Trong điều trị nếu tốc độ dòng chảy và mật độ mạch máu TG giảm đi đồng nghĩa với giảm tổng hợp 26ang26e TG, chức năng TG về bình thường và mức độ ổn định của bệnh sẽ cao. Ngược lại ở những BN vẫn còn mật độ mạch máu cũng như dòng chảy 26ang thì nguy cơ tái phát bệnh cao mặc dù nồng độ HMTG có thể bình thường. Kết quả cho thấy siêu âm Doppler mạch máu TG không chỉ có giá trị đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Basedow mà còn có giá trị tiên lượng bệnh sau khi ngừng điều trị [48].
Sponza M. và cộng sự khảo sát hiệu quả điều trị BN Basedow trong thời gian 6 - 8 tháng dựa vào mối liên quan của các triệu chứng lâm sàng, TSH, TRAb và CSHĐ tại TG. Kết quả nhận thấy: CSHĐ trước điều trị cao hơn so với nhóm chứng khoẻ mạnh và giảm đi sau điều trị. Các CSHĐ tại TG trở về bình thường khi nồng độ TSH và TRAb trở về bình thường và như vậy CSHĐ tại TG cũng có giá trị tiên lượng và đánh giá hiệu quả điều trị tương đương so với TSH và TRAb [57].
Varsamides K. và cộng sự năm 2000 đã dựa vào kết quả siêu âm mạch máu TG để tiên lượng tái phát bệnh Basedow 27ang27 qua chỉ số dòng chảy động mạch. Kết quả cho thấy các chỉ số dòng chảy đều 27ang ở BN cường chức năng trước khi điều trị, tương tự như ở BN tái phát sau khi điều trị về bình giáp nhưng đã ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp. Trong khi đó thì chỉ số dòng chảy ở BN bình giáp đang ổn định và nhóm chứng khác biệt nhau không có ý nghĩa [61].
Amodio F và cộng sự vào năm 2001 sử dụng các CSHĐ để tiên lượng tái phát bệnh Basedow sau khi ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp. Kết quả cho thấy PSV của động mạch TG có giá trị tiên lượng tái phát tốt nhất. Những BN sau khi ngừng thuốc kháng giáp tổng hợp nếu PSV > 40cm/s thì hầu hết sau đó đều tái phát hoặc nguy cơ tái phát cao. Nếu PSV < 40cm/s sẽ có nguy cơ tái phát thấp hơn [22].
Saleh A. và cộng sự vào năm 2004 đã tiên lượng khả năng tái phát bệnh Basedow sau khi ngừng thuốc KGTH dựa vào siêu âm Doppler màu. Kết quả cho thấy PSV và tốc độ dòng chảy được xác định tại thời điểm chẩn đoán đều cao hơn và ở BN tái phát sau ngừng thuốc cũng cao hơn so với BN đang ổn định. Tác giả nhận xét: Chỉ số dòng chảy tuyến giáp xác định bằng siêu âm Doppler có thể sử dụng để tiên lượng sự ổn định hay khả năng tái phát của bệnh sau khi ngừng thuốc, đồng thời là một trong các tiêu chuẩn theo dõi kết quả điều trị [56].
Ueda M. và cộng sự vào năm 2005 đã nhận ra giá trị tiên lượng tái phát sớm dựa vào đặc điểm dòng chảy của động mạch giáp trạng ở BN Basedow. Kết quả cho thấy: Nồng độ FT3, TRAb, thể tích TG, PSV ở nhóm BN tái phát đều cao hơn so với nhóm không tái phát, trong khi cả hai nhóm trước đó đều đã được điều trị tương đương nhau, đạt bình giáp, đều có chỉ định ngừng thuốc và được theo dõi lâu dài. Tác giả kết luận: PSV, MD có thể sử dụng để tiên lượng sớm tái phát bệnh Basedow sau khi ngừng thuốc KGTH [60].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
42 BN Basedow đến khám và điều trị tại Khoa Khám bệnh và Khoa Y học hạt nhân tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 12/2013 đến tháng 9/2014 đạt các tiêu chuẩn:
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được chẩn đoán xác định Basedow. - Được điều trị bằng 131I theo phác đồ thống nhất.
- Có thể có hay chưa điều trị nội khoa trước khi được điều trị bằng 131I. - Được xét nghiệm đầy đủ các chỉ số nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chí loại trừ đối tượng
- Tiền sử hoặc hiện tại đang mắc các bệnh tim mạch kết hợp. - Bệnh nhân Basedow có biến chứng suy tim, rung nhĩ.
- Bệnh nhân có bướu giáp quá to, nguy cơ có dấu hiệu chèn ép.
- Bệnh nhân đang trong tình trạng quá nặng: BN đang nhiễm độc giáp rất nặng có thể lên cơn bão giáp, BN có biến chứng trầm trọng ở tim mạch, hoặc loạn thần hoặc trầm cảm nặng.
- Đã phẫu thuật TG trước khi điều trị 131I.
- Hình ảnh siêu âm mạch máu TG không đạt yêu cầu để xác định các chỉ số huyết động.
- Bệnh nhân không tái khám theo hẹn.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Từ tháng 12/2013 đến tháng 8/2014 tại Khoa Khám bệnh và Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc, so sánh trước và sau điều trị.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu có chủ đích: Tất cả BN Basedow được điều trị bằng 131I tại Khoa Y học hạt nhân Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và được tái khám theo hẹn.
2.3.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
* Thông tin chung: Tuổi, Giới, dân tộc, địa chỉ … * Lâm sàng:
+ Tiền sử về sức khỏe: Bệnh tim mạch, bệnh lý về tuyến giáp, các bệnh nội tiết khác, các thuốc đã dùng…
+ Bệnh sử bao gồm: Thời gian phát hiện bệnh, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng, biện pháp điều trị, tiến triển của bệnh.
+ Các triệu chứng cơ năng: Sút cân, mệt mỏi, rối loạn giấc ngủ, hồi hộp đánh trống ngực, run tay, cảm giác nóng bức, khát…
+ Khám thực thể.
- Khám tim mạch: Tần số tim, Huyết áp, nghe tim. - Khám da: Khô, nóng, ẩm, ra mồ hôi.
- Khám bàn tay: Run tay đầu ngón, tiết mồ hôi.
- Khám TG: Nhìn và sờ TG xác định độ lớn, mật độ, thể (lan tỏa hay hỗn hợp), di động theo nhịp nuốt, xác định rung miu và tiếng thổi tại các cực của 2 thùy TG.
- Khám mắt xác định có hay không có lồi mắt.
- Khám thực thể các cơ quan bao gồm: Hô hấp, tiêu hóa, thần kinh… * Cận lâm sàng:
+ Hóa sinh máu: Ure, creatinin, glucose, protein, albumin, các chỉ số lipid, enzyme gan…
+ Định lượng hormone TG, TSH.
+ Siêu âm TG xác định thể tích và các CSHĐ tại ĐM giáp trạng dưới.
2.3.4. Kỹ thuật thu thập số liệu
+ Hỏi bệnh để phát hiện các thông tin chung, hỏi tiền sử các bệnh tim mạch, tuyến giáp, phương pháp điều trị, hỏi bệnh sử và các triệu chứng cơ năng hiện tại.
+ Khám lâm sàng: Khám toàn thân và khám thực thể các cơ quan để phát hiện các dấu hiệu bệnh lý, sử dụng ống nghe Nhật Bản và huyết áp Đồng hồ để khám tim và đo huyết áp: Bệnh nhân được đo huyết áp tại động mạch cánh tay trái và được nghỉ 15 phút trước khi được nghe tim và đo huyết áp.
+ Cận lâm sàng: Bệnh nhân được làm các xét nghiệm và siêu âm TG tại Khoa Xét nghiệm và Khoa Thăm dò chức năng Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên.
- Xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu: Bệnh nhân nhịn ăn trước khi lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng.
+ Định lượng hormone tuyến giáp, TSH bằng phương pháp miễn dịch hóa phát quang.
+ Siêu âm TG bằng máy PHILIPS VERSION B.O.5 với đầu dò có tần số cao 6 - 12MHz, đường kính 1,25cm, tốc độ ghi hình 25mm/s. Các thông số được tính tự động trên máy.
Ảnh 2.1. Máy siêu âm PHILIPS VERSION B.O.5.
- Thể tích TG được xác định theo công thức của Guterkunst R được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận năm 1992 [3], [9], [16].
V = 0,479 x a x b x c. Trong đó:
- V: Thể tích mỗi thùy tuyến giáp. - a: Chiều cao (dài) của một thùy (cm). - b: Chiều rông (ngang) của một thùy (cm). - c: Chiều dày (sâu) của một thùy (cm).
- 0,479: Hệ số điều chỉnh nhiều tác giả sử dụng. Nếu eo TG lớn hơn 1cm3
thì cần cộng thêm thể tích của eo vào kết quả tính được. Nếu kích thước của hai thùy không bằng nhau thì phải tính riêng thể tích từng thùy sau đó cộng lại.
Tuy các kích thước của TG đều được xác định bằng đơn vị là cm xong do công thức tính thể tích TG là hình elip nên đơn vị tính thể tích TG có thể dùng là ml [62].
- Để xác định CSHĐ tại động mạch TG đặt cửa sổ Doppler vào động mạch với động mạch giáp trạng trên tách ra từ động mạch cảnh ngoài đi vào cực trên thùy TG. Động mạch giáp trạng dưới tách ra từ thân động mạch giáp cổ đi vào cực dưới của thùy TG.
Phổ Doppler được coi là bình thường nếu thỏa mãn hai điều kiện sau: 1) Bờ trên của phổ đều, không có dấu hiệu răng cưa.
2) Có cửa sổ trống âm: Các tốc độ cao tập trung ở phần cao của phổ tạo thành một băng sáng sát đỉnh tâm thu bọc lấy một vùng ít tín hiệu ở dưới. Vùng này được gọi là cửa sổ trống siêu âm.
Nhận định về hình Doppler màu:
Hình Doppler màu được coi là bình thường nếu thỏa mãn điều kiện: Màu sắc phù hợp với chiều dòng chảy (màu đỏ nếu chiều dòng chảy đi về phía đầu dò, màu xanh nếu dòng chảy đi ra xa phía đầu dò).
Các CSHĐ bao gồm:
1) Vận tốc đỉnh tâm thu - PSV (peak systolic velocity ) đo tại vị trí cao nhất của song tâm thu. Đơn vị tính là cm/s.
2) Vận tốc cuối tâm trương - EDV (End diastotic velocity) đo tại đoạn cuối tâm trương, trước lúc xuất phát một sóng tâm thu tiếp theo. Đơn vị tính là cm/s.
3) Vận tốc dòng chảy trung bình – MBF (mean blood flow). Vận tốc trung bình của dòng máu qua động mạch TG trong một chu chuyển tim. Đặt chương trình về mạch máu sau đó viền phổ tự động hoặc bằng tay và máy sẽ cho kết quả vận tốc dòng chảy trung bình. Đơn vị tính cm/s.
4) Chỉ số trở kháng mạch máu TG – RI (resistive index) được tính bằng công thức của Pourcelot: RI = (PSV – EDV) / PSV.
5) Chỉ số đập – PI (pulsatility index) được xác định bằng công thức của Gosling: PI = (PSV – EDV) / MBF.
2.3.5. Các bước nghiên cứu
2.3.5.1. Bước 1: BN được nhập viện khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cần thiết để xác định tình trạng bệnh cụ thể trước điều trị theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3.5.2. Bước 2: Quy trình điều trị 131I [3[, [17]. - Chuẩn bị bệnh nhân:
+ BN phải được giải thích hướng dẫn về các bước của quá trình điều trị, các quy định về vệ sinh an toàn bức xạ.
+ Nhịn ăn trước và sau uống thuốc 131I 4 giờ.
+ Dùng các thuốc chống nôn, chống dị ứng hoặc một số thuốc hỗ trợ như ức chế β giao cảm (Propranolol) nếu nhịp tim nhanh > 100ck/ph, dùng thêm an thần (seduxen) cho những trường hợp kích thích hay mất ngủ.
+ Dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp cho những trường hợp còn nhiễm độc giáp nặng từ 48 giờ sau điều trị đến một tháng.
- Xác định liều điều trị tương ứng chính xác cho từng BN:
+ Xác định liều điều trị theo hoạt độ phóng xạ cho 1gram nhu mô tuyến giáp theo công thức Rubelfeld:
C V
D = --- x 100 T24
Trong đó:
D là tổng liều 131I tính bằng mCi.
V là thể tích tuyến giáp tính bằng ml hoặc gram.
T24 là độ tập trung 131I tại tuyến giáp giờ thứ 24 (%) đo trước khi điều trị. C là liều 131I cho 1g trọng lượng tuyến giáp với khoảng liều lựa chọn từ 70 đến 170µCi/1gram.
Tùy theo giá trị của V và T24 để điều chỉnh liều C cho phù hợp.
+ Chế phẩm: Dung dịch Na 131I được sản xuất tại Viện Nghiên cứu hạt nhân Đà Lạt.
Ảnh 2.3. Dung dịch Na 131
I
- BN nhận liều 131I bằng đường uống.
- Theo dõi sau điều trị: Sau khi uống 131I bệnh nhân được theo dõi 3 - 5 ngày tại khoa điều trị. Xác định và sử lý các tác dụng không mong muốn (nếu có) và bảo đảm an toàn phóng xạ cho môi trường.
2.3.5.3. Đánh giá sau điều trị
BN được hẹn tái khám sau 3 tháng điều trị.
- Hỏi bệnh và khám lâm sàng phát hiện các triệu chứng liên quan đến biểu hiện nhiễm độc giáp, nhược giáp theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Làm các xét nghiêm và siêu âm TG theo chỉ tiêu nghiên cứu.
2.3.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân loại sử dụng trong nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Besdow [13], [19].
+ Rối loạn chuyển hóa và điêu hòa thân nhiệt: Ăn nhiều, sụt cân, nóng bức, ra mồ hôi.
+ Triệu chứng thần kinh – tinh thần – cơ: lo âu, Rối loạn giấc ngủ, thay đổi tính tình, run tay đầu ngón.
+ Triệu chứng tim mạch: Hồi hộp đánh trống ngực, tần số tim nhanh. + Thay đổi TG: To lan tỏa, mật độ mềm, nghe có tiếng thổi tâm thu. + Lồi mắt.
+ Tăng nồng độ hormone TG, giảm TSH.
Bảng 2.1. Phân chia độ to của tuyến giáp
Độ to Đặc điểm khi khám
0 TG không sờ thấy được.
I Ia TG sờ thấy, không nhìn thấy và không xác định được ở tư thế ngửa đầu.
Ib TG sờ được dễ dàng, nhìn thấy được ở tư thế ngửa đầu ra sau. II TG nhìn thấy rõ, đầu ở tư thế bình thường.
III Đứng xa đã nhìn thấy TG. IV Bướu cổ rất to.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn bình giáp
STT Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1 Hết các triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật.
2 Tăng cân hoặc trở lại cân bình thường trước khi bị bệnh. 3 Nhịp tim trở về bình thường.
4 Hormon tuyến giáp (T3, FT4) trở về bình thường. 5 Nồng độ TSH có thể vẫn ở mức thấp.
6 Tuyến giáp có thể vẫn to, nếu có lồi mắt có thể vẫn còn tồn tại.
( Nguồn: Theo Thái Hồng Quang - Bệnh Basedow, Bệnh nội tiết - 2008 [13])
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn suy giáp
STT Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
1 Mệt mỏi, chậm chạp, ngủ li bì, giảm hoạt động thể lực. 2 Ăn ít, tăng cân, sợ lạnh.
3 Da khô, nhiều nếp nhăn, thờ ơ, phù mi mắt. 4 Nhịp tim < 60ck/p, huyết áp tâm thu giảm. 5 Tràn dịch màng ngoài tim.
6 Điện tim: Điện thế thấp, T dẹt hoặc âm. 7 Hormon tuyến giáp giảm.
8 TSH tăng.
( Nguồn: Theo Thái Hồng Quang - Bệnh Basedow, Bệnh nội tiết - 2008 [13].
Bảng 2.4. Giá trị bình thường của các chỉ số hormon tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
TT Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thƣờng
1 T3 ng/dl 60 - 180
2 FT4 ng/dl 0,8 – 1,8 3 TSH µIU/ml 0,25 - 5
Bảng 2.5. Giá trị bình thường của các chỉ số xét nghiệm máu tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên
TT Chỉ số Đơn vị tính Giá trị bình thƣờng 1 HC 1012/l 3,8 - 5,3 2 Hb g/l 110 - 170 3 BC 109/l 4,0 - 9,0 4 TC 109 120 - 380 5 Glucose mmol/l 3,6 - 5,9 6 Ure mmol/l 2,5 - 8,3 7 Creatinin µmol/l 53 - 97 8 Protein g/l 65 - 82 9 Albumin g/l 3,9 – 5,2 10 Cholesterol mmol/l 3,9 – 5,2 11 Triglycerid mmol/l 0,46 – 1,8 12 SGOT 370C U/L ≤ 31 13 SGPT 370C U/L ≤ 31
Bảng 2.6. Đơn vị tính các chỉ số huyết động tại động mạch tuyến giáp
TT Chỉ số Đơn vị tính 1 MBF Cm/s 2 PSV Cm/s 3 EDV Cm/s 4 RI 5 PI 2.3.7. Xử lý số liệu
Số liệu thu được xử lý bằng phần mềm EPI - INFO 6.0 và SPSS 18.0 với các thuật toán thống kê.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
+ Các đối tượng đều được tư vấn đầy đủ về sự cần thiết làm các xét