- Loĩt DDTT, Vở dên TMTQ,HC Mallory Weiss…
2.Phđn tích 7 tính chất đau:
2.1.Thời điểm vă tính chất đau lúc khởi phât :Hỏi, BN đang lăm gì lúc cơn đau khởi phât ? - Đau đânh thức BN đang ngủ, thường lă bụng ngoại khoa.
- Đau khắp bụng dữ dội ngay lúc khởi phât : Vở / thủng tạng VPM Tuy nhiín thủng tâ trăng ra sau PM , vị trí đau lúc khởi phât lă hố chậu phải- hơng phải 2.2.Vị trí đau lúc khởi phât vă di chuyển vị trí khâc sau đĩ :
- Khởi phât : Đau tạng ,liín quan đến nguồn gốc phơi thai thuộc ruột năo(Trước/giữa/sau) - Di chuyển : Đau thănh
VRT cấp lúc khởi phât, đau quanh rốn/ thượng vị ( Ruột thừa cĩ nguồn gốc phơi thai thuộc ruột giữa) sau 6-8 giờ di chuyển xuống hố chậu phải ( Đau thănh )
2.3.Cường độ : - Đau đột ngột dữ dội:Thủng dạ dăy, Vỡ tạng, Thai ngoăi tử cung vỡ , phình bĩc tâch ĐMC bụng.
-Đau tăng dần :Viím tuỵ cấp, viím túi mật cấp, Tắc ruột, thủng ruột, viím túi thừa,
2.4. Đặc điểm : -Đau rât bỏng ( Thủng DD ); Đau xĩ ( Phình bĩc tâch ĐMC) 2.5.Hướng lan : Do cùng những sợi TK chi phối tạng vă vùng da ( lan đến ) .
Cảm giâc đau ở vị trí xa nơi nguồn bị bệnh .Thí dụ : Túi mật nhận một nhânh TK hướng tđm nhỏ từ TK hoănh phải (C3-5 ) => Khi túi mật viím BN sẽ thấy đau liín tục ở vai phải .
2.6.Yếu tố tăng / giảm đau : -Đau giảm khi ngồi cúi ra phía trước, thường cĩ nguồn gốc sau phúc mạc như trong viím tụy cấp.
2.7.Triệu chứng đi kỉm :
+ Nơn trong đau bụng cấp thường do 1 trong 2 nguyín nhđn sau :
a.Sự kích thích quâ mức lín TK của phúc mạc / mạc treo :
Thủng DD ( Nơn ngay lúc vừa thủng ), họai tử ruột thừa, U nang buồng trứng xoắn . b.Tắc nghẽn ống cơ trơn : Niệu quản , ống mật, ống tiíu hĩa.
Do bệnh lý ống tiíu hĩa : Nơn xong giảm đau vă cĩ triệu chứng buồn nơn . Ngồi ra cịn cĩ nơn phản xạ : Khi nội tạng bị căng đột ngột gđy phản xạ nơn .
Phản xạ nơn cĩ 2 đặc điểm: (1) Khơng lăm dịu cơn đau. (2) Thường khơng đi kỉm cảm giâc buồn nơn.Trong viím tụy cấp ,nơn do viím gđytăng kích thước tụy kích thích phản xạ nơn.
Sự liín quan giữa đau vă nơn :
-Hiếm khi nơn xảy ra cùng lúc đau vă rất hiếm khi đau khởi phât sau nơn -Nơn thường xảy ra sau đau .
- Trong tắc ruột thời gian từ lúc khởi phât đau quặn cho tới khi nơn ,giúp hướng tới vị trí tắc: + Rất sớm, ngay sau đau : Tắc tâ trăng ( do sỏi ).
+ Muộn hơn trong tắc đoạn xa của ruột non ( Chất nơn thay đổi : thức ăn trong DD mật xanh mật văng )
+ Rất trễ trong tắc đại trăng .
Chất nơn :Dịch dạ dăy, dịch mật , phđn …
+Chân ăn :Mất cảm giâc thỉm ăn lă dấu hiệu quan trọng trong VRT cấp.
( Ở trẻ con cần hỏi bửa ăn sau cùng thấy ngon vă bủa ăn đầu tiín thấy chân lă văo lúc năo hoặc hỏi xem nĩ cĩ muốn ăn thứ mă thường ngăy nĩ thích khơng )
+Đi tiíu :Tâo bĩn hoặc tiíu chảy. Khơng đi tiíu được ( Đau-nơn –bí -trướng )
3. BN cĩ được chẩn đốn vă điều trị gì , ở đđu chưa?-kết quả ra sau ? 4. Hiện tại BN cĩ những triệu chứng năo ?
IV.Tiền căn :( Tìm nguyín nhđn của bệnh gđy triệu chứng đau bụng cấp , mă ta đang nghĩ đến sau khi hỏi bệnh sử )
1. Nghiện rượu : Viím tụy cấp
2. Phẫu thuật bụng : Tắc ruột do dính…
V.Lược qua câc cơ quan : ( Để phât hiện triệu chứng cơ năng của biến chứng bệnh đồng thời cĩ thể phât hiện ra BN cịn cĩ bệnh lý khâc đi kỉm )
1. Tim mạch 2. Hơ hấp 3. Gan mật 4.Tiết niệu 5. Cơ xương khớp 6.Thần kinh VI.Khâm lđm săng : 1. Tổng trạng : 1.1. Tri giâc : 1.2. Thể trạng
1.3 Sinh hiệu : -.BN cĩ HC shock khơng ? ( HA tđm thu < 90mmHg, HA động mạch (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
trung bình < 60mmHg )
- BN cĩ HC đâp ứng viím tồn thđn khơng ? a. Thđn nhiệt :
-Sốt cao thường ít gạpị trong giai đọan sớm của đau bụng cấp, ngọai trừ VTC do sỏi ( cĩ nhiễm trùng đường mật )
-Nếu sốt cao tại thời điểm khởi phât đau bụng cấp ,thì nguyín nhđn thường lă tại thận hoặc lờng ngực .
-Thđn nhiệt bình thường lúc khởi phât VRT ( sốt nhẹ sau khi đau khu trú hố chậu phải ), giai đọan sớm của thủng DD, tắc ruột .
b. Mạch nhanh thường đi kỉm với đau bụng cấp ( VPM , xuất huyết nội, VRT ) Sau chấn thương bụng ,theo dõi mạch cĩ thể suy đĩan cĩ vấn đề trong ổ bụng,tuy nhiín mạch bình thường khơng lọai trừ giai đọan sớm của đau bụng cấp .
c. Tần số hơ hấp : giúp phđn biệt đau bụng cấp cĩ nguồn gốc ngực hay bụng
- Tần số HH tăng gấp đơi => Nguồn gốc ngực .Tuy nhiín cần lọai trừ tăng thơng khí do lo đu .
- Tần số hơ hấp tăng trong VPM, tắc ruột , Xuất huyết trong ổ bụng .
d. HA cĩ thể tăng lín trong cơn đau bụng cấp , giảm do chông nhiễm trùng, nhiễm độc
1.4.Da niím : Da lạnh niím nhợt trong đau bụng cấp kỉm xuất huyết nội .
2.Khâm vùng : a. Đầu mặt cổ b.Ngực c.Bụng : Nhìn : Tư thế :
• BN viím phúc mạc : Nằm im- gối co (để bụng bớt căng giảm đau )
• BN Viím tuỵ cấp ( hay cơ quan sau phúc mạc ) :nằm tư thế cị súng / phơi thai
• BN đau quặn ruột điển hình khơng thể nằm im được ,thường lăn lộn . β Bụng :
• Chướng do bâng hay tắc ruột non .
• Ở BN gầy tăng nhu động ruột cĩ thể nhìn thấy được trín thănh bụng.
• Mêng bầm ở hơng ( Dấu Grey Turner ) hay quanh rốn ( Dấu Cullen ) Gặp ở viím tuỵ thể xuất huyết hay thai ngoăi tử cung vở
Nghe:
Trong tất cả phương phâp khâm bụng, NGHE lă phương phâp ít cĩ giâ trị chẩn đĩan vă dễ nhầm lẫn nhất.
- Đm ruột tăng trong bân tắc ruột hay tắc ruột hoăn toăn giai đoạn đầu ,điển hình nghe được tiếng rĩo ruột .
- Đm ruột giảm hay mất trong liệt ruột do nhiều nguyín nhđn như rối loạn điện giải, VPM, viím tuỵ cấp ,giai đoạn sau của tắc ruột cơ học .
- Tiếng cọ trong vở lâch/ vở gan .Tiếng thổi trong phình bĩc tâch ĐMC.Tuy nhiín khơng cĩ đm thổi cũng khơng lọai trừ được phình bĩc tâch ĐMC .
Gõ vă sờ:
-Gõ xâc định vùng đục trước gan : Từ liín sườn V đến hạ sườn phải trín đường trung địn vă từ LS VII XI trín đường nâch giữa .
Vùng đục trước gan mất xâc định tốt nhất trín đường nâch giữa: Thủng tạng rỗng ( Cần lọai trừ gan teo , chướng hơi ở đại trăng gốc gan )
-Gõ vang khắp bụng : Tắc ruột .
-Sờ :Phản ứng thănh bụng , phản ứng dội ( Rebound tenderness ), dấu cảm ứng phúc mạc Nín nhớ ở người giă hoặc BN quâ nặng dù khơng cĩ dấu kích thích phúc mạc cũng khơng loại trừ được VPM .
d.Thăm trực trăng vă khâm vùng chậu : khơng được bỏ qua, rất cĩ giâ trị trong chẩn đốn
sớm . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
VII.Tĩm tắt bệnh ân :
VIII.Đặt vấn đề vă biện luận chẩn đôn :
BIỆN LUẬN LĐM SAØNG :
Đau bụng cấp cĩ 5 dấu hiệu chính :Đau –Shock –Nơn – Co cứng thănh bụng vă chướng bụng . Đau bụng cấp trầm trọng thường cĩ ít nhất 2 dấu hiệu .
M
ột số bệnh cảnh đau bụng cấp, được tĩm tắt sau đđy, giúp biện luận chẩn đốn phđn biệt: VIÍM RUỘT THỪA CẤP :
Diễn tiến điễn hình ,gồm 5 giai đoạn trong 24 giờ đầu: 1. Đột ngột đau thượng vị/ quanh rốn.
2. Văi giờ sau ( 3-4 giờ ) Biểu hiện rối loạn tiíu hĩa, trong đĩ chân ăn khơng thể thiếu . 3. Khu trú hố chậu phải , sau khởi phât 6-8 giờ.
4. Sốt nhẹ, xuất hiện sau khi đau khu trú HCP .
5. CTM, cĩ BC đa nhđn trung tính tăng rõ trước 24 giờ .
VIÍM TÚI MẬT CẤP DO SỎI:
1. Đau thượng vị liín tục 4-6 giờ . Lúc năy cĩ thể sờ được túi mật to nhưng khơng đau . 2. Rối loạn tiíu hĩa xảy ra sớm sau khởi phât nhưng khơng hằng định .Văng da hiếm gặp. 3. Giảm/ hết đau khoảng 4-5 giờ .
4. Đau lại , lúc năy đau đê di chuyển đến hạ sườn phải ( Đau tạng Đau thănh ) Bắt đầu biểu hiện VPM khu trú, khâm cĩ dấu Murphy .
5. HC đâp ứng viím tồn thđn .
NHỒI MÂU MẠC TREO:
1. Tiền sử : -Cĩ những cơn đau do thiếu mâu cục bộ ở ruột. -NMCT .
2. BN đang bị rung nhĩ hoặc viím nội tđm mạc nhiễm trùng .
3. Đau bụng đột ngột ở thượng vị / quanh rốn, tăng khi ăn văo vă thường kỉm theo nơn / buồn nơn .Chướng bụng tăng dần , nhưng khơng cĩ phản ứng thănh bụng.
4. Sau văi ngăy, tiíu phđn mâu từ vi thể đại thể .Điển hình : tiíu mâu như mâu câ 5. Sốt, BC tăng, mạch nhanh, tụt HA lă những biểu hiện quâ trễ.
Do NMMT trong giai đoạn sớm khơng cĩ dấu hiệu chuyín biệt, nín > 50% BN đau bụng cấp do NMMT được nghĩ đến sau 3-4 ngăy khởi phât .=> Nguy cơ cắt bỏ ruột rất cao .
CT cản quang giúp chẩn đốn xâc định. Lưu ý :
-Khi BN rung nhĩ bị đau bụng cấp, thì nguyín nhđn đầu tiín nghĩ đến phải lă NMMT (do tắc nghẽn ĐM mạc treo trăng trín ) cho tới khi cĩ nguyín nhđn khâc được chứng minh. THỦNG Ổ LOĨT DDTT VĂO Ổ BỤNG:
Giai đoạn sớm : 2 giờ đầu Giai đoạn trung gian:2-12 giờ Giai đoạn trễ : sau 12 giờ
1. Cơ năng :
Đau bụng đột ngột, bắt đầu ở thượng vị hạ vị khắp bụng
Đau lan lín đỉnh 1 hoặc 2 xương bê vai . Nơn ít
2. Thực thể :
Chi lạnh, mặt tốt mồ hơi
Sinh hiệu :M nhỏ(co mạch ngoại biín)
Thđn nhiệt < 37 độ Thở nhanh nơng Khâm bụng :Ấn đau khắp bụng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3. CLS :
-Xquang bụng đứng : chưa thấyliềm hơi dưới cơ hồnh.