Bảng 3.18. Một số chỉ số chăm sóc bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện:
Stt Chỉ số Giá trị
1 Số thuốc được dán nhãn đầy đủ 0
2 Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ ( % ) (2)=(1)*100/Tổng số khoản thuốc trong đơn
0
3 Số bệnh nhân hiểu biết về liều đúng 25
4 Tỷ lệ bệnh nhân hiểu biết về liều đúng ( % ) (4)=(3)*100/50
50% 5 Số người nhà bệnh nhân hài lòng với hoạt động cấp phát 40 6 Tỷ lệ người nhà bệnh nhân hài lòng với hoạt động cấp
phát (%)
(6)=(5)*100/50 bệnh nhân
80
7 Số thuốc trung bình trong một đơn (7)=Số khoản thuốc trong đơn/50 bệnh nhân
Hiểu biết của bệnh nhân về liều đúng: có 75% số bệnh nhân nhắc lại đúng liều của tất cả các thuốc trong đơn.
Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ 0% do 100% số thuốc được cấp phát không có tên bệnh nhân
Số thuốc trung bình trong một đơn la 2,9 thuốc một đơn.Những đơn thuốc kê 2 hay 3 thuốc chiếm tỷ lệ tương đói cao nhóm này chủ yếu la bệnh nhân tiêu hóa và viêm da. Chỉ số này phản ánh mô hình bệnh tật tại cộng đồng.
Mức độ hài lòng của người nhà bệnh nhân với hoạt động cấp phát thuốc tại bệnh viện.
85 % người nhà bệnh nhân rất hài long,13% người nhà bệnh nhân hài long chỉ con số ít người nhà bênh nhân không hài lòng với hoạt động cấp phát thuốc.
Chương 4 : BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú được BHXH chi trả
4.1.1. Việc thực hiện quy chế đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Nhìn chung, công tác kê đơn điều trị ngoại trú tại BV Sản- Nhi VĨnh Phúc đã được thực hiện tốt theo quy chế kê đơn, 100% đơn ghi đầy đủ các khoản mục về thông tin bệnh nhân, chuẩn đoán bệnh, ghi tên thuốc và các thủ tục hành chính khác. Trong đó, địa chỉ của bệnh nhân được ghi đến xã hoặc phường. Với sự hỗ trợ của máy tính đã giảm được tình trạng bỏ sót các thông tin của bệnh nhân, thông tin về thuốc so với việc kê đơn bằng viết tay trước kia. Chẳng hạn như BV Nhân Dân 115, trước khi áp dụng kê đơn điện tử, có đến 98% đơn ghi thiếu thông tin bệnh nhân, 100% đơn không ghi tên hoạt chất và 40.4% đơn ghi thiếu thông tin về thuốc ( tên thuốc, hàm lượng, đơn vị tính), tại BV Tim HN năm 2010, tỷ lệ ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân va các bác sĩ ký ghi rõ họ tên chỉ đạt tỷ lệ lần lượt là 43.5% và 35.5% khi kê đơn bằng viết tay. Chính tình trạng quá tải bệnh nhân, các bác sĩ muốn tiết kiệm thời gian và có tâm lý cho rằng những quy định hành chính không ảnh hưởng gì đến kết quả khám bệnh là những nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng trên. Các thông tin của bệnh nhân mặc dù không có tác động trực tiếp đến việc sử dụng thuốc trong đơn nhưng có vai trò quan trọng khi cần cung cấp các thông tin về thuốc cho bệnh nhân và theo dõi hiệu quả điều trị sau kê đơn. Với việc thực hiện kê đơn điện tử đã khắc phục được những hạn chế trên, đồng thời với việc đơn được in từ máy nên mọi thông tin đều rõ ràng, tránh được tình trạng không đọc được tên thuốc như trước kia, đồng thời giúp bệnh nhân biết rõ tình trạng bệnh, thu thập thêm thông tin và có biện pháp hỗ trợ điều trị thích hợp. Tuy nhiên, vẫn còn 2 đơn viết tắt chẩn đoán bệnh và việc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc chưa được thực hiện 1 cách đầy đủ. Qua khảo sát cho thấy đối với các dạng thuốc uống, bác sĩ chưa lưu ý đến sự tương tác với
thức ăn, đồ uống hay các loại thuốc khác, dẫn đến sự lúng túng cho người bệnh khi sử dụng. Do đó, để bệnh nhân có thể tuân thủ đúng điều trị, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý thì BV cần có những biện pháp tăng cường việc thực hiện theo quy chế kê đơn, đặc biệt là trong việc ghi cách dùng và thời điểm dùng của thuốc.
4.1.2 Một số chỉ số về kê đơn
4.1.2.1 Số thuốc trong một đơn
Qua khảo sát 320 đơn thuốc ngoại trú, số thuốc có trong một đơn thấp nhất là 1 thuốc và cao nhất là 7 thuốc, số thuốc trung bình trong đơn là 2.85. Tương tự, số thuốc trung bình trong đơn ở BV Phụ Sản TW là 2.26, BV Saint Paul Hà Nội là 2.76 [12],[13]. Trong khi đó, con số này là 4.2-4.4 ở BV Bạch Mai, BV Trung ương Quân đội 108, BV Tim HN và BV đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc [9], [11], [15], [16]. Kết quả khảo sát về sự phân bố số thuốc trong đơn cho thấy Số đơn kê 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (38.43%) với 123 đơn thuốc, số đơn kê 2 thuốchiếm 17.5%. Các đơn kê từ 5-7 thuốc chỉ chiếm 12.8 %. . Trong khi đó, tại BV Bạch Mai, đơn sử dụng 6-10 thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn (25.3%) và tại BV TW Quân Đội 108, số đơn kê từ 4 thuốc trở lên chiếm đến 64.25%.
Như vậy, nhìn chung số lượng thuốc trung bình trong 1 đơn tại bệnh viên Sản – Nhi không cao. Điều này cũng có thể là do việc áp giá trần BHYT trong kê đơn, tổng giá trị tiền thuốc của một đơn không vượt quá giá trị quy định nên đã phần nào hạn chế số lượng thuốc kê trong một đơn. Việc sử dụng ít thuốc trong một đơn không chỉ đảm bảo tính kinh tế mà còn hạn chế sự xuất hiện của các tương tác thuốc cũng như nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại của thuốc, đồng thời tạo thuận lợi cho bệnh nhân trong việc tuân thủ theo đúng các hướng dẫn điều trị, tránh nhầm lẫn hay bỏ sót do dùng quá nhiều thuốc.
Kết quả nghiên cứu cho thấy đơn thuốc ngoại trú BHYT có sử dụng KS chiếm tỷ lệ 57.8% , cao hơn so với ngưỡng khuyến cáo (20-30%) của Tổ chức Y tế Thế Giới. So sánh với kết quả nghiên cứu tại. Tuy nhiên, các tỷ lệ này lại ngan bằng tỷ lệ đơn có KS tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 (59.5% đơn có kê kháng sinh). Bên cạnh đó ,khảo sát đơn thuốc tại bệnh viện Sản - Nhi cũng như BV Bạch Mai cho thấy việc sử dụng KS chủ yếu tập trung kháng sinh nhóm beta-lactam và hầu hết ở các nhóm bệnh lý đều có sử dụng nhóm KS này. Ngoài ra, các đơn có sử dụng kháng sinh phần lớn là các đơn điều trị các bệnh lý tiêu hóa, hô hấp , bệnh lý mắt và tai mũi họng.
Việc sử dụng KS trong kê đơn ngoại trú phụ thuộc nhiều vào trình độ chẩn đoán hay thói quen kê đơn của các bác sĩ. Chính việc quy định giá trần của 1 đơn thuốc BHYT đã phần nào hạn chế được việc sử dụng KS không cần thiết bên cạnh chi phí lớn cho các thuốc điều trị các bện lý mãn tính.
Phối hợp KS trong điều trị cũng là một vấn đề luôn được quan tâm trong sử dụng KS hợp lý. Theo kết quả phân tích, tỉ lệ phối hợp kháng sinh chỉ chiếm tỉ lệ thấp (% ) trong tổng số đơn khảo sát, đa phần chỉ sử dụng 1 loại kháng sinh (chiếm 25.93 %). 100% phối hợp KS là phối hợp 2 loại KS và không có đơn nào phối hợp từ 3 KS trở lên. So sánh với kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Trung ương Huế năm 2012 tỷ lệ sử dụng phối hợp kháng sinh chiếm khoảng 4% trong đó chủ yếu là sử dụng phối hợp 2 KS. Bên cạnh đó, kết quả phân tích cho thấy sự phối hợp KS chủ yếu là các dạng phối hợp giữa các Betalactam và một KS nhóm khác trong điều trị các bệnh về đường hô hấp và tiêu hóa.
4.1.2.3 Sử dụng vitamin
Có 76 đơn có kê vitamin trong tổng số 320 đơn khảo sát, chiếm tỷ lệ 23.75%. Tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ 38% đơn có kê tại BV Nhân dân
115 năm 2008, 35% tại BV Tim HN năm 2010 và 46.3% tại BV đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011 [9], [14], [8]. Việc quy định giá trần (không quá 200.000đ) cho 1 đơn thuốc nên đã phần nào hạn chế được sự lạm dụng vitamin trong điều trị.
Qua khảo sát, hai hoạt chất có tác dụng hỗ trợ điều trị được sử dụng nhiều là sắt và vitamin tổng hợp. Có 108 đơn trong tổng số 320 đơn khảo sát có sử dụng các hoạt chất này, chiếm tỷ lệ 39.37%. Trong đó, số đơn sử dụng vitamin tổng hợp trung nhiều nhất vào các bệnh lý về tiêu hóa, hô hấp, mắt cho trẻ em. Số đơn có kê sắt chiếm 3.75%, tập trung nhiều nhất vào các bệnh lý sản phụ khoa. Như vậy, với việc quy định giới hạn cho chi phí đơn thuốc, vẫn có 1 tỷ lệ khá cao luợng đơn có kê các thuốc có tác dụng bổ trợ. Do đó, bệnh viện cần tăng cường giám sát và hạn chế kê đơn các hoạt chất này như các thuốc bổ thông thường, tránh lãng phí nguồn ngân quỹ BHYT.
4.1.2.4. Chi phí một đơn thuốc
Chi phí trung bình một đơn thuốc là 168.226 , chi phí thấp nhất của một đơn thuốc là 50.000 đ, chi phí cao nhất cho một đơn thuốc là 1.800.000 đ. Với giá trần quy định cho 1 đơn thuốc là 200.000 đ thì chi phí trung bình một đơn thuốc là cao (168.226.000 d).
4.2.Hoạt động tồn trữ cấp phát thuốc:
Thông tư chỉ thị hưỡng dẫn các hoạt động liên quan tới sử Quy trình cấp phát thuốc cho bệnh nhân Nội trú, Ngoại trú của bệnh viện Sản- Nhi tỉnh Vĩnh Phúc phù hợp với quy chế sử dụng thuốc dụng thuốc và cac quy chế chuyên môn.
Hoạt động cấp phát thuốc cho các khoa lâm sàng và bệnh nhân ngoại trú được khoa dựơc thực hiện nghiêm túc và luôn đảm bảo phát dúng, đủ thuốc cho điều dưỡng, người bệnh.
Chỉ thị 05/2004/CT-BYT ngày 06/04/2004 của Bộ trưởng y tế về việc chấn chỉnh công tác cung ứng sử dụng thuốc trong bệnh viện đã chỉ thị ‘Tổ
chức cấp phát thuốc tới các khoa lâm sàng’’. Bệnh viện Sản- Nhi Vĩnh Phúc đã và đang thực hiện việc đưa thuốc tới các khoa lâm sàng.Bệnh viện lây phương châm lấy bệnh nhân làm trung tâm mọi hoạt động của bệnh viện đều xoay quanh mục đích không ngừng nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, chăm sóc người bệnh toàn diện. Bệnh viện Sản- Nhi Vĩnh Phúc đã xây dựng cho mình một mô hình cấp phát thuốc phù hợp với tình hình nhân lực và cơ sở vật chất hiện có.
Bệnh viện Sản-Nhi mới đi vào hoạt động nên khoa dựơc chỉ thực hiện được giao tổng lượng thuốc của khoa tới khoa lâm sàng, do nhân lực của khoa còn thiếu nên chỉ phối hợp với điều dưỡng chăm sóc của khoa phát thuốc tới tay bệnh nhân. Khoa dựơc luôn có dựơc sỹ đi kiểm tra, giám sát việc tra thuốc, cho bệnh nhân uống thuốc, cũng như việc tiêm cho bệnh nhân, đảm bảo người bệnh đựơc tiêm , uống đúng liều thuốc kê trong bệnh án.
Khoả sát sơ bộ trên 50 bệnh nhân lĩnh thuốc ngoại trú tại kho cho thấy: Thời gian cấp phát thuốc trung bình của bệnh nhân là 325 giây đây cũng là khoảng thời gian hợp lý để đảm bảo cho nhân viên khoa Dược cấp thuốc có đủ thời gian để trả lời các câu hỏi của nguời nhà cũng như của bệnh nhân về đơn thuốc, liều dùng, cách dùng của từng thuốc trong đơn.
Hiểu biết về liều đúng của bệnh nhân tại bệnh viện Sản- Nhi Vĩnh Phúc là 50% kết quả này khá họp lý vì khoa Dược đảm bảo được thời gian cấp phát nên hướng dẫn được bệnh nhân dùng thuốc.
Tỷ lệ thuốc được dán nhãn đầy đủ là 0% do tất cả các thuốc đều không ghi tên thuốc, nồng độ, hàm lượng.
Tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với dịch vụ cấp phát thuốc của bệnh viện Sản- Nhi là rất cao : 100% trong đó 85 % là rất hài lòng, 13% là hài lòng và chỉ con môt phần nhỏ 2% là không hài lòng với chu trình cấp phát thuốc của bệnh viện.
Có được kết quả trên là do bệnh viện xây dựng được quy trình cấp phát thuốc khoa hoc, họp lý và cũng do lượng bệnh nhân ngoại trú của bệnh viện chưa nhiều.
4.3. Những mặt hạn chế của đề tài
Trong quá trình thực hiện đề tài, do gặp khó khăn trong việc thu thập số liệu nên đề tài chưa nghiên cứu được những vấn đề sau:
Chưa đánh giá được việc sử dụng thuốc trên hồ sơ bệnh án của các khoa phòng, chưa phân tích được các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện theo khuyến cáo của WHO.
Chưa so sánh được các chỉ số kê đơn và việc thực hiện quy chế kê đơn giữa các đơn có BHYT và với các đơn bệnh nhân tự chi trả.
KẾT LUẬN. 1. Thực trạng kê đơn khoa khám bệnh.
Khoa khám bệnh thực hiện tốt quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú. Các chỉ số về kê đơn có giá trị tương đối thấp, cụ thể : số thuốc trung bình trong 1 đơn là 2.85 ( thấp nhất là 1 thuốc và cao nhất là 7 thuốc) tỷ lệ đơn có kháng sinh là 57.8% ( có 1 kháng sinh: 31.87%, có 2 kháng sinh: 25.93%) tỷ lệ đơn có vitamin là 23.75 %, tỷ lệ đơn có thuốc tiêm là 14.3%, tỷ lệ đơn có thuốc bổ trợ là 39.37%,
Chi phí trung bình một đơn thuốc là 168.226 đ (cao nhất là 1.800.000 đ, thấp nhất là 5.000 đ)
Về cơ bản bệnh viện đã thực hiện đầy đủ theo quy chế kê đơn ngoại trú về các thủ tục hành chính, ghi thông tin bệnh nhân, ghi tên thuốc, liều dùng, đường dùng, tuy nhiên vẫn còn một số ít số đơn ghi chưa đầy đủ thời điểm dùng thuốc.
2. Hoạt động tồn trữ và cấp phát thuốc :
Khoa dược BV đảm bảo cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội ngoại trú tại bệnh viện tốt.
Lượng thuốc tồn kho tại khoa dược đủ dùng trong 1 đến 2 tháng, lượng thuốc sử dụng tồn kho bình quân 0,92%. Hệ thống kho, các phòng cấp phát chưa đảm bảo đạt GSP theo quy định.
Quy trình cấp phát thuốc cho các bệnh nhân nội trú, ngoại trú của bệnh viện Sản- Nhi đúng quy chế.
Tuy chưa có phần mềm hệ thống để quản lý toàn viện nhưng khoa Dược đã có phần mềm quản lý kho thuốc đồng thời kết hợp với việc mở thẻ kho để theo dõi việc nhập - xuất của tất cả các loại thuốc trong kho, vì vậy đã quản lý được lượng thuốc phát ra, lượng thuốc tồn kho và không gây phiềm hà cho người lĩnh thuốc.
Ý KIẾN ĐỀ XUẤT
1. Chính sách nhân lực dược tại các bệnh viện cần có sự thay đổi để đáp ứng những nhiệm vụ mới. Tăng cường nhân lực dược cho khoa dược. Xây dựng kế hoạch đào tạo phát triển chuyên môn cho các dược sỹ về quản lí dược bệnh viện, dược lâm sàng.
2. Đề nghị trang bị, nâng cấp cơ sở vật chất, kho đảm bảo GSP, trang thiết bị bảo quản vân chuyển thuốc. Tổ chức pha chế kiểm soát, kiểm nghiệm theo đúng quy định. Trang bị các phương tiện làm việc, hệ thống tài liệu, tra cứu thông tin thuốc.
3. Bảo hiểm xã hội cần điều chỉnh chính sách về chi trả Bảo hiểm y tế để giảm khó khăn cho các cơ sở y tế và người bệnh được hưởng dịch vụ chăm sóc tốt hơn.
4. Điều chỉnh lại mô hình hoạt động khoa dược. Bổ sung thêm bộ phận dược lâm sàng và pha chế hoá trị liệu là hai bộ phận cần thiết hiện nay còn thiếu.
5.Triển khai nối mang trong toàn bệnh viện để thực hiện kê đơn điện tử và quản lý thuốc bằng phần mềm trong toàn bệnh viện.
Tăng cường thêm nhân lực cho khoa dược, để việc cấp phát thuốc nội trú tới tân tay bệnh nhân được triệt để .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ y tế (2004), tập huấn dược lý lâm sàng.
2. Bộ Y tế (2005), Đánh giá một năm thực hiện chỉ thị 05/2004/ CT- BYT.
3. Bộ Y tế (2001), Quy chế BV, nhà xuất bản y học , tr 142- 146, 218-223.
4. Bộ y tế (2004), Hướng dẫn thực hiện chỉ thị 05/2004/CT- BYT của Bộ