Lượng tiền mua trung bình từng tháng khoảng 750-800 triệu đồng, nhưng lượng xuất đi thường đã tương đương như vậy. Mặt khác lượng tồn đầu rất ít nên lượng dự trữ trong kho rất hạn chế, phải bổ sung gọi hàng rất nhiều lần
43
3.3.3. Hoạt động cấp phát thuốc
Sau khi thuốc được mua về sẽ phân loại: thuốc Bảo hiểm và thuốc dịch vụ.
Từ đó nhập thẳng vào kho thuốc bảo hiểm nội trú và kho dịch vụ. Sơ đồ cấp phát thuốc như sau:
Hình 3.5: Sơ đồ cấp phát thuốc
Cấp phát thuốc cho bệnh nhân nội trú (cả bảo hiểm và dịch vụ):
Sau khi các bác sỹ lâm sàng chỉ định thuốc cho người bệnh vào hồ sơ
bệnh án, điều dưỡng cập nhật thuốc vào phần mềm quản lý thuốc theo từng bệnh nhân, sau đó gửi duyệt khoa Dược, dược sỹ khoa Dược xem, duyệt kiểm tra số lượng và in ra phiếu lĩnh. Phiếu lĩnh thuốc gồm: tên khoa điều trị, tên thuốc,
nồng độ, hàm lượng, số lượng lĩnh, số tiền. Trong trường hợp số lượng thuốc
nhiều đột biến đặc biệt với các thuốc đắt tiền, dịch truyền, viamin…dược sỹ sẽ trao đổi lại với khoa lâm sàng. Đối với thuốc gây nghiện và hướng tâm thần dược sỹ chỉ duyệt phiếu lĩnh sau khi kiểm tra bệnh án và kiểm tra đầy đủ số lượng vỏ do khoa lâm sàng hoàn trả. Đối với thuốc yêu cầu phải hội chẩn, phải
có bệnh án và biên bản hội chẩn.
Năm 2012 Khoa Dược phát thuốc xuống cho các khoa phòng. Các dược
sỹ trung học có nhiệm vụ tổng hợp dự trù thuốc từ các khoa lâm sàng, lĩnh tại
các kho của khoa dược và đưa về khoa lâm sàng, bàn giao lại cho điều dưỡng
hành chính, theo dõi cơ số trực và nhắc nhở bổ sung kịp thời. Tuy nhiên do đặc THUỐC DS thủ kho kiểm nhận thuốc Kế toán nhập thuốc Kho bảo hiểm Kho dịch vụ Các khoa Quầy BH ngoại trú Các khoa Quầy dịch vụ BỆNH NHÂN
44
thù bệnh viện và nhân lực thiếu, từ năm 2012 các khoa lâm sàng cử điều dưỡng hành chính lên khoa Dược lĩnh thuốc, khoa Dược chỉ phát tại kho sau khi trưởng khoa Dược hoặc Dược sỹ ủy quyền ký duyệt phiếu lĩnh.
Thời gian cấp phát thuốc thông thường:
- Chiều: khoa lâm sàng lĩnh thuốc cho ngày hôm sau
- Sáng: Khoa lâm sàng lĩnh bổ sung cho bệnh nhân mới nhập viện hoặc bệnh
nhân cũ được thêm, thay đổi chỉ định dùng thuốc.
Tuy nhiên, vì tính chất là bệnh viện tư nhân, luôn phục vụ bệnh nhân kịp thời
nên một số khoa có bệnh nhân dùng thuốc không có trong tủ trực thì kê thuốc để khoa Dược duyệt phiếu và lĩnh ngay khi bệnh nhân cần. Do vậy, cá biệt có khoa lĩnh 3,4 lần thuốc trong ngày khi cần.
- Với bệnh nhân nhập viện trong ngày tại các khoa lâm sàng, bệnh nhân cấp
cứu sẽ sử dụng thuốc được lấy từ các tủ trực. Tất cả các thuốc này được điều dưỡng khoa tổng hợp vào phiếu lĩnh thuốc. Sau khi lĩnh thuốc, điều dưỡng khoa
sẽ bổ sung vào tủ trực để giữ nguyên cơ số.
- Phiếu lĩnh thuốc phải có đủ chữ kí của khoa lâm sàng và khoa dược:
+ Khoa lâm sàng: bác sỹ kê đơn (trừ các trường hợp đặc biệt), điều dưỡng
hành chính.
+ Khoa dược: dược sỹ đại học, thủ kho.
+ Với các thuốc đặc biệt phải có chữ ký của hội đồng hội chẩn, bao gồm:
thuốc trong danh mục phải hội chẩn (acid amin, kháng sinh), Với các thuốc có
yêu cầu trả vỏ (có danh sách quy định cụ thể, ví dụ: vỏ ống gây nghiện, hướng
thần, các thuốc ống đắt tiền có giá từ 50.000 đồng / đơn vị đóng gói nhỏ nhất trở
lên…) thì các khoa lâm sàng đối chiếu trả vỏ lần trước rồi mới được lĩnh lần sau.
Trong quá trình cấp phát, thủ kho tiến hành đóng dấu lên bao bì những
thuốc đắt tiền có yêu cầu trả vỏ. Khi ra lẻ thuốc trong cấp phát, thuốc rời được
cho vào túi riêng có ghi tên thuốc, nồng độ, hàm lượng,
Theo quy định của bệnh viện, khi thủ kho giao thuốc cho điều dưỡng, phải
thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu. Điều dưỡng khoa lâm sàng phát thuốc cho
45
Bảng 3.13. Hoạt động kiểm tra, đối chiếu trong quá trình cấp phát
Người cấp phát
Các thao tác kiểm tra, đối chiếu được thực hiện trong cấp phát
Dược sĩ
Kiểm tra: 1.Thể thức phiếu lĩnh thuốc. 2. Nhãn thuốc.
Đối chiếu: 1.Tên thuốc.
2. Nồng độ, hàm lượng.
3. Số lượng.
Y tá
Kiểm tra: 1. Họ tên bệnh nhân.
2. Tên thuốc.
3. Liều lượng thuốc. Đối chiếu: 1. Số giường, phòng. 2. Nhãn thuốc.
3. Đường dùng thuốc.
Trả thuốc: Quy trình trả thuốc được mô tả theo sơ đồ hình 3.6:
Hình 3.6. Quy trình hoàn trả thuốc thừa
BS thay đổi y lệnh, BN chuyển viện,
ra viện, tử vong
Điều dưỡng hành chính tổng hợp
DSLS rút lệnh, trưởng khoa dược duyệt
Trưởng khoa lâm sàng ký xác nhận
Khoa LS: DSLS nhận thuốc
(3 kiểm tra, 3 đối chiếu)
Kho thuốc: DSLS trả thuốc cho thủ kho
46
Thuốc dư ra do thay đổi y lệnh, do người bệnh chuyển khoa, ra viện,
chuyển viện hoặc tử vong được điều dưỡng hành chính tổng hợp vào phiếu trả
thuốc gửi qua mạng nội bộ. Dược sỹ rút lệnh, trưởng khoa dược ký xác nhận và
giao cho dược sỹ cấp phát nhận thuốc tại khoa lâm sàng trong vòng 24 giờ.
Phiếu trả thuốc có đầy đủ chữ ký của trưởng khoa dược, trưởng khoa điều trị, dược sỹ cấp phát thuốc và thủ kho. Phiếu hoàn trả lưu thành 2 bản, một bản tại khoa dược và một bản tại khoa lâm sàng. Đối với thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần, dư ra được lập biên bản và trả thuốc theo quy định,
Theo dõi hạn dùng của thuốc: các kho đều có sổ theo dõi hạn dùng của tất
cả các thuốc trong kho. Riêng thuốc gây nghiện và hướng thần có bảng theo dõi hạn dùng dán tại tủ bảo quản. Sổ theo dõi hạn dùng được thủ kho cập nhật hàng ngày.
Do được quản lý bởi phần mềm nối mạng nội bộ toàn bệnh viện nên đã giúp kiểm soát thuốc sử dụng đến từng người bệnh, hạn chế tối đa việc cấp phát
thừa thiếu thuốc, xem được lượng tồn thuốc tại khoa, kho, quầy để có kế hoạch
sử dụng.
Với bệnh nhân có bảo hiểm y tế thuốc sẽ được trừ trong kho bảo hiểm,
bệnh nhân dịch vụ thuốc sẽ được trừ trong kho dịch vụ. Hai kho này sẽ phát
thuốc đến các khoa theo phiếu lĩnh đã phân chia cho 2 kho riêng.
Cấp phát ngoại trú và bán dịch vụ:
Trước hết các quầy thuốc làm dự trù lĩnh thuốc, trình duyệt trưởng khoa Dược sau đó lĩnh thuốc từ kho về quầy của mình.
Hình 3.7. Sơ đồ quy trình cấp phát thuốc ngoại trú và bán thuốc dịch vụ
Bác sỹ kê đơn
Thuốc bảo
hiểm
Thuốc dịch
vụ
Kế toán duyệt, thanh
toán bảo hiểm
Quầy bảo hiểm
ngoại trú
47
Bệnh nhân bảo hiểm: Với bệnh nhân bảo hiểm khám ngoại trú, bác sỹ kê
đơn thuốc sẽ trừ tại quầy bảo hiểm ngoại trú. Sau khi bác sỹ kê đơn, bệnh nhân
ra duyệt bảo hiểm, thanh toán rồi đến kho phát thuốc ngoại trú để lĩnh thuốc theo đơn. Hệ thống mạng giúp giám sát sót do chữ viết khó đọc, người bệnh dễ
kiếm soát, dễ sử dụng, bác sỹ có thể biết thuốc nào còn hay hết để kê tránh
trường hợp bệnh nhân phải đi lại nhiều lần để thay đổi thuốc. Hiện tại trung bình một ngày quầy thuốc cấp phát 150 đến 200 lượt bệnh nhân, cuối ngày có thể
kiểm kê lượng tồn kho nên rất thuận tiện cho việc kiểm soát số lượng, quản lý
tồn trữ. Tuy nhiên do quầy bảo hiểm chỉ có 2 dược sỹ trung học đảm nhận mà các bệnh nhân thường đi khám vào buổi sáng nên lượng bệnh nhân lĩnh thuốc
tập trung đông vào một khoảng thời gian. Do vậy dược sỹ cấp phát không có
thời gian xem sổ khám bệnh, để kiểm tra, đối chiếu, hướng dẫn bệnh nhân về
liều dùng, đường dùng và khoảng cách dùng thuốc. Khi cấp phát, dược sỹ cũng
không chú ý kiểm tra chất lượng thuốc. Với các thuốc ra lẻ, thuốc được đựng
trong túi dãn nhãn có ghi tên thuốc, hàm lượng.
Khi phát thuốc, dược sỹ tiến hành kiểm tra, đối chiếu:
- Thể thức phiếu lĩnh thuốc hoặc đơn thuốc;
- Kiểm tra tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), dạng bào chế;
- Nhãn thuốc;
- Số lượng, số khoản thuốc trong đơn thuốc, phiếu lĩnh thuốc với số thuốc sẽ
giao,
- Có chữ ký của người thanh toán và đóng dấu đã thanh toán bảo hiểm của
nhân viên kiểm tra bảo hiểm,
Bệnh nhân dịch vụ đến khám: thì có thể đến mua thuốc tại nhà thuốc
bệnh viện nếu có nhu cầu. Nhân viên quầy thuốc đọc đơn thuốc, xem biệt dược, dược chất, số lượng, tư vấn và bán theo nhu cầu của bệnh nhân. Thuốc sau khi
lấy được dán ghi cụ thể hướng dẫn sử dụng: cách dùng, liều dùng, thời gian
dùng…trên từng vỉ thuốc. Nhân viên bán thông báo cụ thể giá thuốc, cách dùng cho bệnh nhân. Nếu đổi biệt dược có ý kiến của Dược sỹ đại học phụ trách, một
số trường hợp đặc biệt tham khảo thêm ý kiến bác sỹ chỉ định.
Do cơ số của nhà thuốc bệnh viện còn ít, lượng bệnh nhân đến khám dịch
vụ không nhiều, bình quân một ngày quầy thuốc bán khoảng 12- 16 đơn thuốc, lượng bán lẻ cho khách hàng bên ngoài vào mua cũng chỉ 5-7 đơn 1 ngày.
48
Cấp phát, bán thuốc theo nguyên tắc thuốc nhập trước xuất trước, thuốc có
hạn dùng ngắn hơn xuất trước. Sau khi cấp phát hoặc bán xác nhận lệnh cấp phát
hoặc bán vào máy tính, máy tự xác nhận và trừ thuốc trong quầy của mình.
Như vậy, hoạt động tồn trữ, cấp phát thuốc được thực hiện tương đối
nghiêm túc, có khoa học. Bệnh viện có trang bị hệ thống phần mềm nối mạng
nội bộ nên công tác tồn trữ, cấp phát được tiến hành dễ dàng, thuận tiện, hạn chế
tối đa các nhầm lẫn, sai sót.
3.4. Phân tích hình hình quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện Thành An Sài Gòn năm 2012 Gòn năm 2012
3.4.1. Phân tích tình hình tiêu thụ thuốc năm 2012
3.4.1.1. Cơ cấu tiêu thụ thuốc theo nhóm tác dụng dược lý
Giá trị tiêu thụ một số nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn được trình bày ở
bảng 3.14 và bảng 3.15.
Cơ cấu tiêu thụ của thuốc bảo hiểm
Bảng 3.14. Giá trị tiêu thụ một số nhóm thuốc tại BV TASG năm 2012
STT Nhóm thuốc Giá trị
(Nghìn VNĐ)
Tỷ lệ (%)
1 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống
nhiễm khuẩn 1.528.655 19,6 2 Thuốc tác dụng đối với máu 1.244.150 16,0 3 Hormon và thuốc tác động vào hệ thống
nội tiết 1.132.118 14,5 4 Thuốc tim mạch 1.097.298 14,1 5 Thuốc đường tiêu hóa 667.967 8,6 6 Thuốc NSAIDS, thuốc điều trị gút và
bệnh cơ xương khớp 643.354 8,3 7 Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải,
cân bằng acid bazo và các dd tiêm
truyền khác 481.134 6,2
8 Khoáng chất và vitamin 328.714 4,2
9 Các thuốc khác 670.940 8,6
49
Trong danh mục thuốc bảo hiểm kháng sinh là nhóm tiêu thụ lớn nhất, tiếp đến là nhóm tác dụng với máu, nhóm Hormon và thuốc tác động vào hệ thống
nội tiết, nhóm thuốc tim mạch, 4 nhóm này đã chiếm trên 50% tổng giá trị tiêu thụ thuốc.
Cơ cấu tiêu thụ của thuốc dịch vụ
Bảng 3.15. Giá trị tiêu thụ một số nhóm thuốc tại BV TASG năm 2012
STT Nhóm thuốc Giá trị
(Nghìn VNĐ)
Tỷ lệ (%)
1 Thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn
489.514 26,9
2 Thuốc tim mạch 218.576 12,0
3 Thuốc NSAIDS, thuốc điều trị gút và bệnh cơ xương khớp
214.659 11,8
4 Thuốc đường tiêu hóa 203.509 11,2
5 Khoáng chất và vitamin 177.943 9,8
6 Thuốc tác dụng đối với máu 100.789 5,5
7 Hormon và thuốc tác động vào hệ thống nội tiết
66.420 3,7
8
Dung dịch điều chỉnh nước, điện giải,
cân bằng acid bazo và các dd tiêm truyền khác
59.644 3,3
9 Các thuốc khác 286.582 15,8
Tổng cộng 1.817.636 100,0
Ở danh mục thuốc dịch vụ, kháng sinh vẫn là nhóm có giá trị tiêu thụ lớn
nhất, chiếm 26,9 %, tiếp đến là nhóm thuốc tim mạch, thuốc NSAIDS, thuốc điều trị gút và bệnh cơ xương khớp.
3.4.1.2. Cơ cấu tiêu thụ thuốc sản xuất trong nước, thuốc sản xuất ở nước ngoài
Cơ cấu tiêu thụ thuốc sản xuất trong nước, thuốc sản xuất ở nước ngoài thể
50
Bảng 3.16. Cơ cấu tiêu thụ thuốc sản xuất trong nước, thuốc sản xuất ở nước ngoài năm 2012
STT Cơ cấu thuốc
Bảo hiểm Dịch vụ Giá trị tiêu thụ (nghìn VNĐ) Tỷ lệ (%) Giá trị tiêu thụ (nghìn VNĐ) Tỷ lệ (%) 1 Thuốc sản xuất trong nước 5.297.585 68,0 1.241.000 68,3 2 Thuốc sản xuất ở
nước ngoài 2.496.747 32,0 576.636 31,7
3 Tổng 7.794.332 100,0 1.817.636 100,0
Giá trị tiêu thụ thuốc sản xuất trong nước ở cả danh mục thuốc bảo hiểm và dịch vụ đều cao gấp đôi giá trị tiêu thụ thuốc sản xuất ở nước ngoài, như vậy là bệnh viện đã ưu tiên dùng thuốc Việt Nam sản xuất theo đúng chính sách thuốc
Quốc gia.
3.4.1.3. Cơ cấu tiêu thụ thuốc mang tên gốc và tên biệt dược
Bảng 3.17. Tỷ lệ tiêu thụ thuốc theo tên gốc và tên biệt dược
STT Cơ cấu thuốc
Bảo hiểm Dịch vụ Giá trị tiêu thụ (nghìn VNĐ) Tỷ lệ (%) Giá trị tiêu thụ (nghìn VNĐ) Tỷ lệ (%)
1 Thuốc theo tên gốc 903.822 11,6 389.406 21,4 2 Thuốc theo tên biệt
dược 6.890.510 88,4 1.428.230 78,6
3 Tổng 7.794.332 100,0 1.817.636 100,0
Giá trị tiêu thụ của thuốc tên biệt dược chiếm đại đa số.
3.4.1.4. Cơ cấu tiêu thụ thuốc đơn thành phần và đa thành phần
Cơ cấu tiêu thụ thuốc đơn thành phần và đa thành phần được thể hiện qua
51
Bảng 3.18. Cơ cấu tiêu thụ thuốc đơn thành phần và đa thành phần
STT Cơ cấu thuốc
Bảo hiểm Dịch vụ Giá trị tiêu thụ (nghìn VNĐ) Tỷ lệ (%) Giá trị tiêu thụ (nghìn VNĐ) Tỷ lệ (%) 1 Thuốc đơn thành phần 6.791.482 87,1 1.562.752 86,0 2 Thuốc đa thành phần 1.002.850 12,9 254.884 14,0 3 Thuốc khác 7.794.332 100,0 1.817.636 100,0
Thuốc đơn thành phần chiếm tỷ lệ chủ yếu về số lượng và giá trị tiêu thụ.
3.4.1.5. Tỷ lệ thuốc tiêm tiêu thụ
Bảng 3.19. Tỷ lệ thuốc tiêm tiêu thụ
STT Nội dung Bảo hiểm Dịch vụ Giá trị tiêu thụ (nghìn VNĐ) Tỷ lệ (%) Giá trị tiêu thụ (nghìn VNĐ) Tỷ lệ (%) 1 Thuốc uống 4.212.179 54,0 1.036.620 57,0 2 Thuốc tiêm 3.352.174 43,0 683.450 37,6 3 Thuốc khác 229.979 3,0 97.566 5,4
Thuốc tiêm chỉ được sử dụng với số lượng bằng 1/4 tổng số lượng thuốc
tiêu thụ nhưng chiếm gần 1/2 tổng tiền thuốc, nhất là ở danh mục thuốc bảo
hiểm, chiếm gần tương đương với giá trị thuốc uống.
3.4.2. Phân tích hoạt động giám sát kê đơn, chẩn đoán bệnh
Thực tế tại bệnh viện Thành An Sài Gòn chưa có hoạt động giám sát kê
đơn, chẩn đoán bệnh, một phần do nguồn nhân lực thiếu song lý do chính là bệnh viện chưa chú trọng hoạt động này. Hàng quý Ban Giám đốc có tổ chức
họp, nhắc nhở về quy định kê đơn phù hợp với trần bảo hiểm, với chẩn đoán
bệnh, trong hồ sơ bệnh án ghi đầy đủ các nội dung mà Bộ y tế quy định, song
mới chỉ dừng lại ở việc nhắc nhở, chưa có một bộ phận nào đứng ra giám sát, kiểm tra. Chưa có hoạt động bình bệnh án. Cuối năm 2012 Ban giám đốc mới
52
bắt đầu lên phương án thành lập tổ kiểm tra, rà soát tất cả bệnh án do phòng kế
hoạch tổng hợp chịu trách nhiệm đảm nhận. Đây là một việc làm vô cùng cần
thiết và quan trọng, bệnh viện cần nhanh chóng triển khai.
3.4.3. Phân tích hoạt động cấp phát thuốc và tuân thủ điều trị
Thực hiện giao phát thuốc tại khoa Dược gồm có:
- 1 dược sỹ trung học tại kho bảo hiểm phát thuốc bảo hiểm
- 1 dược sỹ trung học tại kho dịch vụ phát thuốc dịch vụ
- 3 dược sỹ trung học cấp thuốc tại quầy bảo hiểm ngoại trú