XII. Tiín lượn g:
TIẾP CẬN BN BÂNG BỤNG
V.LƯỢC QUA CÂC CƠ QUA N:
1. Tim mạch : đau ngực,khó thở trong lao đa măng
2. Hô hấp : Ho khan , khó thở khi có trăn dịch măng phổi .
3. Tiíu hoâ –gan mật :Triệu chứng cơ năng của u nguyín phât thuộc tiíu hoâ gan mật. 4. Tiết niệu : Triệu chứng cơ năng của suy thận ,HCTH, ViímVCTC
5. Thần kinh 6. Xương khớp
VI.KHÂM :
1.Tổng trạng :
a. Tri giâc: Hôn mí gan b. Thể trạng : Gầy sụt cđn c. Sinh hiệu : Sốt …
d. Da niím : Nhợt, văng ,xạm đen , xanh tím ,phù…
2.Khâm vùng :
a. Đầu mặt cổ : Hạch ,TM cổ nổi ở tư thế 45 độ , TM cổ đập trong hở 3 lâ cơ năng .
b. Ngực :- Tim : Trăn dịch măng tim , suy tim phải, co thắt măng ngoăi tim . - Phổi : TDMP, lao phổi .Rales ứ đọng do sung huyết phổi
c. Bụng :
• Nhìn :
-Độ cong của thănh bụng => Có thể phđn biệt chướng cục bộ hay toăn thể . Bụng dên căng,bỉ hai bín , rốn lồi Bâng .
-Tuần hoăn băng hệ => Tăng âp lực TM cửa
-U hạ sườn phải di động theo nhịp thở K gan di căn măngbụng .
-Nổi gò ở thượng vị di chuyển theo nhu động từ trâi sang phải Hẹp môn vị do K dạ dăy di căn măng bụng .
• Nghe :
+Nhu động ruột tăng có tiếng rĩo ruột trong bân tắc ruột do lao Nhu động ruột giảm :Nhiễm trùng dịch bâng .
+ Trín gan to ,có đm thổi ĐM ,tiếng cọ bao gan K gan di căn măngbụng. + Tiếng thổi TM trong tuần hoăn băng hệ cửa-chủ Xơ gan .
• Sờ vă gõ :
- Gõ vùng đục trước gan mất ( gõû theo đường trung đòn vă đường nâch giữa) : Hoại tử gan nặng ( gan teo ), có hơi tự do trong ổ bụng (thủng tạng rỗng )
- Bụng bâng căng ,sờ rất khó ,chỉ có thể xâc định gan lâch to bằng dấu chạm cục nước đâ. - Sờ gan đập theo nhịp tim + bâng + TM cảnh đập: Hở van 3 lâ .
- Xâc định bâng toăn thể :
+ Bụng to bỉ ra hai bín ( Bụng mở + cơ thănh bụng yếu cũng cho dấu hiệu nầy )
+ Gõ cĩ dấu vùng đục di chuyển dương tính ( có trín 1500ml dịch ) Lă dấu hiệu có độ nhạy
cao nhất trong chẩn đoân lđm săng bâng bụng .
Khi không có dấu vùng đục di chuyển => Loại trừ chẩn đoân với độ chính xâc 90% + Gõ vang ở đỉnh ,đục xung quanh.
+ Dấu sóng vỗ ( Cĩ độ đặc hiệu cao nhất trong chẩn đoân lđm săng bâng bụng )
Bốn dấu hiệu trín không xâc định được khi lượng dịch bâng < 500 ml
+ Dấu vũng nước ( Tư thế gối-tay / gối ngực )phât hiện # 120ml-500ml dịch MB ( Siíu đm bụng phât hiện được dịch ổ bụng # 100 ml)
+ Dấu chạm cục nước đâ ( khi có khối u trong ổ bụng hay gan to lâch to / bâng bụng).
Bâng toăn thể được chia lăm 3 mức độ :
+Độ 1 :lđm săng khó xâc định ,chẩn đoân + siíu đm +Độ 2 : Dấu vùng đục di chuyển (+)
+Độ 3 : Bụng bâng to ,căng . Dấu sóng vỗ(+) Hoặc chia lăm 4 mức độ:
1+ : lđm săng khó xâc định ,chẩn đoân + siíu đm
2+ : Dấu vùng đục di chuyển (+)
3+ : Bụng bâng to, nhưng chưa căng lắm.
Cĩ thể cĩ cả hai :Dấu sóng vỗ(+) vă Dấu vùng đục di chuyển (+) . 4+: Bụng bâng căng ,thường kỉm thoât vị rốn . Dấu sóng vỗ(+) Dấu vùng đục di chuyển (-) .Thường gõ đục khắp bụng .
- Bâng khu trú : gặp trong lao măng bụng ,gõ đục băn cờ . Thường có dăy dính măng
bụng ,ruột quânh khối đau bụng nhiều với HC bân tắc
- Chẩn đoân phđn biệt u nang bồng trứng lớn vă bâng trung bình
Có 3 dấu hiệu để nhận ra u nang buồng trứng lớn :
(1)Bụng chướng 2 đỉnh ( Đỉnh trín lă ruột , đỉnh dưới lă u nang buồng trứng ) (2) Dấu hiệu cđy thước ( +)
(3)Gỏ đục vùng đỉnh của bụng, gỏ vang xung quanh .Ranh giới gõ đục hạ vị có đường cong đỉnh quay lín trín.
d. Cơ xương khớp : Lao xương khớp , K di căn xương ,teo cơ trong xơ gan . e. Thần kinh :Lao măng nêo
VII.TÓM TẮT BỆNH ÂN
VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ vă BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÂN: 1.Đặt vấn đề :
Bâng bụng đơn thuần ,hoặc kỉm ít nhatâ một trong những hội chứng sau :
-HC nhiễm trùng -HC nhiễm lao chung -HC bân tắc ruột -HC suy tế băo gan -HC tăng âp lực TM cửa. -Gan to…
2.Biện luận chẩn đoân phđn biệt dựa văo bệnh sử vă khâm lđm săng :
a.Bâng bụng đơn thuần ( chỉ có bâng bụng ):
-Lao măng bụng : Thường gặp phụ nữ trẻ ,trong thời kỳ hậu sản với HC nhiễm lao chung + HC bân tắc ruột…
Nếu kỉm TDMP ,TDMT = Lao đa măng
-K măng bụng :BN lớn tuổi , sụt cđn nhanh ,sốt , đau bụng , dịch bâng thănh lập nhanh ,có u nguyín phât( nếu lă K di căn)
-Bâng bụng dưỡng trấp :Lymphoma, K di căn, chấn thương ngực/ bụng .
-Viím phúc mạc do vi trùng :Bâng bụng + Dấu kích thích PM+ HC nhiễm trùng
b.Bâng bụng kỉm HC suy tế băo gan :
Xơ gan mất bù giai đoạn đầu
c.Bẩng bụng kỉm gan to :
-K gan di căn măng bụng.
-Tắc nghẽn TM trín gan :HC Budd- Chiari( khởi phât nhanh với bâng không kiểm sóat được ) , huyết khối TM chủ dưới .
-Tăng âp lực TM trung tđm :Suy thất phải do bất kỳ nguyín nhanđ năo, viím măng ngoăi tim co thắt, hẹp van 3 lâ, tăng âp ĐM phổi.
-Aùp xe gan vở văo ổ bụng .
d.Bâng bụng + gan to đau + lâch to + phù chđn :
HC Budd-Chiari
e.Bâng bụng + u hạ vị + Trăn dịch măng phổi :
-HC Meigs ( U hạ vị lă adenoma buồng trứng ) -K buồng trứng di căn măng bụng – măng phổi .
f.Bâng bụng kỉm phù toăn thđn :
HC thận hư, Suy dinh dưỡng .
g.Bâng bụng kỉm phù 2 chi dưới :
- Xơ gan mất bù giai đoạn sau.
- Xơ gan mất bù giai đoạn đầu kỉm suy dinh dưỡng
- K măng bụng nguyín phât/ thứ phât gđy huyết khối TM chủ dưới.