3. Thực trạng công tác giám định và bồi thường tổn thất nghiệp vụbảo hiểm
3.4 Tình hình trục lợi bảo hiểm vật chất xe cơ giới tại PTI
Trong nền kinh tế thị trường, tuy có nhiều những ưu điểm nổi bật song cũng có rất nhiều những mặt trái, nhiều hành động gian lận phạm pháp, chỉ nhằm giành được lợi nhuận. Trong bảo hiểm cũng vậy, những khách hàng tham gia bảo hiểm cũng có những người xấu, họ tham gia với những ý đồ gian lận nhằm trục lợi bảo hiểm. Việc tìm kiếm và ngăn chặn những hiện tượng gian dối trong bảo hiểm là rất quan trọng, nó góp phần không nhỏ vào công việc kinh doanh của Chi nhánh.
Đôi khi rất khó phân biệt giữa khiếu nại gian lận và những trường hợp khiếu nại của chủ xe nằm ngoài phạm vi bảo hiểm do thiếu hiểu biết hay không xem các quy tắc bảo hiểm. Theo ước tính của công ty, tình hình giải quyết số vụ khiếu nại từ năm 2009-2009 như sau :
Bảng 07 : Thực trạng giải quyết hồ sơ khiếu nại tại PTI (2007-2009)
SV tổn thất Vụ 16.672 15.791 15.935
SV bồi thường Vụ 16.650 15.772 15.922
SV nghi ngờ trục lợi Vụ 20 16 11
SV từ chối BT Vụ 15 10 8
SV tồn đọng Vụ 7 9 5
Thực tế cho thấy rất khó có thể phát hiện ra một vụ gian lận nhằm trục lợi trong bảo hiểm, trong số những vụ nghi ngờ và từ chối bồi thường thì không phải đều do khách hàng có ý định gian lận trục lợi trong bảo hiểm, mà nguyên nhân còn do khách hàng không hiểu rõ các điều kiện được bảo hiểm. Cụ thể năm 2007 có 16.672 vụ tổn thất trong đó có 16.650 vụ được chi nhánh bồi thường, 15 vụ chi nhánh từ chối bồi thường chiếm 0.09% số vụ khiếu nại và 7 vụ tồn đọng đến sang năm, nguyên nhân của việc tồn đọng này có thể là do tai nạn xảy ra gần với ngày kết thúc một năm tài chính, và các chủ phương tiện thông báo tai nạn vào ngày gần kề với ngày cuối cùng, nên công ty chỉ có thể giám định nhưng chưa hoàn chỉnh hồ sơ đề bồi thường cho khách hàng. Năm 2008 có 15.791 vụ tổn thất, trong đó phòng đã bồi thường 15.772 vụ, từ chối bồi thường 10 vụ chiếm tỷ lệ 0,063%, số vụ tồn đọng 5 vụ. Năm 2009 số vụ bồi thường là 15.922 vụ trong tổng số 15.935 vụ, số vụ từ chối bồi thường là 8 vụ chiếm 0,05%, số vụ tồn đọng là 5 vụ chiếm 0,72 lần số vụ nghi ngờ trục lợi.
Các nguyên nhân khiến cho số vụ nghi ngờ trục lợi chưa được phát hiện hết, có thể là do: Công việc giám định khá lớn, các giám định viên không thể thực hiện nhanh chóng kịp thời dẫn đến những thiếu sót trong việc phát hiện những hiện tượng gian lận, trang thiết bị kỹ thuật cũng như khả năng đáp ứng nhu cầu làm việc chưa cao, cán bộ được hưởng các chế độ ưu đãi thấp khi phát hiện ra các vụ gian lận, các hình thức trục lợi ngày càng tăng mà
càng nhiều những thủ đoạn tinh vi mà giám định viên không lường trước được.
Nhìn chung Chi nhánh đã thực hiện khá tốt công tác giám định và bồi thường, điều này đã làm giảm chi phí cho Chi nhánh, đồng thời tăng lợi nhuận cho Chi nhánh.
Trong quá trình giám định bồi thường, với sự kết hợp của các phòng ban liên quan các nhân viên giám định trong phòng đã thống kê ra một số hình thức trục lợi mà khách hàng thường sử dụng sau:
- Hợp lý hoá ngày giờ xảy ra tai nạn và hiệu lực bảo hiểm:
Đây là loại gian lận phổ biến nhất trong các loại hình gian lận đòi bồi thường tại Chi nhánh. Khi khách hàng gặp tai nạn có thể ngày tai nạn xảy ra khi đã hết hạn hợp đồng hoặc họ chưa tham gia bảo hiểm, để được bồi thường chủ xe sẽ khai gian ngày giờ tai nạn sao cho phù hợp với thời hạn hợp đồng trên bảo hiểm. Với những khách hàng chưa mua bảo hiểm họ tiến hành mua bảo hiểm và khai gian ngày, giờ bị tai nạn…
Hình thức này các chủ xe thường thực hiện bằng cách thông đồng với các cơ quan công an, chính quyền địa phương.
Ví dụ: Chủ một chiếc xe Accura mua bảo hiểm ngày 28/12/2008 và báo tai nạn xảy ra tại Lâm Đồng. Trong biên bản tai ạn được CA Lâm Đồng ký vào ngày 17/1/2009 nhưng lại ký dấu treo. Toàn bộ thiệt hại chiếc xe này khoảng 200 triệu đồng. Tuy nhiên, khi giám định tại Garage thì phát hiện chiếc xe này bị đóng bụi bẩn như đã năm tại garage lâu lắm. Sau khi kiểm tra sổ của bảo vệ garage thì biết chiếc xe này đã được kéo về ngày 27/12/2008, tức là thời điểm trước ngày mua bảo hiểm. Như vậy sau khi xe bị tai nạn, chủ xe mới gắn biển số xe hư hại này vào chiếc xe khác cùng loại nguyên vẹn để mua bảo hiểm để được đền bù thiệt hại.
- Thay đổi nguyên nhân tai nạn hay các tình tiết liên quan trong vụ án: Trong một số trường hợp gian lận mà chi nhánh gặp phải như nguyên nhân của tai nạn xảy ra không thuộc phạm vị bảo hiểm, hay các giấy tờ đòi hỏi trong hồ sơ khiếu nại đã hết thời hạn sử dụng hoặc không đảm bảo như giấy phép lưu hành xe, bằng lái xe, giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy chứng nhận kiểm định an toàn kỹ thuật
Ví dụ ngày 20/12/2009 chiếc xe mang biển số 16H-5180 gây tai nạn tại Hải Phòng và khiếu nại đòi bồi thường, công ty tiến hành kiểm tra và xác minh thấy hết hạn kiểm định an toàn kỹ thuật nên đã từ chối bồi thường.
- Lập hồ sơ khiếu nại nhiều lần:
Hình thức này được thực hiện khi chủ xe mua bảo hiểm ở nhiều Công ty Bảo hiểm và không thông báo điều này khi họ gặp tai nạn để hòng được bồi thường ở tất cả các Công ty mà họ tham gia bảo hiểm. Hoặc họ tiến hành khiếu nại bồi thường vật chất trùng với bồi thường trách nhiệm dân sự đã giải quyết hoà giải giữa các cá nhân.
- Lập hồ sơ hiện trường giả:
Gian lận này thường xảy ra theo hai dạng: đổi biển số xe của xe không bị tai nạn đã mua bảo hiểm vào xe bị tai nạn nhưng chưa mua bảo hiểm rồi chụp ảnh, hoặc di chuyển xe từ nơi này đến nơi khác nhằm che dấu thời điểm và nguyên nhân xảy ra tai nạn.
Ví dụ: Khách hàng mua bảo hiểm chiếc xe Huyndai Santanfe ngày 11/8/2009 và đã báo tai nạn ngày 16/8/2008. Tổng thiệt hại ước tính lên đến 150 triệu đồng. Tuy nhiên, trong quá trình điều tra giám định tai nạn, nhân viên bồi thường đã phát hiện sự không trung thực của khách hàng. Khách hàng mua bảo hiểm cho chiếc xe Huyndai Santanfe đời 2007 với hình xe nộp cho công ty bảo hiểm còn khá mới. Nhưng khi có yêu cầu bồi thường lại lầ chiếc xe Huyndai Santanfe đời 2003. Huyndai Santanfe đời 2003 có một
số chi tiết bên ngoài khác với đời 2007 mà khách hàng đã sơ ý không phát hiện ra mặc dù cố tình lấy biển số xe hư hỏng gắn vào xe nguyên vẹn để mua bảo hiểm.
- Khai tăng tổn thất:
Những hình thức trục lợi nêu trên chủ yếu là những trường hợp chủ xe tìm cách hợp lý hoá vụ tai nạn để thu tiền bất chính. Song một hình thức phổ biến trong gian lận hiện nay là khách hàng khách hàng thường khai tăng tổn thất.
Trục lợi bảo hiểm diễn ra ở hầu hết các nghiệp vụ bảo hiểm, nhưng nhiều nhất vẫn là trục lợi bảo hiểm xe cơ giới. Cùng với tốc độ phát triển của thị trường bảo hiểm, mức độ và cách thức trục lợi cũng ngày tinh vi và đa dạng hơn. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng gian lận trong bảo hiểm là :
Nguyên nhân khách quan:
- Hiện nay thị trường bảo hiểm Việt Nam đang ngày được phát triển tính cạnh tranh trên thị trường cũng dần trở nên gay gắt hơn. Các Công ty Bảo hiểm vì muốn nâng cao hiệu quả kinh doanh cho Công ty mình nên luôn luôn mong muốn phục vụ khách hàng tốt nhất, điều này là một nguyên nhân đáng kể làm tăng các hành vi khiếu nại gian lận trong bảo hiểm.
- Các Công ty Bảo hiểm không có sự phối hợp với nhau trong việc giải quyết tai nạn dẫn đến khách hàng có thể yêu cầu bảo hiểm nhiều lần. Một nguyên nhân đáng kể đến là địa hình Việt Nam rất phức tạp, khí hậu nhiệt đới nóng ẩm, mưa nhiều điều này ảnh hưởng rất lớn đến công tác giám định, có thể do nguyên nhân khí hậu mà làm mất di các dấu vết của vụ tai nạn.
Nguyên nhân chủ quan:
- Đa số các Công ty Bảo hiểm đều khai thác dựa trên giấy yêu cầu bảo hiểm nhằm tăng doanh thu khai thác nên ít đòi hỏi chủ xe cho kiểm tra các
giấy tờ cần thiết như: băng lái xe, giấy phép lưu hành xe, giấy đăng ký chất lượng của xe…Vì vậy chủ xe rất có cơ hội để trục lợi bảo hiểm khi rủi ro xảy ra.
- Các Công ty Bảo hiểm bán các sản phẩm bảo hiểm của mình thông qua các đại lý nên đôi khi cũng có các đại lý không trung thực tiếp tay cho kẻ gian nhằm trục lợi trong bảo hiểm.
- Để phát hiện ra một vụ gian lận tinh vi trong bảo hiểm là điều không dễ dàng chút nào đối với một nhân viên giám định. Trong khi đó các chính sách khuyến khích khi phát hiện trục lợi của Công ty còn chưa thích đáng, không tạo động lực cho các nhân viên.
Một nguyên nhân không kém phần quan trọng đó là sự thông đồng của các cơ quan liên quan. Sự thông đồng đó dù vô tình hay cố ý đều ảnh hưởng đến hoạt động kinh doanh của các Công ty Bảo hiểm nói riêng và toàn thị trường bảo hiểm nói chung.
Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác giám định bồi thường nghiệp vụ bảo hiểm vật chất xe tại công ty cổ phần bảo hiểm Bưu Điện