Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay (research on application of endoscopic carpal tunnel release for treatment of carpal tunnel syndrome) TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ MA NGỌC THÀNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY Chuyên ngành : Chấn thƣơng chỉnh hình Tạo hình Mã số : 62720129 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 CÔNG TRÌNH ĐƢỢC HỒN THÀNH TẠI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS TRẦN TRUNG DŨNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ống cổ tay (HC OCT) Sir James Paget mô tả từ năm 1854, tình trạng bệnh lý chèn ép dây thần kinh (TK) ngoại biên hay gặp , hội chứng xảy thần kinh bị chèn ép ống cổ tay Gây đau, tê, giảm cảm giác vùng da bàn tay thuộc chi phối thần kinh giữa, ngủ, nặng gây teo cơ, giảm chức vận động bàn tay Hội chứng hay gặp phụ nữ trung niên Hầu hết bệnh nhân mắc HC OCT vô (chiếm 70%), số cịn lại ngun nhân nội sinh ngoại sinh Các nguyên nhân làm gia tăng áp lực kẽ OCT, gây chèn ép thần kinh Điều trị nội khoa định với bệnh nhân đến giai đoạn sớm bệnh, bệnh nhân uống thuốc chống viêm tiêm corticoid ống cổ tay kết hợp sử dụng nẹp cổ tay Điều trị phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay (DCNCT), giải phóng ống cổ tay (OCT) phương pháp điều trị triệt để nhất, định bệnh nhân đến giai đoạn trung bình trở lên, điều trị nội khoa thất bại, phẫu thuật thực Sir James Learmonth từ năm 1929 (báo cáo năm 1933) Các phương pháp mổ mở truyền thống, mổ mở xâm lấn áp dụng từ lâu Trên giới phẫu thuật nội soi nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng lâm sàng Chow J C, Okutsu (1987), sau có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi OCT, báo cáo cho kết khả quan: Chow.J.C (1989, 1990); Okutsu (1989, 1996); Agee.J.M, Tortosa R.D, Palmer C.A (1990,1992), Lewieky (1994)… qua nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm: sẹo mổ nhỏ cổ tay thẩm mỹ, đau, thời gian hồi phục nhanh hơn, triển khai rộng rãi sở y tế Tuy nhiên phương pháp khác, phẫu thuật nội soi gặp biến chứng: tổn thương mạch máu, thần kinh, không cắt hết DCNCT… Ở Việt Nam phẫu thuật áp dụng, kết bước đầu khả quan, nhiên để phẫu thuật an toàn có hiệu điều trị cao cần có nghiên cứu sâu giải phẫu đánh giá kết điều trị phương pháp đưa định điều trị hợp lý Vì thực đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay” với hai mục tiêu: Xác định số giải phẫu ứng dụng ống cổ tay xác người Việt trưởng thành Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị hội chứng ống cổ tay Bệnh viện Đại học Y Hà Nội NHỮNG ĐÓNG GĨP MỚI CỦA LUẬN ÁN: - Phẫu tích xác tươi đo số vùng ống cổ tay (OCT), nghiên cứu thực 20 bàn tay (10 xác) Kết có ý nghĩa ứng dụng phẫu thuật là: + Khoảng cách từ nếp lằn cổ tay đến bờ dây chằng ngang cổ tay (DCNCT): 31 mm (cao nhất: 34,2 mm), từ nếp lằn cổ tay đến cung mạch gan tay nông 43,6 mm (thấp là: 37,9 mm), phẫu thuật khơng đưa lưỡi dao vào sâu OCT 35 mm + Khoảng cách từ bờ DCNCT đến cung mạch gan tay nông 12,7 mm, từ bờ DCNCT đến Kaplan’s line 10 mm, cần xác định đường trước mổ, đặt ngón vào đường này, không để dao sâu + Khoảng cách từ bó mạch thần kinh trụ tới đường kẻ dọc: bờ DCNCT: 5,8 mm; bờ DCNCT: 4,4 mm, nên cắt dao hướng khe ngón 3-4 + Chỗ dày DCNCT 2,9mm, nên cắt hết lần cắt - Áp dụng nghiên cứu giải phẫu để thực phẫu thuật nội soi giải phóng OCT 200 tay, kết hồi phục lâm sàng điện tốt, an toàn BỐ CỤC LUẬN ÁN: Luận án gồm 132 trang (không kể tài liệu tham khảo phụ lục) Với chương, 34 bảng, 54 hình, 13 biểu đồ Đặt vấn đề: trang, Tổng quan: 37 trang, Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 28 trang, Kết quả: 31 trang, Bàn luận: 31 trang, Kết luận: trang, Kiến nghị: trang, 148 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt 133 tài liệu tiếng Anh) CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu ống cổ tay liên quan 1.1.1 Hình thể ống cổ tay Ống cổ tay cấu tạo hình ống mặt trước cổ tay Được tạo nên phía sau hai bên xương vùng cổ tay, phía trước dây chằng ngang cổ tay (transverse carpal ligament) 1.1.2 Cấu tạo xương vùng cổ tay Gồm có xương xếp thành hàng, tạo thành hình lịng máng lõm gọi rãnh cổ tay nhô lên bờ: - Bờ củ xương thuyền củ xương thang - Bờ xương đậu móc xương móc 1.1.3 Dây chằng ngang cổ tay (DCNCT) Dây chằng ngang cổ tay hay gọi Mạc hãm gân gấp (flexor retinaculum), tổ chức xơ sợi nối từ bờ củ xương thuyền củ xương thang tới bờ xương đậu móc xương móc 1.1.4 Các thành phần OCT 1.1.4.1 Các gân OCT Gồm có gân: gân gấp dài ngón cái, gân gấp sâu ngón (4 gân), gân gấp nơng ngón (4 gân) 1.1.4.2 Thần kinh - TK dây TK hỗn hợp vận động cảm giác chi Đi từ hõm nách đến cánh tay, cẳng tay, chui qua OCT xuống bàn tay - Ở bàn tay dây TK chia nhánh:1 nhánh vận động cho số ô mô cái, nhánh gan ngón tay, nhánh nối với TK trụ, cảm giác mặt gan tay ngón rưỡi phía ngồi kể từ ngón 1.1.5 Các thành phần liên quan vùng ống cổ tay - Bó mạch thần kinh trụ đoạn cổ tay - Cung mạch gan tay nông, cung mạch gan tay sâu 1.2 Đặc điểm bệnh lý học HCOCT - Bình thường áp lực kẽ trung bình bên OCT 2,5 mmHg Khi có tăng áp lực bên OCT dẫn đến biến dạng học bao myelin gây thiếu máu thần kinh - Nguyên nhân : + HCOCT vơ căn: khoảng 70% bệnh nhân có HCOCT khơng tìm ngun nhân rõ ràng Có thể tượng viêm bao hoạt dịch gân + Các nguyên nhân ngoại sinh: Biến dạng khớp chấn thương vùng cổ tay, Hemophilia, bệnh u tủy, loại u khác (u xương bao gân, u mỡ, u máu, nang hoạt dịch, u hạt tophy…) + Các nguyên nhân nội sinh: Chạy thận nhân tạo định kỳ, mang thai, suy giáp, viêm khớp dạng thấp, bệnh đa dây thần kinh ngoại biên, đái tháo đường, bệnh gout, thiếu hụt vitamine 1.3 Chẩn đoán HCOCT - Bệnh nhân có tiêu chuẩn: + Có triệu chứng bao gồm đau cổ tay, dị cảm bàn tay, tê bì bàn tay, giảm cảm giác vùng TK chi phối yếu cổ bàn tay, xảy ban ngày, ban đêm liên tục ngày + Có triệu chứng thực thể bao gồm nghiệm pháp Phalen, Tinel, Durkan dương tính + Có số hiệu tiềm vận động cảm giác thần kinh với thần kinh trụ cao số bình thường:  Hiệu tiềm vận động TK TK trụ lớn 1,25 ms  Hiệu tiềm cảm giác TK TK trụ lớn 0,79 ms 1.4 Điều trị 1.4.1 Điều trị nội khoa - Dùng nẹp cổ tay: để bất động cổ tay - Corticosteroids thuốc chống viêm 1.4.2 Điều trị ngoại khoa Điều trị phẫu thuật cắt DCNCT, giải phóng chèn ép thần kinh phương pháp điều trị HCOCT triệt để * Mổ mở kinh điển Có đường mổ khác mặt trước cổ tay: Hình chữ S, zigzag, đường mổ ngang hay theo chiều dọc Trong phổ biến đường mở dọc mặt trước cổ tay * Các phương pháp mổ mở nhỏ xâm lấn Dùng đường mổ nhỏ, bộc lộ DCNCT, cắt ngầm dây chằng, giải phóng OCT, dùng không dùng trợ cụ * Phẫu thuật nội soi a Kỹ thuật nội soi lỗ vào - Điển hình kỹ thuật Chow Với hai ngõ vào cổ tay gan tay, ngõ cho camera, ngõ cho dao cắt b Kĩ thuật mổ nội soi ngõ vào - Đại diện kỹ thuật John Agee, với ngõ vào cổ tay Dùng dao chuyên dụng có gắn camera, quan sát cắt DCNCT - Phẫu thuật nội soi ngõ vào với đường mổ gan tay: sử dụng dụng cụ kỹ thuật Agee, khác ngõ vào gan tay * Các kỹ thuật áp dụng: - Phẫu thuật tái tạo DCNCT - Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hướng dẫn siêu âm * Biến chứng phẫu thuật - Tổn thương thần kinh : Nhánh cảm giác gan tay, nhánh vận động nhánh cảm giác ngón thần kinh giữa; thần kinh trụ - Tổn thương mạch máu: Tụ máu vùng mổ, tổn thương động mạch trụ, tổn thương cung mạch gan tay nông - Các tổn thương khác: nhiễm trùng, tổn thương mạch quay, đau sau mổ, đứt gân, dính gân, hoại tử da gan tay, cắt khơng hết DCNCT 1.5 Tình hình nghiên cứu 1.5.1 Trên giới - HCOCT mổ tả từ năm 1854 Paget - Năm 1933, Learmonth báo cáo trường hợp điều trị phẫu thuật cắt DCNCT, giải phóng chèn ép thần kinh - Phẫu thuật nội soi nghiên cứu từ năm 1985, ứng dụng lâm sàng Chow J C, Okutsu (1987), sau có nhiều báo cáo phẫu thuật nội soi OCT: Chow.J.C (1989, 1990); Okutsu (1989, 1996); Agee.J.M, Tortosa R.D, Palmer C.A (1990,1992), Lewieky (1994) C Q Y Tang (2017), Isam Atroshi, Manfred Hofer (2015), Tahsin Gurpinar (2019) … báo cáo cho kết khả quan, hồi phục nhanh, biến chứng - Các nghiên cứu xác giúp cho phẫu thuật viên có hiểu biết định giải phẫu DCNCT liên quan như: Donald H Lee (1992), Mitchell B Rotman (1993), Lasitha B Samarakoon 1.5.2 Tại Việt Nam Các nghiên cứu Việt Nam chủ yếu nghiên cứu bệnh lý cận lâm sàng OCT : - Năm 2008, Nguyễn Trọng Hưng nghiên cứu HCOCT người trưởng thành suy thận mạn Năm 2012 Nguyễn Văn Liệu nghiên cứu tác dụng phục hồi chức cảm giác sau tiêm Depomedrol điều trị HCOCT - Các nghiên cứu siêu âm HCOCT: Đồng Thị Thu Trang (2012) , Đồn Viết Trình (2013) Lê Thị Liễu (2018) - Năm 2014 Đặng Hoàng Giang nghiên cứu 36 bàn tay mổ mở xâm lấn, bệnh nhân cải thiện tốt sau mổ - Năm 2017, Trần Quyết báo cáo kết 73 bệnh nhân (100 tay) phẫu thuật nội soi Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Bệnh viện Xanh Pôn, kết sau mổ tháng điểm Boston questionnaire giảm từ 3,43 xuống 1,30 điểm CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nhóm đối tƣợng nghiên cứu xác tƣơi 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Địa điểm nghiên cứu: thực nghiên cứu môn Giải phẫu Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Thời gian nghiên cứu: Tháng năm 2017 2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Xác nghiên cứu xác tươi bảo quản lạnh (ở nhiệt độ 300C) Là xác người Việt trưởng thành 11 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết nghiên cứu giải phẫu ống cổ tay Số lượng tiêu bản: 10 xác với 20 bàn tay 3.1.1 Kích thước DCNCT: - Chiều dài: 22,7 ± 2,9 mm (16,4 - 26,6 mm) - Chiều dày (chỗ dầy nhất): 2,9 ± 0,5 mm (1,7 - 3,4mm) Vì cắt hồn tồn sau lần thực 3.1.2 Các thông số liên quan a Khoảng cách bó mạch TK trụ tới đường kẻ dọc (n=20) Giá trị TB Giá trị đo Vị trí đo mm ( X ± SD) Khoảng dao động (mm) Tương ứng bờ DCNCT 5,8 ± 0,9 4,2 - 7,8 Tương ứng bờ DCNCT 4,3 ± 0,9 2,5 - 6,1 Vì cắt nghiêng lưỡi dao bên trụ nhiều gây tổn thương bó mạch b Các số liên quan với bờ DCNCT cung mạch gan tay nông với hai đường kẻ ngang ( n=20) Giá trị đo Khoảng Giá trị TB mm dao động ( X ± SD) Khoảng cách (mm) Khoảng cách từ nếp lằn cổ tay tới 31,0 ± 1,9 26 - 34,2 bờ DCNCT Khoảng cách từ bờ DCNCT 12,7 ± 2,5 7,6 - 17,2 với cung mạch gan tay nông Khoảng cách từ bờ DCNCT 10,0 ± 2,0 6,3-14,1 đến Kaplan’s line Khoảng cách từ nếp lằn cổ tay tới 43,6 ± 3,0 37,9 - 48,9 cung mạch gan tay nông 12 Khoảng cách từ nếp lằn cổ tay tới bờ DCNCT có chiều dài tối đa 34,2 mm, khoảng cách từ nếp lằn cổ tay tới cung mạch gan tay nơng tối thiểu 37,9 mm Vì chọn độ sâu đưa dao vào OCT 35 mm, tránh cắt phải cung mạch gan tay nông 3.1.3 Biến thể chỗ tách nhánh vào ô mô cái: - Có trường hợp nhánh chi phối vận động ô mô tách trước vào OCT, sau phần cịn lại thần kinh vào OCT 19 trường hợp lại tách phía DCNCT - Khoảng cách từ tâm TK đến đường kẻ dọc : 7,2 ± 0,8 mm ( dao động từ 5,1- 9,3 mm) 3.2 Đánh giá kết điều trị HCOCT phẫu thuật nội soi 3.2.1 Đặc điểm chung a Tuổi: Nghiên cứu thực với 200 bàn tay (153 bệnh nhân) Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 49,9 ± 10,8 tuổi b Giới: Nam/ nữ: 23/177 (nữ chiếm 88,5% bàn tay phẫu thuật) c Tiền sử điều trị HCOCT: Số bàn tay điều trị phương pháp điều trị nội khoa chiếm 89,0%; 11,0% chưa điều trị phương pháp d Nguyên nhân: vô chiếm 80,5%; viêm khớp dạng thấp : 10,0%; Đái tháo đường: 9,5% e Thời gian mắc bệnh: thời gian bị bệnh trung bình 23,3 ± 11,23 tháng, thời gian bị bệnh ngắn tháng dài 84 tháng 3.2.2 Kết điều trị 3.2.2.1.Thay đổi triệu chứng a Triệu chứng tê bì: Có 22 trường hợp hết tê tháng đầu tiên, triệu chứng cải thiện tốt từ tháng thứ trở 13 b Cải thiện rối loạn giấc ngủ: có 36% bệnh nhân rối loạn giấc ngủ trước mổ, sau tháng tỉ lệ là: 15%, sau tháng: 9%, sau tháng không trường hợp rối loạn giấc ngủ bệnh c Triệu chứng đau: Đau trước mổ chiếm: 26%, sau tháng có bệnh nhân đau sẹo mổ, giảm dần hết vào tháng thứ 3.2.2.2 Sự thay đổi điểm BQ mốc thời gian nghiên cứu (n=200) Thời điểm X ± SD Min - Max Trước phẫu thuật 3,41 ± 0,55 2,31 - 4,21 Sau phẫu thuật tháng 2,42 ± 0,46 1,40 - 3,05