1. Thể trạng :Bĩo phì => sỏi túi mật ;tăng TG mâu 2. Tri giâc :
• Bệnh nêo do tụy :Những độc chất vă men tụy gđy tổn thương nêo Mất định hướng, lú lẫn, nói nhảm, kích động ,hôn mí .
• Rối loạn tri giâc do suy hô hấp / choâng .
3. Sinh hiệu : -Cĩ HC đâp ứng viím tồn thđn khơng ?Cĩ shock khơng ?
- HA tđm thu < 90mmHg , HA trung bình < 60mmHg => cĩ Shock .
BN có thể bị Shock do giảm thể tích bởi ói nhiều , liệt ruột ( thănh lập khoang thứ ba chứa nước ), tăng tính thấm thănh mạch thốt dịch văo khoang phúc mạc vă khoang sau phúc mạc . - Mạch nhanh gặp ở 40% trường hợp .Do giảm thể tích nội mạch ,tăng tính thấm thănh
mạch ,dên mạch , xuất huyết .Mạch nhanh > 130l/phút :dấu hiệu nặng.
- Sốt > 38 độ 5 .Lúc khởi phât không sốt .Sau 1-3 ngăy sốt do phản ứng viím lă dấu hiệu thường gặp, nhưng sau tuần thứ nhất , nếu sốt + BC > 20.000/mm3=> nhiễm trùng mô tụy hoại tử, Hoại tử quanh tụy cĩ võ bao bị nhiểm trùng ,Nhiễm trùng nang giả tuỵ.
- Hô hấp : thở nhanh nông ( PaO2 < 60mmHg :tiín lượng nặng )
Trong giai đoạn sớm của VTC , Khi BN cĩ M >90 lần/phút , sốt >38 độ hoặc < 36 độ, Hơ hấp > 20 lần/ phút
=>BN cĩ HC đâp ứng viím tồn thđn , nếu tồn tại sau 48 giờ nguy cơ cao suy cơ quan. 2.Da niím :
-Văng da thoâng qua do sỏi hoặc ống mật chủ bị chỉn ĩp bởi phù nề đầu tụy . -Phù :Suy thận cấp do hoại tử ống thận cấp hậu quả của mất nước.
-Da lạnh, nhăy nhớp mồ hôi, nổi bơng. => Shock
3.Khâm ngực :
• Tim nhanh
• Phổi :Phât hiện Xẹp phổi , viím phổi ,Trăn dịch măng phổi trâi.
HC nguy kịch hô hấp cấp( ARDS = Acute respiratory distress syndrome )
4.Khâm bụng :
a.Nhìn :-Chướng hơi/ nước .
-Xuất huyết sau PM ở VTC thể hoại tử –xuất huyết : + Dấu Cullen :Bầm mâu quanh rốn
+ Dấu Turner :Bầm mâu vùng hông.
b.Nghe : Đm ruột giảm / mất ở ¼ trín trâi ( liệt ruột khu trú do phản ứng viím lđn cận) hoặc khắp bụng( liệt ruột toăn thể thường đi kỉm VPM ) .
χ c.Sờ & gõ :Phản ứng thănh bụng ở ½ bụng trín/ khắp bụng ,ở giai đoạn trễ cĩ thể sờ được nang giả tụy( Nang giả tuỵ nhỏ ,khó sờ thấy ,chỉ phât hiện được bằng CT /siíu đm )
5.Xương khớp :
Do hoại tử mở gđy ra ( Hiếm gặp ) :
+ Hoại tử tuỷ xương ở đầu xương dăi xảy ra sau 3-6 tuần VTC. + Hoại tử bao hoạt dịch gđyviím đa khớp
VI.Tóm tắt bệnh ân ;
Lưu ý thời điểm khởi phât vă thời điểm nhập viện .
VII.Đặt vấn đề vă biện luận chẩn đoân : VIII Chẩn đốn sơ bộ vă chẩn đốn phđn biệt : CHẨN ĐỐN SƠ BỘ
VIÍM TUỴ CẤP -NGAØY THỨ MẤY- THỂ PHÙ NỀ/ HOẠI TỬÏ-MỨC ĐỘ NHẸ/NẶNG TB/NẶNG -DO
RƯỢU/SỎI –CÓ HAY CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
CHẨN ĐỐN PHĐN BIỆT : BỆNH NGOẠI KHOA : BỆNH NGOẠI KHOA :
1. Viím túi mật cấp do sỏi , viím đường mật, 2. Thủng tạng rỗng,
3. Tắc ruột .
4. Nhồi mâu mạc treo 5. VRT cấp những giờ đầu… BỆNH NỘI KHOA : 1. NMCT . 2. Phình bóc tâch ĐMC. 3. Viím dạ dăy cấp . Cận lđm săng : XN có 4 nhóm:
1.XN chẩn đoânVTC : Amylase / mâu , Lipase/ mâu .
CTSCan bụng cĩ cản quang : Nếu XN sinh hĩa khơng đủ tiíu chuẩn chẩn đốn, siíu đm bụng khơng khảo sât được tụy, chức năng thận bình thường .
( CT lúc nhập viện cịn giúp loại trừ câc bụng ngoại khoa khâc )
Siíu đm bụng vă xquang bụng khơng sửa soạn hổ trợ cho chẩn đốn
2.XN giúp chẩn đốn độ nặng : -Creatinin -Khí mâu ĐM 3. XN tìm nguyín nhđn: - Siíu đm bụng -Triglycerid mâu …
-AST, ALT ( Men gan lúc nhập viện > 3 lần BT => VTC do sỏi )
4. XN phât hiện biến chứng:
-CTM
-Siíu đm bụng
-CTSCan bụng cĩ cản quang
-Xquang ngực bụng đứng khơng sửa soạn .
IX.CHẨN ĐỐN XÂC ĐỊNH:Gồm :
Chẩn đốn xâc định VTC khi BN cĩ ít nhất 2 trong 3 tiíu chuẩn sau : 1. Lđm săng : Đau bụng kiểu tụy
2. XN Sinh hĩa : Hoạt tính men Lipase / Amylase huyết thanh tăng ít nhất 3 lần giới hạn trín bình thường.
3. Những dấu hiệu đặc trưng của VTC trín chẩn đốn hình ảnh : CTScan cản quang/ MRI/ Siíu đm bụng .
Chẩn đốn thể lđm săng : Thể phù nề/ thể hoại tử ( Dựa văo CT cản quang )
Chẩn đốn độ nặng :
Phđn loại độ nặng theo Atlanta 2012
VTC MỨC ĐỘ NHẸ VTC MỨC ĐỘ NẶNG TRUNG BÌNH VTC MỨC ĐỘ NẶNG
1. Khơng suy cơ quan 2. Khơng biến chứng tại chỗ 3. Khơng biến chứng hệ thống ( Khơng lăm nặng lín bệnh nền )
1. Suy cơ quan thống qua ( Phục hồi trong vịng 48 giờ) 2. Vă/ hoặc cĩ biến chứng tại chỗ
hoặc biến chứng hệ thống
Suy ít nhất 1 trong 3cơ quan ( tim mạch, hơ hấp , thận )vă tồn tại > 48 giờ
Tiíu chuẩn CLS của suy cơ quan :Theo thang điểm Marshell
1. Tim mạch : HA tđm thu < 90 mmHg vă khơng đâp ứng với bù dịch . 2. Thận : </= 1,9 mg/dl ( >/= 170 mcm/L )sau khi bù dịch .
3. Hơ hấp : PaO2 / FiO2 >/= 201 .
BN khơng thở mây, FiO2 được tính như sau :
Thở oxy ( Lít/phút ) FiO2 (%) Khơng khí phịng 2 4 6-8 9-10 21 25 30 40 50
Chẩn đốn nguyín nhđn : Sỏi/ rượu/ tăng TG…
Chẩn đốn biến chứng : Biến chứng tại chỗ / biến chứng hệ thống .
Thí dụ : VTC thể phù nề mức độ nhẹ ngăy thứ nhất do rượu chưa cĩ biến chứng .
TAØI LIỆU THAM KHẢO
1. Bệnh học Nội Khoa .Trường ĐHYD –TP HCM .Xuất bản 2009 . 2. Bệnh học Nội Khoa .Trường ĐHYD –TP HCM .Xuất bản 2011. 3. Đặng Văn Chung. TRIỆU CHỨNG HỌC NỘI KHOA.
4. Nguyễn Đình Hối ,Khâm Bụng .TRIỆU CHỨNG HỌC NGOẠI KHOA –2001 5. Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh .Sỏi đường mật -2012
6. Andrew T. Raftery .Ascites .Differential Diagnosis .2001 .pp 36-40 7. New treaments in liver disease .Postgraduate course AASLD – 2013 8. Coper’s Early Diagnosis of the acute Abdomen Ed 21. 2005
9. Cirrhosis .Postgraduate course . AASLD – 2011
10. Degowin, DIAGNOSTIC-EXAMINATION Ed 9 th- 2009 .
11. Examination of the patient . Manual of Gastroenterology Ed 3th -2002 . 12. Harrisons .Principles of internal medicine .Ed 17 .2008 .
13. Sherlock .Diseases of the liver and biliary system. Ed.12 .2011 14. Diseases of The Liver and Biliary System .2002 . pp 127-144 .
15. Lawrence S.Friedman & Emmet B.Keeffe .Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis .Handbook of Liver Disease .2004 .pp 149-154 .
16. Sleisenger & Ford trans 2010 . Ascites and Spontaneous bacterial peritonitis. 17. Schiff - Disease of the liver 2007
18. Yamada textbook of qastroenterology 5th Ed 2009.
19. Classification of acute pancreatitis – 2012 :Revition of the Atlanta classification and definitions by international consensus.
20. Uptodate 2013
21. The Washington Manual of Medical Therapeutics .2013 22. The Washington Manual of critical care .2012. 2nd Edition