG là một phương pháp không xâm nhập, thực hiện đồng thời với siêu âm xác định thể tích tuyến giáp.
SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
42 BỆNH NHÂN BASEDOW
Triệu chứng lâm sàng CSHĐ tại ĐMTG
Điều trị bằng 131
I
Mô tả một số số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trướcvà
sau điều trị
Xác định mối liên quan của CSHĐ với đặc điểm Lâm
sàng, cận lâm sàng Đánh giá sau 3 tháng điều trị
Kết luận 1 Kết luận 2
Kiến nghị Mô tả trước sau
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Basedow điều trị bằng 131
I
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
38% 48% 14% Dưới 30 tuổi Từ 30-50 tuổi Trên 50 tuổi
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
* Nhận xét:
- Đa số bệnh nhân thuộc lứa tuổi thanh và trung niên. - Bệnh nhân ở nhóm tuổi 30 – 50 chiếm tỉ lệ cao nhất. - Bệnh nhân ở nhóm tuổi > 50 chiếm tỉ lệ thấp nhất.
17%
83% Nam
Nữ
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân trước và sau điều trị
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân trước và sau điều trị
Triệu chứng Trƣớc điều trị n = 42 (%) Sau điều trị n = 42 ( % ) Sút cân > 10% kg thể trọng 100 2,4 Da nóng ẩm, có cơn nóng bừng 97,6 45,2
Run tay đầu ngón 92,9 35,7
Khát, uống nhiều 90,5 21,4
Hồi hộp đánh trống ngực 88,1 33,3 Cảm giác nóng bức 88,1 26,2 Mau đói, ăn nhiều 69,0 14,3
Ra nhiều mồ hôi 69,0 9,5
Thay đổi tính tình 66,7 19,0 Rối loạn giấc ngủ 57,1 28,6 Rối loạn kinh nguyệt ở nữ 48,6 2,8
Nuốt nghẹn 47,6 11,9
Giảm trí nhớ 42,9 19,0
Khó thở 28,6 4,8
Đi ngoài phân lỏng 2,4 9,5
Da khô 0 14,3
Ăn ít, sợ lạnh 0 11,9
* Nhận xét:
- Những triệu chứng lâm sàng điển hình ở BN Basedow gặp với tỉ lệ cao. - Triệu chứng sút cân > 10% kg thể trọng và da nóng ẩm, có cơn nóng bừng chiếm tỉ lệ cao nhất (97,6%); khó thở chiếm tỉ lệ thấp (28,6%).
- Sau điều trị tỉ lệ các triệu chứng cơ năng đã giảm xuống rõ rệt so với trước khi điều trị.
Bảng 3.2. Triệu chứng thực thể của bệnh nhân trước và sau điều trị Triệu chứng Triệu chứng Trƣớc điều trị n = 42 (%) Sau điều trị n = 42 ( % ) Nhịp tim > 120 ck/ph 4,8 0 Nhịp tim 90 – 120 ck/ph 81 16,7 Nhịp tim < 90 ck/ph 14,3 83,3 Nhịp tim < 60 ck/ph 0 19,0
Tiếng thổi tại TG 2,4 0
Có lồi mắt 66,7 47,6 Phù chi dưới 7,1 2,4 Độ lớn của TG 0 0 31,0 I 23,8 35,7 II 21,4 19,0 III 26,2 9,5 IV 28,6 4,8
Huyết áp tâm thu giảm 0 0
Phù mi mắt 0 14,3
* Nhận xét:
- Những triệu chứng thực thể ở BN Basedow có tỉ lệ cao (> 66,7%) bao gồm: nhịp tim nhanh, lồi mắt, tuyến giáp to.
- Triệu chứng phù chi dưới chiếm tỉ lệ thấp (7,1%).
- Tỉ lệ BN có triệu chứng bất thường giảm đáng kể sau điều trị.
- Độ lớn của TG và triệu chứng lồi mắt sau điều trị còn gặp với tỉ lệ cao. - Sau điều trị xuất hiện một số triệu chứng của BN suy giáp: Nhịp tim chậm, phù mi mắt.
9 (21.4%) 25 (59.5%) 8 (19,1%) 0 5 10 15 20 25 < 20 ml 20 – 40 ml > 40 ml 18 (42.85%) 23 (54.76%) 1 (2.38%) 0 5 10 15 20 25 < 20 ml 20 – 40 ml > 40 ml
Biểu đồ 3.3. Thể tích tuyến giáp Biểu đồ 3.4. Thể tích tuyến giáp trên siêu âm trước điều trị trên siêu âm sau điều trị
* Nhận xét:
- Bệnh nhân Basedow có thể tích TG trên siêu âm ở mức 20 - 40cm3 chiếm tỉ lệ cao nhất (59,5%).
- Tỉ lệ bệnh nhân có thể tích TG trên siêu âm ở mức < 20cm3 chiếm 21,4% và > 40cm3 chiếm 19,1%.
- Sau điều trị số lượng bệnh nhân có thể tích tuyến giáp < 20cm3 tăng rõ rệt so với trước điều trị.
- Sau điều trị số lượng bệnh nhân có thể tích tuyến giáp > 40cm3 giảm rõ rệt so với trước điều trị.
Bảng 3.3. Một số chỉ số xét nghiệm máu trước và sau điều trị
Chỉ số Đơn vị Trƣớc ĐT (n = 42) Sau ĐT (n = 42)
Tăng % Giảm % Tăng % Giảm %
HC 21,4 0 23,8 0 Hb g/l 2,4 0 2,4 0 BC T/L 11,9 0 7,1 4,8