Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc
3.1.1. Thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú
Khảo sát 320 đơn thuốc ngoại trú BHYT về việc thực hiện cách ghi đơn thuốc theo quy chê kê đơn thu đựơc kết quả như sau:
3.1.1.1. Nội dung ghi thông tin bệnh nhân và hướng dẫn sử dụng
Bảng 3.12 Nội dung ghi thông tin bệnh nhân và HDSD
TT Nội dung Số đơn Tỷ lệ %
1 Ghi đầy đủ họ tên, tuổi, giới tính bệnh nhân
320 100,0
2 Ghi địa chỉ bệnh nhân chính xác đến phừơng, xã
320 100,0
3 Ghi chẩn đoán bệnh 320 100,0
4 Ghi đường dùng 320 100
5 Ghi thời điểm dùng 318 99,4
6 Ghi đầy đủ liều dùng một lần và liều dùng 24 h
320 100,0
Các thông tin cần thiết của bệnh nhân được nhập lại và in ra từ máy tính, do đó dễ dàng và dễ đọc. 100% ghi đầy đủ họ tên, tuổi và giới tính của bệnh nhân, 100% địa chỉ của bệnh nhân được ghi đến phường hoặc xã. Chẩn đoán bệnh được ghi đầy đủ
Qua khảo sát cho thấy 100% đơn đều ghi đầy đủ đường dùng, liều dùng một lần và liều dùng 24 giờ.
99,37% đơn ghi thời đỉểm dùng thuốc chỉ có 2 đơn chưa ghi thời đỉểm dùng thuốc (là sáng hay chiều. truớc ăn, sau ăn hay ngay bữa ăn).
3.1.1.2. Nội dung ghi tên thuốc trong đơn
100% thuốc trong đơn được ghi theo tên chung quốc tế hoặc ghi tên biệt dược kèm theo tên chung quốc tế trong ngoặc đơn. Việc thực hiện kê đơn bằng tay nên tên thuốc thường không rõ ràng rất dễ nhầm lẫn trong khi cấp phát hay khi bệnh nhân dùng thuốc.
3.1.1.3. Thực hiện các qui định về sửa chữa đơn, ghi ngày kê đơn, đánh số khoản và ký tên người kê đơn
100% các đơn khảo sát đều có đánh số khoản đầy đủ, 100% đơn khảo sát có đầy đủ chữ kí bác sĩ kê đơn. Việc kê đơn bằng tay chưa thực hiện trên máy vì vậy việc sửa chữa đơn là không tránh khỏi.
3.1.2. Các chỉ số tổng quát về kê đơn.
Bảng 3.2. Số thuốc trung bình trong một đơn và tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh
Stt Nội dung Giá trị
1 Tổng số đơn khảo sát (đơn) 320
2 Tổng số thuốc được kê (thuốc) 1065 3 Số thuốc trung bình trong một đơn (thuốc) 3,33 4 Số đơn thuốc có kê kháng sinh (đơn) 185 5 Tỷ lệ % đơn có kê kháng sinh (%) 57,8
Qua khảo sát 320 đơn thuốc ngoại trú, số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3,33 , số thuốc kê ít nhất là 1 thuốc và bệnh lý về máu (5 đơn)
Có 185/320 đơn kê có kháng sinh, chiếm tỷ lệ 57,8%
Có 76 đơn thuốc có kê vitamin, chiếm tỷ lệ 23.75%, tập trung về các bệnh lý về hô hấp ( 42 đơn), bệnh lý về mắt (9 đơn), và
Kết quả khảo sát cho thấy 100% thuốc được kê đều nằm trong DMTBV.
3.1.3. Sự phân bố số thuốc trong một đơn
Số đơn kê 3 thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (38.43%) với 123 đơn thuốc, số đơn kê 2 thuốc là 56 đơn, chiếm 17.5%, số đơn kê thuốc 4 là 87, chiếm 21.78%. Các đơn kê từ 5-7 thuốc chỉ còn 41 đơn, chiếm 12.8 %. Đặc biệt, chỉ có 8 đơn kê 6 thuốc và 5 đơn kê 7 thuốc. Số lượng kê một thuốc chiếm tỉ lệ ít là 4%.
Bảng 3.4. Sự phân bố thuốc trong một đơn thuốc theo các nhóm bệnh lý
Nhóm bệnh lý Tổng số thuốc Tổng số đơn Số thuốc TB/ đơn
Bệnh lý máu 39 15 2,60 Da liễu 23 10 2,30 Hô hấp 289 72 4,01 Mắt 77 27 2,85 Nội tiết 22 9 2,44 Sản-phụ khoa 250 67 3,73 T- M- H 87 23 3,78 Tiêu hóa 278 97 2,86 Tổng số 1065 320 3,33
Các đơn có số thuốc trung bình trong đơn cao nhất là các đơn ở nhóm bệnh lý về hô hấp (4.01), tai mũi họng (3.78 ) và sản phụ khoa (3.73).
Da liễu ít hơn với số thuốc trung bình trong đơn thấp nhất là 2,3. Có 8 đơn kê 6 thuốc trong đó có 5 đơn trong nhóm hô hấp và 5 đơn kê 7 thuốc cũng tập trung về 3 nhóm hô hấp, sản phụ khoa và tai mũi họng.
Bảng 3.4 Tỷ lệ % đơn thuốc có kê kháng sinh theo nhóm bệnh lý TT Nhóm bệnh lý Số đơn Số đơn có KS Tỷ lệ % 1 Bệnh lý máu 15 1 6,67 2 Da liễu 10 7 70,00 3 Hô hấp 72 55 90,27 4 Mắt 27 15 55,55 5 Nội tiết 9 1 11,11 6 phụ khoa 67 58 86,56 7 T- M-H 23 16 69,56 8 Tiêu hóa 97 42 43,29 9 Tổng 320 185 57,81
Theo kết quả khảo sát, các nhóm bệnh lý có tỉ lệ dùng kháng sinh cao bao gồm các bệnh về hô hấp (90,27%), sản phụ khoa (86,56%) và da liễu (70%).
3.1.5 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng Bảng 3.5. Tỷ lệ các nhóm kháng sinh
TT Nhóm kháng
sinh Hoạt chất Số đơn
Tổng số đơn các nhóm KS Tỉ lệ % 1 Beta- lactam Amoxicillin 40 125 51,65 Cefodoxime 28 Cefuroxim 22 Cefixime 35 2 Quinolon Ciprofloxacin 12 21 8,68 Ofloxacin 9
3
Marcolid
Clarithromycin 28 55 22,73
Azithromycin 14 Erythromycin 13
4 Nitro imidazol Tinidazol 5 28 11,57
Metronidazol 23
5 phenicol cloramphenicol 13 13 5,37
Trong tổng số các đơn khảo sát có 5 nhóm kháng sinh được sử dụng trong đó nhóm betalatam là nhóm được sử dụng nhiều nhất (125 đơn chiếm 39,06% tổng số đơn khảo sát). Các hoạt chất được sử dụng nhiều nhất trong nhóm này là Amoxicillin (40 đơn), Cefixim (35 đơn).
Nhóm Macrolid với 3 hoạt chất: Clarithromycin, Azithromycin, Erythromycin cũng được sử dụng nhiều trong 55 đơn chiếm tỷ lệ 17,18% trong tổng số đơn khảo sát.
Nhóm Cloramphenicol được sử dụng ít nhất là 1 đơn trong tổng số đơn khảo sát (chiếm tỉ lệ 0,31%).
Nhóm quinolon được sử dụng trong 47 đơn (chiếm tỉ lệ 14,69%) với 2 hoạt chất hay được sử dụng là Ciprofloxacin, Ofloxacin.
3.1.6 Sử dụng các nhóm kháng sinh theo tác dụng dược lý
Bảng 3.6. Sử dụng các nhóm kháng sinh theo tác dụng dược lý
TT Nhóm bệnh lý
Nhóm tác dụng dược lý Beta-
lactam Quinolon Marcolid
Nitro imidazol phenicol 1 Bệnh lý máu 1 2 Da liễu 7 3 Hô hấp 30 19 4 Mắt 9 9
5 Nội tiết 1
6 phụ khoa 32 12 19 5
7 T- M-H 20 17 13
8 Tiêu hóa 25 23
Tổng 125 21 55 28 13
Các nhóm hoạt chất beta-lactam đều được sử dụng trong hầu hết các nhóm bệnh lý. Trong số 143 đơn có nhóm kháng sinh này thì nhiều nhất là các đơn về bệnh lý hô hấp (36 đơn), sản phụ khoa (42 đơn), tiêu hóa (25 đơn).
Nhóm quinolon được sử dụng nhiều trong các đơn về (18 đơn) đồng thời được sử dụng trong cả sản phụ khoa và tiêu hóa với 2 dạng là truyền và uống (48 đơn). Trong bệnh lý về mắt ofloxacin 10% được dùng nhiều dưới dạng nhỏ (9/15 đơn sử dụng KS).
Nhóm imidazol với hoạt chất là Metronidazol được sử dụng nhiều trong bệnh lý sản phụ khoa và tiêu hóa (43 đơn)
3.1.7 Phối hợp kháng sinh trong kê đơn thuốc
3.1.7.1 Tỷ lệ đơn thuốc có phối hợp kháng sinh
Bảng 3.7. Tỷ lệ % đơn thuốc có phối hợp kháng sinh
TT Nội dung Giá trị Tỷ lệ %
1 Tổng số đơn khảo sát 320 100
2 Tổng số đơn có KS 185 58,80
3 Số đơn có 1 KS 112 35,0
4 Số đơn có 2 KS 83 25,93
Trong số 185 đơn có sử dụng KS (chiếm 57,8% tổng số đơn khảo sát), chủ yếu là các đơn sử dụng 1 loại kháng sinh 112 đơn, chiếm 31,87%). Các đơn có phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm tỷ lệ thấp hơn là 25,93% và không có đơn nào phối hợp từ 3 KS trở lên.
3.1.7.2. Các loại phối hợp sử dụng kháng sinh và tương tác
Bảng 3.8. Các loại phối hợp kháng sinh
Amoxicillin Cefuroxim Cefixime Cefpodoxime
Azithromycin * 10 4 Clarithromycin 14 8 Ofloxacin *2 7 Metronidazol 16 4 Tinidazol * 5 Cloramphenicol *3 5 5 Tổng 83
* : Tăng tác dụng chống đông máu
Trong tổng số 83 đơn có phối hợp kháng sinh có 5 dạng kháng sinh đựơc phối hợp và đa phần là các dạng phối hợp của một KS nhóm Betalactam và một kháng sinh nhóm khác. Các dạng phối hợp này đựơc sử dụng cao nhất trong các bệnh lý về hô hấp, phụ khoa và tai mũi họng.
Nhóm bệnh lý sản phụ khoa thì ngoài nhóm betalactam thì nhóm quinolon với hoạt chất là nitroimidazol và Tinidazol đựơc sử dụng khá nhiều chiếm tỉ lệ
Dạng phối hợp giữa nhóm Betalactam và nhóm phenicol cụ thể là 1 hoạt chất cephalosphorin và Cloramphenicol đuợc sử dụng trong 13 đơn về bệnh lý mắt và tai mũi họng.
3.1.8. Tỷ lệ đơn thuốc có kê Vitamin và khoáng chất Bảng 3.9. Tỷ lệ % đơn thuốc có kê vitamin và kháng chất
TT Nội dung Giá trị Tỷ lệ %
1 Tồng số đơn khảo sát 320 100.00
2 Số đơn có sắt (Fe) 12 3.75
Qua khảo sát, do đặc trưng của bệnh viện, nhóm đối tượng bệnh nhân là Nhi và Sản nên nhóm có tác dụng hỗ trợ chủ yếu hay được sử dụng tại bệnh viện là vitamin ổng hợp dành cho trẻ em và sắt dành cho sản phụ. Trong 108 đơn thuốc kê bổ trợ thì số đơn có vitamin là 96 đơn chiếm tỉ lệ vuợt trội hơn là 40% . Số luợng đơn kê sắt chiếm tỉ lệ ít hơn là 3.75%
3.1.9. Chi phí TB cho một đơn thuốc
3.1.9.1. Chi phí trung bình một đơn thuốc ngoại trú
Bảng 3.10. Chi phí tb một đơn thuốc
TT Nội dung Giá trị (VND)
1 Tổng chi phí 53.832,320
2 Chi phí trung bình một đơn thuốc 168.226
3 Chi phí một đơn thuốc cao nhât 1.800.000
4 Chi phí một đơn thuốc thấp nhất 5.000
3.1.9.2 Chi phí trung bình một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý
Bảng 3.11. Chi phí trung bình một đơn thuốc theo nhóm bệnh lý
TT Nhóm bệnh lý Tổng chi phí (VNĐ) Số đơn Chi phí TB 1 đơn thuốc (VNĐ) 1 Bệnh lý máu 1.275.000 15 85.000 2 Da liễu 1.500.000 10 150.000 3 Hô hấp 27.360.000 72 380.000 4 Mắt 2.700.000 27 100.000 5 Nội tiết 1.800.000 9 200.000 6 Sản phụ khoa 26.800.000 67 400.000 7 T- M-H 4.370.000 23 190.000 8 Tiêu hóa 4.850.000 97 50.000
Qua khảo sát cho thấy các đơn có chi phí lớn nhất chủ yếu tập trung vào các bệnh lý về sản phụ khoa (400 .000/đơn)và hô hấp (380.000/đơn). Tiêu hóa là nhóm bênh lý có giá trị trung bình thấp hơn cả là 50.000/đơn
Các đơn có chi phí chênh lệch ít nhất bao gồm các đơn về da liễu, nội tiết và Tai mũi họng.
3.2 Mô tả hoạt động tồn trữ, cấp phát tại khoa dược bệnh viện Sản- Nhi năm 2012 Nhi năm 2012
3.2.1 Quy trình kiểm nhập.
Thực hiện các hợp đồng đa kí kết giữa bệnh viện và các công ty cung ứng, Các công ty cung ứng phải thực hiện giao thuốc tận kho cho bệnh viện. Tất cả các thuốc trước khi nhập vào kho phải qua quá trình kiểm nhập chặt chẽ gồm có người giao thuốc thủ kho thống kê dược và kế toán phụ trách dược. Khoa Dược có nhiệm vụ lập dự trù thuốc hàng tháng có đủ tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, thông qua hội đồng mua thuốc sau đó trình giám đốc bệnh viện phê duyệt.
Thuốc và vật tư y tế và hóa chất được các công ty dược vận chuyển tới tận các kho cua khoa dược : Tại kho Thủ kho chính co nhiệm vụ đối chiếu thuốc với phiếu báo lô về số lượng thực tế, tên thuốc nồng độ , hàm lượng, quy cách đóng gói.
Thuốc nhập về kho được kiểm nhập 100%. Hội đồng kiểm nhập bệnh viện gồm : Giám đốc Bệnh viện trực tiếp là chủ tịch hội đồng, thủ kho, thống kê, kế toán dược, trưởng khoa dược làm thành viên. Hội đồng kiểm nhập tiến hành kiểm nhập theo các tiêu chí:Đối chiếu hóa đơn với số lượng thực tế:Tên thuốc, nồng độ , hàm lượng, số lô, hạn dùng, hãng sản xuất,quy cách đống gói , số đăng kí, đơn giá, chất lượng cảm quan của thuốc, số lượng từng mặt hàng và số mặt hàng đồng thời đối chiếu với hóa đơn, kết quả trúng thầu. Kiểm tra phiếu kiểm nghiệm, đối chiếu số lô thuốc nhập với số lô trên giấy báo lo, phiếu kiểm nghiệm và nhập kho khi đủ các nội dung trên và ghi biên bản kiểm nhập.
Thủ kho sau khi nhận thuốc nhập vào kho vào sổ theo dõi thẻ kho, đồng thời thống kê dược vào phiếu nhập kho trên phần mềm ở máy tính của thống kê dược. Đồng thời quản lý thuốc trên phần mềm và trên sổ sách.
Thuốc Hóa chất Vật tư y tế Nhập kho HĐKN Kiểm nhập thuốc -ND : Đối chiếu phiếu báo lô, HĐVAT ( tên thuốc, NĐ_HL, quy cách,SĐK, số lô, HSD - KQ: Nhập kho, lập biên bản kiểm nhập - CTCPDP Vinphaco - CTTNHHDP TW1 - DLTW2
Hình 3.8 Phiếu báo lô kiêm biên bản giao nhân
Nguồn thuốc nhập vào điều trị tại bệnh viện được quản lý chất lượng ngay từ khâu chọn lọc thuốc. Bệnh viện luôn chú trọng chất lượng thuốc đảm bảo không có thuốc nằm trong công văn mà Bộ y tế đình chỉ lưu hành. Do cở sở vật chất chật hẹp bệnh viện mới đi vào hoạt động nên số phòng cho khoa dược còn thiếu. Vì vậy mà khoa Dược chưa có kho chính.
3.2.2 Quy trình bảo quản:
3.2.2.1 : Hệ thống Kho thuốc của khoa Dược tại bệnh viện Sản- Nhi :
Hệ thống kho tại khoa Dược có đầy đủ các trang thiết bị đảm bảo thực hiện tốt bảo quản thuốc, tồn trữ thuốc.
Bệnh viện Sản –Nhi Vĩnh Phúc mới đi vào hoạt động từ ngày 20/10/2011 bệnh viện còn non trẻ trên điều kiện cơ sở vật chất rất khó khăn, dựa trên
điều kiện thực tế khoa Dược bệnh viện Sản- Nhi Vĩnh Phúc bố trí hai kho bao gồm : Kho thuốc phát Nội trú và phát Ngoại trú- Kho phát hóa chất và vật tư y tế
Các kho được bố trí ở nơi cao ráo, thoáng mát, xa nguồn ô nhiễm, được xây dựng chắc chắn và ở nơi trung tâm. Nhưng chưa bố trí được ở tầng 2. Kho được xây dựng theo đúng yêu cầu chuyên môn và đảm bảo thực hiện tốt công tác 5 chống: nhầm lẫn, quá hạn, ẩm nóng, mối mọt chuột nấm mốc, cháy nổ, trộm cắp, thảm họa..
Hình 3.9. Sổ theo dõi nhiệt độ, độ ẩm :
Tại các kho có trang bị nhiệt ẩm kế để theo dõi nhiệt độ và độ ẩm. hàng ngày cán bộ theo dõi nhiệt độ và độ ẩm và số theo dõi theo đúng thời gian quy định. Nhiệt độ độ ẩm không đảm bảo khắc phục bằng quạt, điều hòa, quạt thông gió.
Nhiệt độ trong kho đảm bảo ở nhiệt độ phòng dưới 25 °C và độ ẩm đảm bảo dưới 70 %.
3.2.2.2 Trang thiết bị trong kho:
Các thiết bị đang sử dụng trong kho Dược đều có chất lượng tốt:
Bảng 3.15. Trang thiết bị bảo quản thuốc tại các kho.
TT Tên kho Tên thiết bị Kho Nội trú- Ngoại trú Kho hóa chất – Vật tư y tế Tổng 1 Bàn Ghế ( bộ) 01 01 02 2 Tủ thuốc 04 03 07 3 Tủ Lạnh 01 01 02 4 Giá để thuốc 02 02 04 5 Nhiệt kế, ẩm kế 01 01 02 6 Điều hòa 01 01 02 7 Quạt trần 01 00 01 8 Bình chống cháy nổ 01 01 02
Các kho của khoa dược được trang bị hệ thống bảo quan thuốc như bàn ghế, tủ thuốc, nhiệt kế, ẩm kế, điều hòa, quạt trần, bình chống cháy nổ đồng bộ giữa các kho.Các kho chưa được trang bị máy tính để theo dõi à quản lý thuốc trong kho.
Mọi thuốc trong kho luôn luôn được kiểm tra theo dõi về chất lượng và luôn được luôn chuyển trong qua trình cấp phá. Thuốc nhập trước phát trước thuốc có hạn sử dụng ngắn phát trước tránh tồn kho qua hạn gây lãng phí.
Công tác kiêm kê định kì hàng tháng 1 lần và tổng kiểm kê cuối năm. Thuốc tại tủ trực các khoa lâm sàng được kiểm kê thường xuyên tháng một lần tránh tình trạng hư hao mất mát.
3.2.3 Hoạt động cấp phát thuốc:
3.2.3.1 Quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện
Hình 3.10 . Quy trình cấp phát thuốc tại bệnh viện
Hóa đơn VAT - Phiếu nhâp kho - Phiếu báo lô Thuốc Chủ tịch HĐ kiểm nhập
Trưởng khoa dược Dược sĩ thủ kho Kế toán dược Thống kê dược Kho hóa chất - VTYT Kho phát Nội