XII. Tiín lượn g:
TIẾP CẬN BN BÂNG BỤNG
IX.CHẨN ĐOÂN SƠ BỘ VAØ CHẨN ĐOÂN PHĐN BIỆT Đề nghị CLS :
Đề nghị CLS :
1.Siíu đm bụng lă tiíu chuẩn văng để chẩn đoân xâc định bâng bụng .
Siíu đm có thể xâc định được bâng với lượng dịch 100mlvă nó cũng giúp xâc định điểm chọc dò trong trường hợp lượng dịch ít.
2. Chọc dị vă XN dịch bâng :
2.1. XN Thường quy:
Đếm tế băo, Albumin vă protid tòan phần 2.2.XN tùy chọn :
a.LDH : Tăng cao trong K măng bụng ,VPM thứ phât. b. Amylase : Khi nghi ngờ bâng do tuỵ
c. Glucose :< ½ glucose /mâu => Nhiễm trùng
d. Cấy trong môi trường mâu ( 10 ml dịch mb văo chai mtcấy )
2.3.XN ít sử dụng :
a.Tế băo học ( Cell block )độ nhạy trong chẩn đóan K măng bụng =58-75% b. Triglycerid :Trong bâng dưỡng chấp TG cao gấp 2 -8 lần TG huyết tương hay TG > 1100 mg/dl
c.Bilirubin :Nếu Bili/ db > Bili /mâu = Thủng túi mật / tâ trăng d. PCR lao :Dương tính ở 30% BN lao MB
e. ADA ( Adenosin Deaminase Activity) > 36 -39
Cĩ độ nhạy 100% vă độ đặc hiệu 97% trong chẩn đốn lao măng bụng. Tuy nhiín , nếu LMB trín BN xơ gan thì độ nhạy chỉ cịn 30%
Có 5 bước để biện luận kết quả XN dịch bâng thường quy:
1. Nhìn mău sắc db , quyết định cho thím xn chuyín biệt . -Dịch bâng văng đục => Nhiễm trùng : Cấy db
-Đục như sửa/ nước vo gạo => Bâng dưỡng trấp : XN Triglycerid/db -Mău văng xanh => Rò rỉ dịch mật : XN Bilirubin /db
-Mău hồng/ mâu => Bâng âc tính, viím tuỵ cấp : Cell-Block, Amylase. -Mău văng chanh => Lao : ADA, PCR lao .
2. Tính SAAG >/= 11g/L .Lă dịch tăng âp Nguyín nhđn :… Nguyín nhđn :…
SAAG < 11g/L : Dịch không tăng âp Nguyín nhđn :…
Lưu ý :Albumin mâu vă dịch phải lấy cùng thời điểm. SAAG thấp giả :
+ Tụt HA Giảm âp TMC . + Albumin/ mâu < 11g/L + Globulin/mâu > 50g/L SAAG cao giả :
+ Bâng dưỡng trấp
3. Protein / db < 25 g/L kỉm SAAG >/= 11g/L lă dịch bâng của Xơ gan . Protein / db > 25 g/L kỉm SAAG >/= 11g/L lă dịch bâng của suy tim, HC Budd-Chiari Tuy nhiín, cần lưu ý :
Trong xơ gan cĩ 20% case, Protein / db > 25 g/L . Điều năy, được giải thích :
+ Do sử dụng lợi tiểu , cứgiảm 10kg do lợi tiểu nồng độ protein/db tăng gấp đơi. + Nghiín cứu cho thấy 67% BN xơ gan cĩ protein cao lă do lợi tiểu .
Số cịn lại lă do protein mâu cao .
4. Tế băo vă thănh phần TB .( BC > 500 ; Neutro > 250 => NTB tự phât / thứ phât )
L ưu ý : Trong thời gian uống lợi tiểu liều cao, BC cĩ thể > 1000/ml
Chẩn đốn tăng BC do lợi tiểu , phải biết :(1)BC trước sử dụng lợi tiểu thấp vă bình thường cĩ lympho ưu thế (2) Tăng BC khơng giải thích được ( khơng sốt, khơng đau bụng…)
-Nếu dịch mâu do chạm mạch : - Dịch mău hồng ( 10.000 HC/ml) .Cứ 250HC cĩ 1Neutrophil đi theo => 10.000/ 250 = 40 neutrophil ( khơng phải do phản ứng VPM) Vậy nếu : Neutrophil/db = 260/ml . Thì sau khi trừ 40 Neutro = 220Neutro /db,khơng đủ tiíu chuẩn chẩn đốn VPMNKNP .
-Nếu dịch mău đỏ mâu khơng đơng ( 50.000HC ), mâu ri nhiều ngăy rồi, neutro đê bị phđn hũy. Nếu tính như trín cĩ thể ra số (-).
5. Câc phần còn lại: LDH, Glucose, …
Khi có kết quả xĩt nghiệm dịch bâng , vă một số xn tìm nguyín nhđn bâng bụng khâc thì người ta phđn loại như sau :
Bâng bụng với SAAG cao ( ≥ 11g/l ): ) Dịch tăng âp ( 97% có tăng âp lực TM cửa )
( Albumin huyết thanh – Albumin / DMB ≥ 11g/L • Xơ gan mất bù :
Protein /DMB = 10-20g / l ( Nếu < 10 g /L => Nguy cơ nhiễm trùng dịch bâng)
Đặc điểm của VPMNK tự phât :
1. Ascites trín BN xơ gan Child B vă C .
2. Biểu hiện lđm săng : sốt ,đau bụng, HC suy tế băo gan nặng lín , cóhoặc không có triệu chứng lđm săng vă công thức BC trong mâu ngoại biín BT .
3. Protein /DMB < 10g/L .
4. Cấy DMB : 1 loại vi trùng ,Gram (-).
5. Bắt đầu cho KS, nếu cĩ sốt/ đau bụng kỉm phản ứng thănh bụng/ Rối loạn tri giâc hoặc Neutrophilsù > 250 /ml .( Neutrophilsù > 250 /ml cĩ độ nhạy cao;
Neutrophilsù > 500 /mlcĩ độ đặc hiệu cao ) 6. Tử vong 30-50% trong thời gian nằm viện. Tâi phât trong 1 năm 69%.
Đặc điểm của VPMNK thứ phât ( do thủng ruột , vở ruột thừa …) :
1. Ascites trín BN xơ gan Child B vă C .
2. Lđm săng : sốt ,đau bụng- phản ứng thănh bụng, HC suy tế băo gan nặng lín 3. Đại thể DMB: dịch mủ, nhuộm Gram (+)
4. XN sinh hĩa DMB:Protein /db >10g/L . Glucose /DMB < 50% Glucose mâu . LDH cao hơn LDH mâu .Bilirubin/db > bilirubin/mâu => Thủng túi mật 5. BC trong dịch MB rất cao .Neutro chiếm đa số .
6. Cấy DMB : >1 loại vi trùng
Xĩt nghiệm khâc :CTM , siíu đm bụng ,Xquang bụng đứng, CTScan.
• Suy tim phải/ toăn bộ . :Gan to + phù chđn bâng bụng +/- TDMP + Ađm thổi của hở 3 lâ
cơ năng …
Protein / db > 25g/L
-XN khâc :Xquang ngực thẳng , siíu đm tim ,ECG, siíu đm bụng ,NT-ProBNP. • Viím măng ngoăi tim co thắt :
Lđm săng :TM cổ nổi , mạch nghịch .Tiếng gõ măng tim,bâng bụng. CLS :-Xquang : vôi hóa măng tim.
-ECG, ECHO tim , CTScan / MRI cho chẩn đoân xâc định • HC Budd-Chiari :-Lđm săng :Gan to đau + Bâng bụng.
-Protein / db rất cao (Budd-Chiari cấp)
-Protein / db thấp (Budd-Chiari mạn) Bâng bụng với SAAG thấp ( < 11g/l ):
( Albumin huyết thanh – Albumin / db < 11g/l)
Thường do nguyín nhđn tại măng bụng :
• Lao măng bụng: Dịch măng bụng mău văng chanh / mău hồng . Protein / db cao ( Điển hình> 55g/L )
Tế băo trong DMB > 500 : Lym pho / đơn nhđn chiếm ưu thế XN khâc : PCR lao (+) , ADA cao ,VS rất cao , IDR (+) ,Xquang phổi
Tiíu chuẩn văng cho chẩn đóan lao măng bụng : Nội soi ổ bụng –sinh thiết nang lao Hiện nay ADAvới độ nhạy vă độ đặc hiệu cao, đang thay thế dần Nội soi ổ bụng –sinh thiết
• K măng bụng : Dịch măng bụng mău đỏ mâu / mău hồng / văng chanh. LDH vă Protein trong DMB cao .
Cell-Block : tìm TB âc tính
XN khâc :Siíu đm bụng vă CT Scan tìm khối u nguyín phât.
Nội soi ổ bụng –sinh thiết , nếuCell-Block khơng tìm thấy TB âc tính
• Ascites dưỡng trấp :Dịch MB đục như sửa dosự tích tụ mở ,nổi bật lă dưỡng trấp trong
DMB.Nguyín nhđn thường lă Lymphoma , tắc ống ngực, một văi case do xơ gan . -TG trong DMB cao hơn TG huyết thanh gấp 2-8 lần.
-TG trong DMB cĩ thể > 1000mg /ml.
• Ascites tụy : Hiếm khi lượng nhiều , lă biến chứng của viím tụy cấp với vở nang giả
tụy hoặc vở ống tụy . Nồng độ Amylase/ db > serum ( 1000-20.000 U/l) • HC thận hư : Phù trắng mềmtoăn thđn ,bắt đầu ở mặt.
Protein / DMB < 2,5 g/dl
XN khâc : Đạm niệu /24 giờ > 3,5g .
• Suy dinh dưỡng : Phù trắng mềmtoăn thđn ,bắt đầu ở ngọn chi.
XN :Đạm mâu thấp, Albumin giảm với A/G >1 • HC Meigs : Adenoma buồng trứng + Ascites dịch thấm+ TDMP .
XN khâc: Siíu đm bụng ,xquang phổi