4.2.1. Với kháng sinh tiêm tĩnh mạch
Các chỉ định kháng sinh tiêm tĩnh mạch đều không có thông tin về dung môi hòa tan. Vì vậy, với các chế phẩm dạng bột pha tiêm, việc lựa chọn dung môi, thể tích dung môi phụ thuộc chủ yếu vào kinh nghiệm và thói quen của điều dưỡng.
Trong các lượt chỉ định tiêm tĩnh mạch, 66,1% phiếu theo dõi của điều dưỡng không có thông tin về dung môi, thể tích dung môi. 33,9% phiếu còn lại đều lựa chọn 10 ml nước cất pha tiêm. Trong kết quả khảo sát kiến thức điều dưỡng, đa số cũng lựa chọn dung môi hòa tan bột tiêm kháng sinh là nước cất pha tiêm (80,8%). Việc lựa chọn nước cất pha tiêm là dung môi là phù hợp với các khuyến cáo. Thể tích 10 ml cũng phù hợp với thể tích khuyến cáo của đa số kháng sinh tiêm tĩnh mạch. Tuy nhiên, một số kháng sinh tiêm tĩnh mạch được khuyến cáo hòa tan bằng thể tích dung môi lớn hơn rất nhiều: ampicilin + sulbactam 1,5 g cần hòa tan bằng 33 ml nước cất pha tiêm, amoxicilin + acid clavulanic 1,2 g cần hòa tan bằng 20 ml nước cất pha tiêm, cefuroxim 1,5 g cần hòa tan bằng 15 – 20 ml nước cất pha tiêm [15, 20, 30].
Đáng chú ý, 3 kháng sinh này đều được chỉ định chủ yếu qua đường tiêm tĩnh mạch: ampicilin + sulbactam 1,5 g (99,1%), amoxicilin + acid clavulanic 1,2 g (100%) và cefuroxim 1,5 g (100%).
Một nghiên cứu về tỷ lệ sai sót và mức độ ảnh hưởng của các sai sót trong thực hiện thuốc đường tĩnh mạch đã đánh giá mức độ ảnh hưởng của các sai sót này là ít[28].
Trong khảo sát kiến thức của điều dưỡng, tỷ lệ lựa chọn dung môi gây tương kị với kháng sinh là 3,7%. Cần lưu ý một số lựa chọn dung môi tiêm tĩnh mạch như: ampicilin + sulbactam và amoxicilin + acid clavulanic tương kị với glucose 5%, ceftriaxon và cefoperazon + sulbactam tương kị với ringer lactat.
4.2.2. Với kháng sinh truyền tĩnh mạch
a. Lựa chọn dung môi trong thực hiện kháng sinh truyền tĩnh mạch
100% chỉ định truyền tĩnh mạch đều có thông tin về dung môi, thể tích dung môi pha truyền. NaCl 0,9% và glucose 5% là 2 dung môi được chỉ định trong các trường hợp này. Đây cũng là những dung môi thường được khuyến cáo sử dụng[20]. Không có chỉ định dung môi nào gây tương kị với kháng sinh. Thông tin về loại dung môi thu được từ phiếu theo dõi của điều dưỡng đều thống nhất với chỉ định.
Tuy nhiên, kết quả thu được từ khảo sát kiến thức điều dưỡng cho thấy tỷ lệ điều dưỡng chọn dung môi không thích hợp khá cao. Đó là các trường hợp chọn nước cất pha tiêm là dung môi truyền tĩnh mạch (12,8%) và các trường hợp chọn dung môi gây tương kị với kháng sinh (12,2%): ampicilin + sulbactam và amoxicilin + acid clavulanic tương kị với glucose 5%, ceftriaxon tương kị với ringer lactat và pefloxacin tương kị với NaCl 0,9%.
Trong các hướng dẫn thực hành, nước cất pha tiêm thường được sử dụng để hòa tan bột thuốc. Dung dịch sau khi hòa tan bột thuốc được pha loãng với dung môi tương hợp. Ngoài tương hợp với thuốc, dung môi pha truyền cần tính đến yếu tố độ đẳng trương với máu để tránh gây vỡ hồng cầu, đặc biệt khi thể tích truyền lớn. NaCl 0,9% và glucose 5% là dung dịch đẳng trương thường được khuyến cáo trong các hướng dẫn thực hành. Nước cất không phải là dung môi thích hợp pha truyền vì không là dung môi đẳng trương với máu [15].
Trong một nghiên cứu về các sai sót trong thực hiện thuốc, sai sót trong lựa chọn dung môi có liên quan đến việc lựa chọn sai dung môi và thể tích dung môi cho thấy sai sót về dung môi hòa tan và dung môi pha loãng thuốc tiêm chiếm 8,6% các trường hợp tiêm truyền tĩnh mạch. Trong đó, vancomycin, piperacilin + sulbactam, imipenem là các kháng sinh thường liên quan đến sai sót này[24].
Một nghiên cứu đa trung tâm về các sai sót trong quá trình chuẩn bị thuốc tiêm tĩnh mạch tại 3 bệnh viện ở Anh, Đức và Pháp cho thấy tỷ lệ sai sót liên quan đến dung môi có sự khác nhau rất nhiều giữa các bệnh viện. Bệnh viện ở Đức có tỷ lệ sai sót liên quan đến dung môi lớn nhất 49%, sau đó là bệnh viện ở Pháp 18% và bệnh viện ở Anh 1%[10]. Sử dụng dung môi tương kị với thuốc có thể ảnh hưởng đến độ ổn định, gây tủa ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Điều dưỡng cần tham khảo thêm các thông tin trên tờ hướng dẫn sử dụng để có đầy đủ thông tin về dung môi. Nghiên cứu cũng chỉ ra tầm quan trọng của việc cung cấp đầy đủ thông tin cho điều dưỡng. Nên có bổ sung cảnh báo của nhà sản xuất hoặc bệnh viện bên ngoài bao bì thuốc, hoặc sử dụng các bảng tra cứu nhanh. Ngoài ra việc sử dụng các chế phẩm có sẵn dung môi cũng là biện pháp giảm tỷ lệ sai sót [10].
b. Lựa chọn thể tích dung môi trong thực hiện kháng sinh truyền tĩnh mạch
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ chỉ định thể tích dung môi không phù hợp là 8,7%. Các trường hợp này có liên quan đến chỉ định của imipenem + cilastatin (20 trường hợp) và pefloxacin (3 trường hợp). Đáng chú ý, trong 22 lượt chỉ định imipenem + cilastatin thì có 20 trường hợp được chỉ định có thể tích dung môi nhỏ hơn thể tích được khuyến cáo.
Sử dụng sai thể tích dung môi có thể làm giảm độ hòa tan của bột thuốc, làm dung dịch xuất hiện các tiểu phân không tan ảnh hưởng đến an toàn của bệnh nhân[10], ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong dung dịch. Trong một nghiên cứu ghi nhận sai thể tích dung môi là 1 trong 4 sai sót thường gặp, với tỷ lệ sai sót là 33,3% trong đó 17,4% là các lỗi nghiêm trọng [31].
Đối với các chỉ định thể tích dung môi phù hợp với khuyến cáo, một số trường hợp thể tích dung môi có sự chênh lệch khá lớn giữa các lần chỉ định. Ví dụ: với
clindamycin 600mg có chỉ định truyền tĩnh mạch, thể tích dung môi dao động trong khoảng 50 đến 250 ml.
Các hướng dẫn hiện nay đều chỉ đưa ra thể tích dung môi tối thiểu để pha truyền mà không có những lưu ý nếu sử dụng lượng dịch truyền lớn. Nếu sử dụng lượng dịch truyền quá lớn có thể gây quá tải dịch truyền, ảnh hưởng tới độ bền của thuốc do kéo dài thời gian truyền [15].