Nghiên cứu kết quả phẫu thuật fontan trong điều trị bệnh nhân tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn một thất TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRẦN ĐẮC ĐẠI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH CĨ SINH LÝ TUẦN HỒN MỘT THẤT TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT FONTAN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH CĨ SINH LÝ TUẦN HỒN MỘT THẤT Chun ngành : Nhi khoa Mã số : 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2021 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH TS.BS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào ngày tháng năm 20 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 95%CI: 95% khoảng tin cậy ALĐMP (pulmonary pressure): Áp lực động mạch phổi LAP (left atrial pressure): Áp lực nhĩ trái APCA (aortopulmonary collateral arteries): Tuần hoàn bàng hệ chủ phổi DKS (Damus-Kaye-Stansel): Thủ thuật DKS LT (lateral tunnel): Đường hầm ngồi tim TB (mean): Trung bình ĐLC (standard deviation): Độ lệch chuẩn TV (median): Trung vị ĐM (artery): Động mạch ĐMC (aorta): Động mạch chủ ĐMP (pulmonary artery): Động mạch phổi EF (ejection fraction): Phân suất tống máu EFF (early Fontan failure): Thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm ECMO (extracorporeal membrane Oxy hóa màng ngồi thể oxygenation): GTNN (Min): Giá trị nhỏ GTLN (Max): Giá trị lớn HLHS (hypoplastic left heart syndrome): Hội chứng thiểu sản tim trái LFF (late Fontan failure): Thất bại với tuần hoàn Fontan giai đoạn muộn OR (odd ratio): Tỷ suất chênh HR (hazard ratio): Tỷ số nguy PAI (pulmonary artery index): Chỉ số động mạch phổi PLE (protein losing enteropathy): Hội chứng protein ruột Rp (pulmonary vascular resistance): Chỉ số kháng trở hệ mạch máu phổi TDMPKD (prolonged pleural effusion): Tràn dịch màng phổi kéo dài TM (vein): Tĩnh mạch TMC (vena cava): Tĩnh mạch chủ TSNT: Thông sàn nhĩ thất VEDP (ventricular end diastolic pressure): Áp lực tâm thất cuối kỳ tâm trương VLN: Vách liên nhĩ GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Nhiều nghiên cứu giới nhằm đánh giá xác định yếu tố liên quan đến kết điều trị phẫu thuật Fontan bệnh nhân (BN) tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất, nhiên đa phần báo cáo đơn trung tâm từ quốc gia phát triển chưa thống kết không đầy đủ liệu biến số nghiên cứu Điều đòi hỏi cần thiết việc tiếp tục nghiên cứu mở rộng nhiều trung tâm khác nhau, đặc biệt quốc gia có điều kiện nguồn lực y tế nhiều hạn chế bất cập Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này, với việc khảo sát số lượng lớn biến số trước, sau phẫu thuật nhằm xác định yếu tố nguy liên quan đến số kết điều trị phẫu thuật Fontan Số lượng BN tim bẩm sinh dạng sinh lý tuần hoàn thất tồn lưu lớn, đòi hỏi nghiên cứu đầy đủ đánh giá vấn đề Tại Bệnh viện E, số kết nghiên cứu bước đầu dừng lại đặc điểm bệnh lý kết phẫu thuật Glenn hai hướng, việc định phẫu thuật Fontan với ống nối tim Nghiên cứu tác giả Phạm Hữu Minh Nhựt Trần Quyết Tiến hồi cứu 122 trường hợp phẫu thuật Fontan Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh (2015–2019) Nhóm tác giả so sánh số đặc điểm trước, sau phẫu thuật Fontan nhóm có mở cửa sổ khơng mở cửa sổ phẫu thuật Fontan, nhiên, biến chứng sớm muộn với yếu tố nguy chưa đánh giá đầy đủ Vì vậy, để đánh giá kết phẫu thuật Fontan cách hệ thống giai đoạn sớm giai đoạn muộn, xác định yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật, tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết phẫu thuật fontan điều trị bệnh nhân tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn thất” với hai mục tiêu: Đánh giá kết phẫu thuật Fontan điều trị bệnh nhân tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E Phân tích số yếu tố liên quan đến kết phẫu thuật Fontan điều trị bệnh tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất Tính thời luận án Việt Nam quốc gia có thu nhập trung bình thấp với dân số tương đối đông giới So với quốc gia phát triển, việc chăm sóc nhóm trẻ mắc bệnh tim Việt Nam khó khăn nhiều Những thách thức cụ thể bệnh tim bẩm sinh nói chung, bệnh tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất nói riêng thường chẩn đốn muộn, sở hạ tầng nhân lực thiếu thốn, với nguồn cung cấp thuốc chưa đầy đủ Ở Việt Nam, số lượng trẻ em may mắn hưởng lợi từ việc phát bệnh tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất kịp thời, quan trọng có nhiều trẻ em tử vong tim thất không phát sớm Trong y văn, số yếu tố nguy định danh kết sau phẫu thuật Fontan, nhiên, không tương đồng nghiên cứu trước việc lựa chọn biến nguy nghiên cứu Do đó, liệu thực hành lâm sàng từ trung tâm khác cần thiết để có tranh phù hợp với điều kiện nguồn lực khác Quan trọng quốc gia với nguồn lực hạn chế Việt Nam, chưa có báo cáo đầy đủ thu thập tất liệu quan trọng cho nhóm lớn BN liên tiếp chẩn đoán bệnh tim bẩm sinh có sinh lý dạng tâm thất phẫu thuật Fontan Những đóng góp khoa học luận án Đây nghiên cứu Việt Nam với quy mô lớn nhằm đánh giá toàn diện kết phẫu thuật Fontan điều trị BN tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất, yếu tố liên quan đến kết cục Ở giai đoạn sớm sau phẫu thuật, tỷ lệ BN sống thời điểm viện 91,0%, khơng cịn BN suy tim độ III sau phẫu thuật SpO2 trung bình cải thiện từ 81,2% trước phẫu thuật lên 95,2% Tỷ lệ thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm 9,7% Tỷ lệ tử vong sớm 9,0% thất bại tuần hoàn Fontan Các biến chứng sớm ghi nhận bao gồm suy tuần hoàn sau phẫu thuật Fontan (6,9%), suy thận cấp (6,2%) tràn dịch màng phổi kéo dài (20,0%) Ở giai đoạn trung hạn, thời gian tái khám sau phẫu thuật trung bình 7,7 ± 9,5 tháng Tỷ lệ sống đến thời điểm khám lại lần cuối 91,6% Tỷ lệ tử vong giai đoạn trung hạn 8,4% Tỷ lệ BN có rối loạn nhịp thời điểm tái khám 33,7% cao so với trước phẫu thuật (7,6%) lúc viện (5,4%) 7,4% BN có biến chứng giai đoạn trung hạn Trong đó, 4,2% BN chẩn đốn có hội chứng protein ruột 3,2% BN có biến chứng thần kinh Khơng có trường hợp có huyết khối ống Fontan thời điểm tái khám Có yếu tố nguy độc lập liên quan có ý nghĩa thống kê đến thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm ALĐMP trung bình trước phẫu thuật gia tăng (OR: 1,8; 95% CI: 1,1–3,0), tiến hành phẫu thuật sửa van nhĩ thất thời điểm phẫu thuật Fontan (OR: 65,8; 95% CI: 1,9–2228,1), ALĐMP trung bình sau phẫu thuật (OR: 1,6; 95%CI: 1,1–2,3) Có yếu tố nguy độc lập có liên quan đến biến chứng TDMPKD sau phẫu thuật Fontan bao gồm tình trạng suy tim mức độ NYHA III trước phẫu thuật (OR: 4,9; 95%CI: 1,1–20,5), thể giải phẫu bệnh tim thất phải hai đường có đảo gốc động mạch (OR: 31,0; 95%CI: 1,3–711,6), hở van nhĩ thất (OR: 70,7; 95%CI: 3,2–1523,2), tồn shunt tâm thất- ĐMP (OR: 8,2; 95%CI: 1,6– 42,7), số kích thước ĐMP thấp (OR: 0,98; 95%CI: 0,97–0,99) ALĐMP phẫu thuật gia tăng (OR: 1,2; 95%CI: 1,01–1,5) Có yếu tố nguy độc lập có liên quan đến tình trạng nhịp nhĩ sau phẫu thuật Fontan bao gồm số kích thước ĐMP thấp (OR: 0,99; 95%CI: 0,98 – 0,99) ALĐMP sau phẫu thuật cao (OR: 1,3; 95%CI: 1,05–1,6) Bố cục luận án Luận án gồm 135 trang, gồm: Đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu (2 trang), Tổng quan (36 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang), Kết nghiên cứu (36 trang), Bàn luận (37 trang), Kết luận (2 trang) Khuyến nghị (1 trang) Luận án có 37 bảng, biểu đồ 12 mục hình ảnh Luận án có 185 tài liệu tham khảo bao gồm tài liệu tiếng Việt 178 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đại cương tim bẩm sinh có sinh lý tuần hoàn thất 1.1.1 Định nghĩa Tim thất dạng cấu trúc bệnh lý tim, hai tâm nhĩ dẫn máu tâm thất Bệnh lý tim thất chức biểu nhóm bất thường khơng đồng tim, có đặc điểm chung có buồng thất chức có khả hoạt động cung cấp máu độc lập cho tuần hoàn hệ thống tuần hoàn phổi 1.1.2 Khái niệm đặc trưng Tồn dạng kết nối nhĩ – thất bệnh lý tim thất: thất đường vào (bao gồm trường hợp có vịng van nhĩ thất có vịng van nhĩ thất chung); thất đường vào với van nhĩ thất (chức kiểu hình van) bị gián đoạn hồn tồn (có thể van nhĩ thất bên trái bên phải bị teo tịt hẹp nặng) Kiểu hình thất hệ thống: kiểu hình thất trái, thất phải, khơng xác định kiểu hình Kết nối thất chung với đại động mạch (ĐM): tương hợp bình thường, bất tương hợp (đảo gốc), thất đường thất đường 1.1.3 Liệu pháp điều trị Mục tiêu điều trị tạm thời giai đoạn đầu làm hạn chế cản trở tuần hoàn hệ thống điều chỉnh lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi (bao gồm hai dạng hạn chế tuần hoàn phổi qua phương pháp banding động mạch phổi (ĐMP) tăng cường lưu lượng máu lên ĐMP qua tạo shunt chủ - phổi) Giai đoạn chiến lược điều trị, lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi định nghĩa cách có hiệu với việc tạo shunt tĩnh mạch chủ (TMC) – ĐMP bên (phẫu thuật Glenn) Giai đoạn cuối thiết lập kết nối hoàn toàn tuần hoàn tĩnh mạch hệ thống ĐMP (phẫu thuật Fontan), máu từ tĩnh mạch (TM) hệ thống trở dẫn trực tiếp vào ĐMP, nối tắt qua thất phải 1.2 Chẩn đốn xác định thể bệnh nhóm tim bẩm sinh có sinh lý tuần hồn thất Bất tình trạng bất thường “3 đoạn kết nối” gây hậu thiểu sản giải phẫu chức tâm thất bên (cấu trúc teo nhỏ một vài thành phần không đủ khả hoạt động chức bơm máu cho vịng tuần hồn) bệnh ngun tim sinh lý thất 1.2.1 Nhóm bệnh giải phẫu có kết nối tầng giải phẫu bên có kèm thiểu sản tâm thất bên, gồm thể bệnh Teo tịt thiểu sản van ba nặng thiểu sản thất phải; Teo tịt van ĐMP lành vách liên thất có kèm thiểu sản thất phải; Hội chứng thiểu sản tim trái; Teo van thiểu sản thất trái; Bệnh tim thất đường vào; Ebstein thể nặng 1.2.2 Nhóm bệnh có kết nối bất thường tầng giải phẫu khơng có khả sửa chữa tâm thất Thơng sàn nhĩ thất thể tồn cân xứng; Thơng sàn nhĩ thất thể tồn kèm đảo gốc ĐM; Đảo gốc ĐM có sửa chữa kèm hẹp ĐMP; Một số thể thất phải đường khả sửa chữa tồn 1.3 Chiến lược kiểm sốt điều trị nhóm bệnh tim bẩm sinh với sinh lý tuần hồn thất Do tính chất chức tâm thất, tiến hành sửa chữa nhóm bệnh tim thất trở cấu trúc bình thường Đến liệu trình phẫu thuật Fontan với giai đoạn biện pháp giúp BN thực cải thiện thời gian sống chất lượng sống - Các phương pháp điều trị tạm thời giai đoạn đầu, mục tiêu điều trị giai đoạn là: hạn chế cản trở tuần hoàn hệ thống điều chỉnh lưu lượng máu qua tuần hoàn phổi - Điều trị phẫu thuật giai đoạn thứ hai: Phẫu thuật Glenn hai hướng - Phẫu thuật Fontan 1.4 Kết sau phẫu thuật Fontan Tác động tuần hoàn Fontan đến hoạt động chức toàn thể thay đổi theo thời gian Có hai giai đoạn tác động với đặc điểm bệnh học, triệu chứng lâm sàng chế sinh lý bệnh khác nhau: giai đoạn sớm sau phẫu thuật Fontan; giai đoạn muộn sau thời điểm 30 ngày xuất tình trạng thất bại với tuần hoàn Fontan 1.4.1 Biến chứng giai đoạn sớm yếu tố nguy 1.4.1.1 Đặc điểm bệnh học, biến chứng tỷ lệ tử vong Đặc điểm sinh lý bệnh xuất giai đoạn sớm tính chất cấp tính tình trạng rối loạn phân bố dịch thể Các biểu lâm sàng giảm tưới máu ngoại vi tăng áp lực hệ thống Fontan Các triệu chứng gặp nhiều mức độ khác tuỳ vào khả thích ứng BN với tuần hồn Fontan - Với trường hợp thích nghi tốt (do kháng trở hệ thống Fontan thấp, chức tim van tim hoạt động tốt): thường có biểu lâm sàng tương đối nhẹ ALĐMP tăng nhẹ, huyết áp cung lượng tim trì khoảng 80% bình thường, phù nhẹ, khơng cần trì thuốc vận mạch 11 15 mmHg chiếm 43,4% Tất BN sau phẫu thuật sử dụng thuốc hạ ALĐMP Milrinone với liều ban đầu 0,2 µg/kg cân nặng/phút sau cho tim đập trở lại Phù sau phẫu thuật: BN phù sau phẫu thuật (6,2%) Nguyên nhân phù ứ trệ máu ngoại vi lớn, nhiều gây phù Biểu việc ALĐMP gia tăng chức tim giảm Trong trường hợp phù xuất sớm BN không đáp ứng với điều trị, dấu hiệu dẫn cho tình trạng thất bại sớm với tuần hoàn Fontan Thất bại tuần hoàn Fontan sau phẫu thuật Tỷ lệ thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm xác định 9,7% Kết tương tự với báo cáo phẫu thuật Fontan kỷ nguyên đầu phẫu thuật Fontan, với phần lớn kết báo cáo tỷ lệ thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm dao động 10% tỷ lệ tử vong dao động từ 9-15% Tuy nhiên, tỷ lệ thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm báo cáo thời gian gần thấp nhiều Có hai nhóm nguyên nhân chúng tơi lý giải cho việc tỷ lệ thất bại tuần hoàn Fontan giai đoạn sớm nghiên cứu cao so với mặt chung Thứ nhất, năm triển khai chiến lược phẫu thuật cho BN tim sinh lý thất sở thực hành bệnh viện chúng tôi, đồng thời khoảng thời gian bác sỹ tim mạch trung tâm tiếp cận, theo dõi, điều trị trực tiếp cho nhóm BN này, kinh nghiệm điều trị hồi sức sau phẫu thuật gặp nhiều hạn chế Thứ hai, nguồn lực điều kiện sở chưa đầy đủ quốc gia phát triển Việt Nam, nên đa phần BN không phát bệnh sớm, không lên chiến lược can thiệp sớm từ sau sinh, giai đoạn đầu liệu trình phẫu thuật Fontan diễn muộn, hệ thống mạch máu phổi chức tim bị thay đổi theo chiều hướng tiêu cực khó hồi phục Điều góp phần khiến cho kết sau phẫu thuật không mong muốn 18 Loạn nhịp tim sau phẫu thuật: 7/145 sau phẫu thuật BN chiếm 4,8% BN bị loạn nhịp tim sau phẫu thuật Đối với phẫu thuật Fontan ống nối ngồi tim BN bị tổn thương nút xoang thực miệng nối lịng tâm nhĩ phải khơng gây tăng áp lực buồng nhĩ khơng gây chấn thương nút xoang nhĩ, rối loạn nhịp sau phẫu thuật tạm thời đáp ứng với điều trị thuốc máy tạo nhịp tạm thời Suy thận cấp sau phẫu thuật: 9/145 BN chiếm 6,2%, có BN suy thận cấp với biểu thiểu niệu BN bị suy thận cấp với biểu vô niệu Tất BN đặt thẩm phân phúc mạc Hiện định thẩm phân phúc mạc cho BN sau phẫu thuật tim trẻ em chưa rõ ràng, thường đặt thẩm phân phúc mạc cho trường hợp sau: tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống phù mức độ nặng, BN tiểu vơ niệu sử dụng thuốc lợi tiểu vận mạch liều cao, nồng độ kali máu > 5,5 mmol/L, toan chuyển hóa (pH