3.2.2.1 : Hệ thống Kho thuốc của khoa Dược tại bệnh viện Sản- Nhi :
Hệ thống kho tại khoa Dược có đầy đủ các trang thiết bị đảm bảo thực hiện tốt bảo quản thuốc, tồn trữ thuốc.
Bệnh viện Sản –Nhi Vĩnh Phúc mới đi vào hoạt động từ ngày 20/10/2011 bệnh viện còn non trẻ trên điều kiện cơ sở vật chất rất khó khăn, dựa trên
điều kiện thực tế khoa Dược bệnh viện Sản- Nhi Vĩnh Phúc bố trí hai kho bao gồm : Kho thuốc phát Nội trú và phát Ngoại trú- Kho phát hóa chất và vật tư y tế
Các kho được bố trí ở nơi cao ráo, thoáng mát, xa nguồn ô nhiễm, được xây dựng chắc chắn và ở nơi trung tâm. Nhưng chưa bố trí được ở tầng 2. Kho được xây dựng theo đúng yêu cầu chuyên môn và đảm bảo thực hiện tốt công tác 5 chống: nhầm lẫn, quá hạn, ẩm nóng, mối mọt chuột nấm mốc, cháy nổ, trộm cắp, thảm họa..
Hình 3.9. Sổ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm :
Tại các kho có trang bị nhiệt ẩm kế để theo dõi nhiệt độ và độ ẩm. hàng ngày cán bộ theo dõi nhiệt độ và độ ẩm và số theo dõi theo đúng thời gian quy định. Nhiệt độ độ ẩm không đảm bảo khắc phục bằng quạt, điều hòa, quạt thông gió.
Nhiệt độ trong kho đảm bảo ở nhiệt độ phòng dưới 25 °C và độ ẩm đảm bảo dưới 70 %.
3.2.2.2 Trang thiết bị trong kho:
Các thiết bị đang sử dụng trong kho Dược đều có chất lượng tốt:
Bảng 3.15. Trang thiết bị bảo quản thuốc tại các kho.
TT Tên kho Tên thiết bị Kho Nội trú- Ngoại trú Kho hóa chất – Vật tư y tế Tổng 1 Bàn Ghế ( bộ) 01 01 02 2 Tủ thuốc 04 03 07 3 Tủ Lạnh 01 01 02 4 Giá để thuốc 02 02 04 5 Nhiệt kế, ẩm kế 01 01 02 6 Điều hòa 01 01 02 7 Quạt trần 01 00 01 8 Bình chống cháy nổ 01 01 02
Các kho của khoa dược được trang bị hệ thống bảo quan thuốc như bàn ghế, tủ thuốc, nhiệt kế, ẩm kế, điều hòa, quạt trần, bình chống cháy nổ đồng bộ giữa các kho.Các kho chưa được trang bị máy tính để theo dõi à quản lý thuốc trong kho.
Mọi thuốc trong kho luôn luôn được kiểm tra theo dõi về chất lượng và luôn được luôn chuyển trong qua trình cấp phá. Thuốc nhập trước phát trước thuốc có hạn sử dụng ngắn phát trước tránh tồn kho qua hạn gây lãng phí.
Công tác kiêm kê định kì hàng tháng 1 lần và tổng kiểm kê cuối năm. Thuốc tại tủ trực các khoa lâm sàng được kiểm kê thường xuyên tháng một lần tránh tình trạng hư hao mất mát.
3.2.3 Hoạt động cấp phát thuốc:
3.2.3.1 Quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện
Hình 3.10 . Quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện
Hóa đơn VAT - Phiếu nhâp kho - Phiếu báo lô Thuốc Chủ tịch HĐ kiểm nhập
Trưởng khoa dược Dược sĩ thủ kho Kế toán dược Thống kê dược Kho hóa chất - VTYT Kho phát Nội trú- Ngoại trú Kiểm nhập Phiếu lĩnh thuốc Bệnh nhân Ngoại trú Bệnh nhân Nội trú Phiếu lĩnh thuốc Bệnh nhân Nội trú
- Điều dưỡng chăm sóc
- Điều dưỡng hành chính
- 3 kiểm tra, 5 đối chiếu Đơn thuốc của phòng khám Bệnh nhân Nội trú
Sau khi thuốc, vật tư hóa chất tiêu hao, hóa chất được mua về nhập vào hai kho. Thống kê dược vào máy và thủ kho vào thẻ kho gồm: tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, đơn vị, số lượng đơn giá, nơi sản xuất, hạn dung, số kiểm soát, số hóa đơn.
Kho I cấp phát thuốc Nội- Ngoại trú :
Kho cấp phát cho bệnh nhân Nội trú qua phiếu lĩnh thuốc và phát thuốc BHYT cho bệnh nhân từ đơn thuốc của phòng khám.
Một ngày cấp 20-40 đơn ngoại trú và cấp phát thuốc cho 09 khoa lâm sang.
Kho II cấp phát hóa chất cho các khoa cận lâm sang, phát vật tư y tế cho các khoa lâm sang, cận lâm sang.
Bệnh viện chưa mở được mang line cho thuốc trên may nhưng tại khoa Dược đã có phần mềm máy tính quản lý thuốc, tại các kho thủ kho mở sổ thẻ kho theo dõi xuất nhập tồn của cá lại thuốc trong kho. Việc mở thẻ kho la rất cần thiết trong quản lý lượng thuốc tồn kho và kiểm kê đối chiếu với số liệu trên máy tính cảu thống kê.
3.2.3.2 Quy trình cấp phát thuốc nội trú :
Quy trình cấp phát thuốc nội trú dược thực hiện một cách khoa hoc, chặt chẽ, đúng quy chế sử dụng thuốc. Những thuốc đặc biệt như thuốc gây nghiện thuốc hướng tâm thần thuốc kháng sinh thế hệ cao được quản lý một cách chật chẽ tránh thất thoát, sử dụng thuốc không nhằm mục đích điều trị, tránh sự lam dụng thuốc.
Trả thuốc thừa, vỏ thuốc
Hình 3.11.Quy trình cấp phát thuốc nội trú.
Điều dưỡng hành chính tổng hợp y lênh, viết phiếu lĩnh thuốc vào sổ lĩnh thuốc
BS trưởng khoa kí duyệt vào phiếu lĩnh thuốc
Trưởng khoa dược ký duyệt phiếu lĩnh thuốc
Bs khám bệnh, kê đơn, ghi hồ sơ bệnh án
Thủ kho phát thuốc cho nhân viên khoa dược đưa thuốc tới khoa lâm sang 3 kiểm tra, 3 đối chiếu
Điều dưỡng hành chính lĩnh thuốc từ nhân viên khoa dược
Điều dưỡng chăm sóc chia thuốc, cho bệnh nhân uống thuốc 5 đúng
Bệnh nhân tới khám bệnh được bác sĩ khám bệnh ghi hồ sơ bênh nhân cần phải nhập viện bác sĩ ghi hồ sơ bệnh án. Y tá hành chính tổng hợp y lệnh, nhập tên thuốc vào sổ cập nhật, ghi thuốc vào phiếu lĩnh thuốc hang ngày theo đúng quy chế phân ra từng loại phiếu lĩnh thuốc, phiếu lĩnh thuốc gây nghiện, phiếu lĩnh thuốc hướng tâm thần, phiếu lĩnh thuốc thường, phiếu lĩnh dịch truyền , phiếu lĩnh vật tư y tế dụng cụ. Y tá hành chính lấy đủ chữ kí theo quy định. Phiếu lĩnh thuốc được trưởng khoa Dược hoặc người được ủy quyền duyệt.Với phiếu lĩnh thuốc gây nghiện Nội trú phải được lãnh đạo khoa kí duyệt. Sau đó đưa tới kho cấp phát.
Bác sĩ trưởng khoa hay bác sĩ được ủy quyền ký duyệt sổ tiêm, uống và phiếu lĩnh thuốc, Riêng phiếu gây nghiện phải được trưởng phó khoa ký duyệt.
Trưởng khoa hoặc dược sĩ đại học được ủy quyền ký duyệt các phiếu lĩnh căn cứ vào sổ tiêm, uống và ký duyệt vào phiếu gây nghiện hướng tâm thần.
- Dược sĩ thủ kho cấp phát lẻ: khi nhận được phiếu lĩnh thuốc đã có đủ chữ ký của trưởng khoa điều trị, trưởng khoa dược ký duyệt, cấp phát thuốc cho nhân viên khoa dược theo phiếu lĩnh; trước khi cấp phát thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu:
* 3 Kiểm tra: + Thể thức đơn hoặc phiếu lĩnh thuốc, liều dùng, cách dùng. + Nhãn thuốc
+ Chất lượng thuốc.
*3 Đối chiếu:+ Tên thuốc ở đơn, phiếu và nhãn.
+ Nồng độ, hàm lượng thuốc ở đơn, phiếu với sổ thuốc sẽ giao.
+ Số lượng, số khoản thuốc ở đơn, phiếu với số thuốc sẽ giao. Phiếu lĩnh thuốc:
Nhân viên khoa dược bàn giao thuốc cho điều dưỡng hành chính tại khoa lâm sàng theo phiếu lĩnh thuốc. Điều dưỡng hành chính kiểm tra tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số lượng, chất lượng thuốc bằng cảm quan, hạn sử dụng của thuốc, đối chiếu với phiếu lĩnh thuốc và kí nhận vào sổ bàn giao thuốc.
Sang hôm sau điều dưỡng hành chính bàn giao thuốc cho điều dưỡng chăm sóc, dược sĩ trung cấp sẽ phối họp với điều dưỡng chăm sóc để thực hiện y lệnh.
Trước khi cho thuốc điều dưỡng chăm sóc phải kiểm tra : tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, liều dùng một lần, thời điểm dùng thuốc và đường dùng thuốc với y lệnh, kiểm tra hạn sử dụng, chất lượng thuốc bằng cảm quan).
8h30 phút điều dưỡng chăm sóc cùng với dược sĩ tung cấp cho bệnh nhân uống thuốc, khi cho thuốc và khi cho uống thuốc phải thực hiện 5 đúng: Đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng đường dùng, đúng thời gian dùng thuốc.
16h điều dưỡng trực tiếp cho bệnh nhân uống thuốc:
Với các thuốc phải uống vào giờ khác thì điều dưỡng phải cho bệnh nhân uống theo đúng giờ ghi trong bệnh án.
Đối với bệnh viện sản – Nhi thì khoa dược cấp phát thuốc theo lịch : chiều ngày hôm trước phát thuốc cho ngày hôm sau. Và ngày thứ 6 phát thuốc cho ngày thứ 7 và chủ nhật. Nếu thuốc lĩnh hàng ngày không sử dụng hết ( bệnh nhân ra viên, chuyển viện, cắt thuốc, chuyển khoa…) thì khoa lâm sàng phải làm phiếu trả lại thuốc cho khoa dược, phiếu trả lại phải ghi rõ tên thuốc nồng độ, hàm lượng, số lượng tổng số khoản, và phải có đủ chữ kí của tưởng khoa điều trị trưởng khoa dược.
Tại khoa điều trị phải có sổ theo dõi phản ứng có hại của thuốc ( ADR). Nếu có bệnh nhân khoa điều trị phải làm báo cáo gửi về khoa dược, khoa
dược phải gửi báo cáo vè trung tam quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc.
- Bệnh nhân cấp cứu bệnh nhân bất thường sẽ được sử dụng thuốc lấy tại tủ trực các khoa lâm sang. Tất cả các thuốc này sẽ được điều dưỡng hành chính vào sổ cộng thuốc hang ngày, sau đó tổng hợp thuốc vào phiếu lĩnh thuốc. Sau khi lĩnh thuốc từ khoa dược, điều dưỡng hành chính bổ sung vào tử trực để đảm bảo đủ cơ số thuốc.
3.2.2.4 Quy trình cấp phát thuốc Ngoại trú.
Mọi bệnh nhân có thẻ BHYT được cấp phát thuốc miễn phí theo quy định. Theo quy trình Bác sĩ khám kê đơn , điều dưỡng vào sổ khám bệnh bệnh nhân qua phòng đóng dấu bảo hiểm và định mức bảo hiểm sau đó tới kho lĩnh thuốc.
Tại kho bảo hiểm dược sĩ thủ kho cấp phát thuốc bảo hiểm cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm theo phiếu lính thuốc bảo hiểm và hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thuốc.
3.2.4 Lượng thuốc tồn kho.
Bệnh viện Sản- Nhi không tổ chức đấu thầu thuốc, nguồn cung ứng chủ yếu là gói thầu tập trung của sở y tế tỉnh. Các thuốc cấp cứu chuyên ngành sản nhi không có trong gói thầu đều được cung ứng đầy đủ. Các kho có mở sổ thẻ kho theo dõi xuất nhập tồn theo dõi hạn dùng và thuốc cận hạn nên đảm bảo không để thuốc cận hạn, quá hạn trong danh mục thuốc tồn kho của bệnh viện.
Để đánh giá cơ số tồn kho dự trữ thuốc của bệnh viện Sản- Nhi Vĩnh Phúc chúng tôi tiến hành nghiên cứu giá trị tiền tồn kho năm 2012. kết quả được trình bày tại bảng 3.17
Bảng 3.17. Giá trị tiền thuôc tồn kho năm 2012
Giá trị tiền tồn kho(VNĐ)
Tiền thuốc bình quân sử dụng 1 tháng (VNĐ)
Lượng thuốc tồn kho ( tháng )
1.120.500 1.215.600 0.92 %
Kết quả trên cho thấy số lượng thuốc dự trữ năm 2012 trong kho của bệnh viện Sản- Nhi là đủ sử dụng trong 1 tháng.
Sắp xếp thuốc trong kho: các thuốc trong kho được sắp xếp theo nhóm tác dụng dược lý và dạng bào chế. Riêng thuốc gây nghiện và thuốc hướng tâm thần được sắp xếp trong tủ riêng có khóa
3.2.5 Một số chỉ số cấp phát thuốc ngoại trú tại bệnh viện:
Bảng 3.18. Các chỉ số cấp phát thuốc ngoại trú
STT Chỉ số Giá trị
1 Thời gian cấp phát thuốc trung bình (giây)
- Thời gian cấp phát thuốc nhiều nhất (giây) - Thời gian cấp phát thuốc ít nhât (giây)
325 510 140
2 Số khoản thuốc được phát thực tế 80
3 Tổng số khoản trong đơn 90
4 Tỷ lệ thuốc được phát thực tế %=(2)*100/(3) 88,89 Thời gian cấp phát thuốc trung bình la 325 giây bao gồm cả thời gian giải đáp thắc mắc về đơn thuốc, cách sủ dụng cũng như liều lượng từng loại thuốc.
Tỷ lệ thuốc bệnh nhân nhận được so với thự tế trong đơn là 88,89% do một số bác sĩ vẫn còn lưu ý trong đơn có sử dụng them thực phẩm chức năng.
3.2.5.2 Chỉ số chăm sóc BN ngoại trú tại bệnh viện Sản - Nhi Vĩnh Phúc
Bảng 3.18. Một số chỉ số chăm sóc bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện:
Stt Chỉ số Giá trị
1 Số thuốc được dán nhãn đầy đủ 0
2 Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ ( % ) (2)=(1)*100/Tổng số khoản thuốc trong đơn
0
3 Số bệnh nhân hiểu biết về liều đúng 25
4 Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về liều đúng ( % ) (4)=(3)*100/50
50% 5 Số người nhà bệnh nhân hài lòng với hoạt động cấp phát 40 6 Tỷ lệ người nhà bệnh nhân hài lòng với hoạt động cấp
phát (%)
(6)=(5)*100/50 bệnh nhân
80
7 Số thuốc trung bình trong một đơn (7)=Số khoản thuốc trong đơn/50 bệnh nhân
Hiểu biết của bệnh nhân về liều đúng: có 75% số bệnh nhân nhắc lại đúng liều của tất cả các thuốc trong đơn.
Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ 0% do 100% số thuốc được cấp phát không có tên bệnh nhân
Số thuốc trung bình trong một đơn la 2,9 thuốc một đơn.Những đơn thuốc kê 2 hay 3 thuốc chiếm tỷ lệ tương đói cao nhóm này chủ yếu la bệnh nhân tiêu hóa và viêm da. Chỉ số này phản ánh mô hình bệnh tật tại cộng đồng.
Mức độ hài lòng của người nhà bệnh nhân với hoạt động cấp phát thuốc tại bệnh viện.
85 % người nhà bệnh nhân rất hài long,13% người nhà bệnh nhân hài long chỉ con số ít người nhà bênh nhân không hài lòng với hoạt động cấp phát thuốc.
Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú được BHXH chi trả
4.1.1. Việc thực hiện quy chế đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Nhìn chung, công tác kê đơn điều trị ngoại trú tại BV Sản- Nhi VĨnh Phúc đã được thực hiện tốt theo quy chế kê đơn, 100% đơn ghi đầy đủ các khoản mục về thông tin bệnh nhân, chuẩn đoán bệnh, ghi tên thuốc và các thủ tục hành chính khác. Trong đó, địa chỉ của bệnh nhân được ghi đến xã hoặc phường. Với sự hỗ trợ của máy tính đã giảm được tình trạng bỏ sót các thông tin của bệnh nhân, thông tin về thuốc so với việc kê đơn bằng viết tay trước kia. Chẳng hạn như BV Nhân Dân 115, trước khi áp dụng kê đơn điện tử, có đến 98% đơn ghi thiếu thông tin bệnh nhân, 100% đơn không ghi tên hoạt chất và 40.4% đơn ghi thiếu thông tin về thuốc ( tên thuốc, hàm lượng, đơn vị tính), tại BV Tim HN năm 2010, tỷ lệ ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân va các bác sĩ ký ghi rõ họ tên chỉ đạt tỷ lệ lần lượt là 43.5% và 35.5% khi kê đơn bằng viết tay. Chính tình trạng quá tải bệnh nhân, các bác sĩ muốn tiết kiệm thời gian và có tâm lý cho rằng những quy định hành chính không ảnh hưởng gì đến kết quả khám bệnh là những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng trên. Các thông tin của bệnh nhân mặc dù không có tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn nhưng có vai trò quan trọng khi cần cung cấp các thông tin về thuốc cho bệnh nhân và theo dõi hiệu quả điều trị sau kê đơn. Với việc thực hiện kê đơn điện tử đã khắc phục được những hạn chế trên, đồng thời với việc đơn được in từ máy nên mọi thông tin đều rõ ràng, tránh được tình trạng không đọc được tên thuốc như trước kia, đồng thời giúp bệnh nhân biết rõ tình trạng bệnh, thu thập thêm thông tin và có biện pháp hỗ trợ điều trị thích hợp. Tuy nhiên, vẫn còn 2 đơn viết tắt chẩn đoán bệnh và việc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc chưa được thực hiện 1 cách đầy đủ. Qua khảo sát cho thấy đối với các dạng thuốc uống, bác sĩ chưa lưu ý đến sự tương tác với
thức ăn, đồ uống hay các loại thuốc khác, dẫn đến sự lúng túng cho người bệnh khi sử dụng. Do đó, để bệnh nhân có thể tuân thủ đúng điều trị, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý thì BV cần có những biện pháp tăng cường việc thực hiện theo quy chế kê đơn, đặc biệt là trong việc ghi cách dùng và thời điểm dùng của thuốc.